經(jīng)椎弓根胸腰椎內(nèi)固定進(jìn)針方法研究進(jìn)展

1、胸腰椎椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)X線片定位方法研究,,研究生：吳志偉 導(dǎo) 師：顧湘杰 教授 導(dǎo)師小組：馬昕 副教授,引言,經(jīng)椎弓根內(nèi)固定術(shù)是最常用的后路脊柱固定方法 1995年Vaccaro綜合文獻(xiàn)分析顯示傳統(tǒng)定位方法的螺釘錯位率最高達(dá)40%,實(shí)驗背景,提高置釘準(zhǔn)確性的途徑：更為詳細(xì)地分析椎弓根局部解剖結(jié)構(gòu) 采用C臂機(jī)術(shù)中透視或?qū)Ш较到y(tǒng)定位,實(shí)驗?zāi)康?尋找簡易有效的定位方法：分析直視下最

2、佳進(jìn)針點(diǎn)與椎弓根在X線片上顯影的關(guān)系 將術(shù)前X線片所見與術(shù)中暴露的解剖標(biāo)志相結(jié)合,實(shí)驗標(biāo)本,保留椎間盤的骨骼標(biāo)本10具，包括T6-L5，無畸形 保留軟組織的軀干標(biāo)本4具，包括T6-L5，無畸形粗1mm的保險絲,粗3mm的鋼珠長24～36mm, 粗3.5mm的螺絲釘,實(shí)驗器械,多用斜邊三角繪圖儀（精確至0.5mm），圓規(guī)開達(dá)牌小型28套件工具箱手術(shù)刀，血管鉗，骨膜剝離器，骨刀，咬骨鉗，鋼鋸，斯氏針 C—2000Z型Olymp

3、us數(shù)碼相機(jī),X線片,拍攝條件：焦片距100mm，放大率3%～5%正位片：40kv，50mA，80mS側(cè)位片：42kv，50mA，80mS每個標(biāo)本分三段攝片合格條件：黑白對比清晰，骨小梁紋理清楚椎弓根顯影在棘突兩側(cè)基本對稱椎體前后緣基本重疊（L5除外）,在椎弓根峽部纏繞保險絲,椎弓根投影與椎弓根峽部皮質(zhì)的關(guān)系,確定最佳進(jìn)針點(diǎn),直視下最佳進(jìn)針點(diǎn),鋼珠顯影,測量參照系,ph、pw的平均值,與直接標(biāo)本測量結(jié)果的比較,oa、ob

4、的平均值,進(jìn)針點(diǎn)在十六區(qū)間的分布,進(jìn)針點(diǎn)漂移圖,侯樹勛的分區(qū)標(biāo)準(zhǔn)和進(jìn)針點(diǎn)漂移規(guī)律,x、y的平均值,標(biāo)準(zhǔn)化后進(jìn)針點(diǎn)漂移圖,進(jìn)針點(diǎn)漂移規(guī)律,各節(jié)段進(jìn)針點(diǎn)的近似描述,L5～L4：3區(qū)的中心（對角線交點(diǎn)）L3～L1：7區(qū)的中心T12：6區(qū)底線中點(diǎn)T11～T6：6區(qū)的中心,各節(jié)段進(jìn)針點(diǎn),這樣做可靠嗎？,在軀干標(biāo)本上的實(shí)驗,確定進(jìn)針點(diǎn)的位置,胸腰椎間的差異（一）,進(jìn)針時在橫斷面上要比在矢狀面上更為審慎,胸腰椎間的差異（二）,自T10開始進(jìn)針點(diǎn)

5、由椎板外緣外側(cè)轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)，而進(jìn)針點(diǎn)與橫突下緣的距離也明顯增大,模擬手術(shù)過程,顯露橫突下緣及椎板外緣,螺釘置入后的圖片（背面觀）,螺釘置入后的圖片（前面觀）,螺絲釘位于椎弓根四周皮質(zhì)之中，椎弓根內(nèi)側(cè)緣及下緣皮質(zhì)完好無損,螺釘置入后的圖片（除去椎管內(nèi)容物）,臨床應(yīng)用,2001年2月份至5月中旬臨床應(yīng)用后隨訪到25例，術(shù)后影像學(xué)檢查示螺釘位置良好，有4枚螺釘位置欠佳，CT示穿破內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，但均在2mm以內(nèi)，無神經(jīng)癥狀。,典型病例 （一）,典型病

