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文檔簡介
1、肌骨超聲在運動康復中的應用,孫光華2018年11月19日,應用范圍,覆蓋運動醫(yī)學、骨科學、康復醫(yī)學、風濕免疫、神經(jīng)病學等諸多領域涉及的解剖結構十分復雜:骨骼、軟骨、韌帶、滑囊、滑膜、肌腱、腱鞘、神經(jīng)。功能復雜(交叉韌帶、側副韌帶、支持帶等;伸、屈、收、展等等肌腱)尚有許多空白,患者XXX,男,45歲,木工不小心被木刺刺入皮下,用力擠不出,以為能自行鼓出,疼痛5天后來診,女,56歲,家里開商店,一個月前用手抓一扎啤酒,啤酒瓶突然暴裂
2、,無名指近節(jié)指關節(jié)皮膚滑傷出血沒在意用創(chuàng)可貼貼上后傷口痊愈?,F(xiàn)在手指揉面等活動劇烈就刺痛前來就診。,不同性質(zhì)的非金屬異物其聲像圖表現(xiàn)各不相同,超聲像圖表現(xiàn)可歸納如下:a)局部軟組織中見點狀、條狀或不規(guī)則強回聲,邊界清晰,伴聲影為玻璃塊;b)軟組織中見細條狀中等或高回聲弱聲影為竹木塊、塑料;c)局部軟組織中見點狀或半圓形弧形強回聲伴強聲影者為沙石、泥土塊;d)軟組織中見中等偏低類圓形回聲,沿縫針方向排列,后常伴弱聲影為布片等絲織
3、物殘留。,由肌肉纖維構成 。肌內(nèi)膜(endomysium):每條肌肉纖維外包裹有一層薄的結締組織膜肌束膜(perimysium):多條肌肉纖維構成一束肌肉,外由結締組織包繞,又稱纖維脂肪隔(fibroadipose septa)肌外膜(epimysium) :多個肌束構成整塊肌肉,外包裹有肌外膜。,一、肌肉,正常肌肉超聲表現(xiàn),骨皮質(zhì):強回聲伴聲影肌肉:不均質(zhì)低回聲內(nèi)伴線樣高回聲腱:密集的回聲線或帶神經(jīng):束條高或中等回聲,內(nèi)含
4、平行不連續(xù)線狀低回聲(神經(jīng)束回聲),外緣包有線狀高回聲(神經(jīng)外膜回聲),,,,,長軸切面:小腿三頭肌,羽毛狀結構肌束膜(細箭頭);肌外膜、肌間隔(粗箭頭),短軸切面:肱二頭肌,星空征,肌肉的形態(tài)學分類,肌束的走形與肌肉長軸平行 :肱二頭肌 肌束走行與肌肉長軸呈一定角度:又分為 單羽狀(unipennate):半膜肌 雙羽狀(bipennate) :股四頭肌
5、 環(huán)羽狀(circumpennate):三角肌,肌束的走形與肌肉長軸平行,肌束走行與肌肉長軸呈一定角度:單羽狀,股四頭?。弘p羽狀,解剖變異,,副比目魚肌,岡上肌腹伸入肌腱,肌肉損傷的超聲檢查及臨床價值,腫脹伴回聲改變:輕微損傷,保守治療肌間隙少量積血:筋膜傷,保守撕裂:纖維缺損。根據(jù)程度分級決定是否手術斷裂:完全中斷。手術超聲隨訪復查:判斷治療后效果:血腫的吸收情況,肌肉纖維的清晰度(變性),鈣化、瘢痕組織,血流信號
6、等。,病例分析:網(wǎng)球腿,男性,21歲,學生,踢足球時突感小腿后疼痛拉傷1周,跛行。查體小腿腫脹、觸痛。,腓腸肌內(nèi)側頭部分撕裂:箭頭所指為肌腹內(nèi)無回聲缺損伴積血(GM:腓腸肌內(nèi)側頭;SOLEUS:比目魚?。?股四頭肌損傷:陳舊性血腫,直接外力擠壓傷后2月就診:在股直肌內(nèi)發(fā)現(xiàn)混合回聲包塊,內(nèi)有機化的血塊呈高回聲,手術后證實(HE:血腫),第二節(jié):肌腱,肌腱的基本知識 1、將肌肉連接在骨骼關節(jié)處的粗硬的無彈性的組織束由平行致密的膠