6、例 （二）,典型病例 （三）,典型病例 （四）,傳統(tǒng)的定位方法 （一）,Magerl法(1984)：過關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突中軸線的交點(diǎn)Roy-Camille 法(1986)：欲固定椎體上關(guān)節(jié)突中軸線與橫突中軸線的交點(diǎn)Weinstein法(1988)：上關(guān)節(jié)突的外下角Krag法(1986)：對Magerl法作改進(jìn)，進(jìn)針點(diǎn)更靠外，水平線為橫突上2/3與下1/3的交界線Louis法(1992):T3以上進(jìn)針點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面下

7、方3mm，外側(cè)緣偏內(nèi)3mm,傳統(tǒng)的定位方法（二）,AO 法(1991)：胸椎入點(diǎn)位于上方關(guān)節(jié)緣之下方，居小關(guān)節(jié)中心外側(cè)3mm靠近橫突基底部位。腰椎椎弓根的長軸在以下兩條線的交點(diǎn)部位突入至椎板內(nèi)：垂直線與上關(guān)節(jié)突外緣相切，水平線平分橫突，兩條線的交點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處An法(1991)：上胸段進(jìn)針點(diǎn)位于上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面中點(diǎn)下方1mm，進(jìn)針方向較Magerl法偏內(nèi)Vaccaro法(1995)：T4～T9進(jìn)針點(diǎn)為上關(guān)節(jié)突中軸

8、線與橫突上緣交點(diǎn)，T9以下為上關(guān)節(jié)突中軸線與橫突中軸線的交點(diǎn),傳統(tǒng)定位方法的不足之處,關(guān)節(jié)突常見增生肥大 椎弓根的中心點(diǎn)并不在橫突中線上 令人難以接受的錯位率 Roy-Camille的早期病例為10% Weinstein為21%Vaccaro評估T4～T12為41% Castro用于腰椎為40% 使用C臂機(jī)輔助定位后仍高達(dá)20%Gertzbein注意到約81%的穿出內(nèi)側(cè)緣2mm 之內(nèi)，幸好向內(nèi)側(cè)偏差在4m

9、m以內(nèi)一般不引起神經(jīng)癥狀 Vaccaro 用CT和連續(xù)切片方法研究從T4～T12 90根螺釘?shù)奈恢?，?7根穿透椎弓根皮質(zhì)，其中21根穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，16根累及脊髓外側(cè)皮質(zhì),放射解剖學(xué)研究進(jìn)展,Ebraheim：腰椎椎弓根的中心點(diǎn)并不在腰椎橫突的中軸線上Gianluca：研究表明上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面在額狀面上相對于椎弓根軸是不對稱的,X線片上進(jìn)針點(diǎn)與橫突中線的關(guān)系,提高置釘成功率的研究進(jìn)展,Xu Rongming推薦部分椎板切除術(shù) Gir

10、ardi報道了CT引導(dǎo)下腰椎椎弓根螺釘置入技術(shù) Amiot對計算機(jī)輔助穿釘技術(shù)與傳統(tǒng)技術(shù)進(jìn)行回顧性隊列研究比較,本定位法的優(yōu)點(diǎn),不需配備特殊的導(dǎo)航系統(tǒng)或CT三維重建平臺 有效地消除個體之間、椎體之間的差異，定位準(zhǔn)確率高 術(shù)中只需顯露橫突下緣及椎板外緣，創(chuàng)傷小而且椎板外緣解剖變異少,進(jìn)針點(diǎn)漂移的原因,本實(shí)驗資料統(tǒng)計顯示偏移距離與椎弓根的大小相關(guān) 一般認(rèn)為主要是受到椎弓根冠狀面及矢狀面傾斜角的影響,進(jìn)一步研究的展望,臨床上進(jìn)針點(diǎn)的選

11、擇除了盡量使螺釘沿椎弓根的中軸線進(jìn)入外，還要兼顧進(jìn)針方向和上下位螺釘之間的關(guān)聯(lián) 有時為使螺釘在椎體中的長度足夠，特別是在椎弓根橫徑較大的腰椎，甚至容許螺釘稍微偏離椎弓根的中軸線 由于椎弓根螺釘對松質(zhì)骨的緩慢壓迫壞死，可使業(yè)已恢復(fù)的前凸喪失，通常建議上位螺釘應(yīng)盡量貼近終板，而下位螺釘應(yīng)盡量斜向終板,結(jié)論,椎體之間存在個體差異 以橫突平分線作為橫向定位標(biāo)記，上關(guān)節(jié)突外緣作垂線標(biāo)志欠準(zhǔn)確 X線片所示“眼睛”代表椎弓根峽部皮質(zhì) 最佳進(jìn)