7、原纖維構成。 2、主要功能是將肌肉收縮產(chǎn)生的應力通過止點傳遞到骨骼,從而產(chǎn)生運動。 3、肌肉和肌腱的數(shù)量對應關系有多種。,肌肉-肌腱的數(shù)量對應類型舉例,肌肉的一端通過一個肌腱附著于骨骼(1對1) 脛骨前肌---脛骨前肌鍵 附著于內(nèi)側楔骨多塊肌肉合并成一個肌腱附著(多對1,如二頭肌、三頭肌、四頭?。?腓腸肌內(nèi)側頭、外側頭、比目魚肌3塊肌肉 共同形成跟腱附著于跟骨1塊肌肉的
8、一端分出多個肌腱( 1對多) 趾長伸肌至踝關節(jié)分出4個肌腱附著于2-5趾骨,,,肌腱的超聲檢查(一),全身肌腱眾多,超聲應用最廣。肌腱在長軸切面聲像圖表現(xiàn)為條索樣結構 ,內(nèi)有多個相互平行的強回聲線,之間被纖細的低回聲區(qū)間隔 。在肌腱的末端附著于骨骼處,常呈尖銳的鳥嘴樣或筆尖樣 。當末端變鈍時常常是急性或慢性肌腱炎所致,臨床稱為肌腱“末端病”。,正常髕腱長軸寬景超聲,肌腱的超聲檢查(二:短軸切面),正常肌腱在短軸切面呈網(wǎng)狀
9、結構 在短軸切面上,有多種形態(tài): 圓形(如肱二頭肌長頭腱 ) 橢圓形(如跟腱) 扁平形(如髕腱) 弧形(如岡上肌腱 )檢查具體的某一肌腱時,應事先掌握不同肌腱的正常形態(tài)特點,以與異常情況鑒別 。,正常肌腱短軸切面的幾種形態(tài),短軸切面形態(tài)改變常提示異常,岡上肌腱表面(滑囊面)由外凸形變?yōu)榘枷菪螘r,常由深面(關節(jié)面)纖維部分缺失造成跟腱橫切面由橢圓形變?yōu)閳A形時,可
10、能是急慢性腫脹或跟腱炎的表現(xiàn) 。很多微小的縱形撕裂,只在短軸切面才能被發(fā)現(xiàn)。較寬的肌腱(如肩袖、髕腱等)需常規(guī)檢查短軸切面。,病例:跟腱炎,患者男,30歲,右側腳后跟疼痛1月,運動后加劇查體:右跟骨上緣觸痛,右跟腱末端輕度腫脹感。,跟骨附著部跟腱炎-末端病,,,超聲表現(xiàn): 雙側對比示右跟腱末端附著處腫脹增厚,纖維紋理尚清晰,未見撕裂。,診斷的細化舉例(一:肩袖撕裂),描述上下位置 肱骨頭水平
11、 解剖頸水平 大結節(jié)水平描述前后層次 關節(jié)面 滑囊面 腱體內(nèi) 描述撕裂類型:縱形、橫形 描述撕裂程度 :斷裂、全層撕裂、部分撕裂 撕裂厚度(厚度百分比),,岡上肌腱于肱骨大結節(jié)上緣水平關節(jié)面橫行小撕裂,橫切面:岡上肌腱縱向撕裂,厚度50%,診斷細化的意義,根據(jù)損傷程度決定手術或保
12、守治療 (理療、封閉注射藥物)根據(jù)損傷的具體位置指導關節(jié)鏡入路 (縫合、 清理壞死組織和鈣化灶等) 根據(jù)鈣化形態(tài)學分型決定:直接抽吸或搗碎治療 泥沙樣鈣化 斑
13、塊狀鈣化,肩袖鈣化性肌腱病,泥沙樣鈣化,,肩袖鈣化性肌腱病,,斑片狀鈣化,診斷細化舉例(二:網(wǎng)球肘),伸肌總腱腫脹:保守治療肱骨外上髁骨刺:磨光伸肌總腱撕裂(前后層次、上下位置、缺損程度):手術縫合鈣化:手術清理或保守,,肘外側區(qū) 正常伸肌總腱,,肘關節(jié)聲像圖顯示前臂伸肌總肌腱插入外上髁 (LEP)。RH:橈骨頭,網(wǎng)球肘,位置:外上髁水平層次:腱體內(nèi)程度:撕裂厚度小于50%,鈣化位置:橈骨頭上方,,橈骨頭,,跟腱完全斷裂的細
14、化描述,兩個斷端之間的距離剩余殘端距跟骨附著處的距離跖屈位、背屈位、中立位的不同表現(xiàn) 上述細節(jié)對治療方式的選擇有很大參考價值:縫合、石膏固定、康復訓練的選擇,三、韌帶,韌帶一般由致密結締組織構成。厚度約2-3mm 聲像圖: 韌帶呈均勻一致的、強回聲的條索樣結構; 超聲檢查正常情況下應顯示韌帶內(nèi)部的纖維紋 理,呈平行的線狀結構 ; 韌帶兩端緊緊附著在骨
15、表面,附著處骨骼皮質(zhì)光滑、平整 。 兩端附著部是韌帶變性或撕裂的好發(fā)部位,臨床常需超聲檢查的韌帶舉例,膝內(nèi)、外側副韌帶 后交叉韌帶 手部舟月韌帶 關節(jié)支持帶(肘、膝、踝、腕均有) 距腓前韌帶、跟腓韌帶 喙肩韌帶、肩鎖韌帶 肘尺側副韌帶,喙肩韌帶正常聲像圖,維持肩關節(jié)的穩(wěn)定性,防止向上脫位,膝內(nèi)側副韌帶檢查方法,正常膝關節(jié)內(nèi)
16、側副韌帶聲像圖(寬景),,,股骨內(nèi)側髁,脛骨,內(nèi)側半月板,內(nèi)側副韌帶(MCL)腫脹,內(nèi)側副韌帶多發(fā)縱形 撕裂:短箭頭所示為韌帶內(nèi)的無回聲裂隙;長箭頭為腫脹增厚的韌帶,,,內(nèi)側副韌帶慢性退行性變:回聲增強,纖維紋理不清晰,多發(fā)鈣化灶(箭頭所指),內(nèi)側半月板的撕裂,距腓前韌帶腫脹,健側,患側,四、滑囊,滑囊的基本知識:由疏松結締組織組成;在運動關節(jié)內(nèi)具有襯里的囊狀結構;其作用是便于關節(jié)和肌肉運動;可減少肌肉與骨面之間的摩擦;正
17、常情況下滑囊內(nèi)僅含有極少量的漿液 ;滑囊類似胸膜腔,僅是一個潛在的腔隙,滑囊的超聲檢查,在生理狀態(tài)下下列滑囊能顯示: 肩峰下-三角肌下滑囊 髕上囊、髕下深囊 跟骨后囊 腓腸肌-半膜肌腱之間腘窩滑囊(Baker滑囊),正常滑囊,髕下深囊,,三角肌下滑囊,,腘窩滑囊,半膜肌,腓腸肌內(nèi)側頭,股骨內(nèi)側髁,腘窩囊腫,正?;?下列滑囊生理狀態(tài)下不顯示 髕下淺囊、髕前皮下囊 鷹嘴滑囊
18、 轉子間淺囊 趾間滑囊 跟骨前滑囊,滑囊的超聲檢查,位置: 股四頭肌腱深方、股骨遠端前方、髕骨底部上方、兩個脂肪墊之間。體位:膝屈曲30度探頭:7-10MHz線陣探頭,滑囊的超聲檢查舉例:髕上囊,髕上囊,髕上囊積液并滑膜增生,常見滑囊病變,坐骨結節(jié)滑囊炎肩峰下--三角肌下滑囊炎髕上囊積液, 髕前滑囊炎跟骨后滑囊炎腘窩囊腫鷹嘴滑囊炎 等等,還有很多。,
19、坐骨結節(jié)滑囊炎,有時易誤為坐骨神經(jīng)痛,囊性?實性?良性?惡性?,,有一周前摔傷史,髕骨前方皮下囊性包塊,內(nèi)見多個分隔:診斷:髕前滑囊炎,為疏松結締組織關節(jié)腔:關節(jié)囊的內(nèi)層滑囊內(nèi):內(nèi)壁腱鞘內(nèi):外層為纖維膜,內(nèi)層為滑膜正常關節(jié)內(nèi)滑膜超聲無法顯示,滑膜增生時可見關節(jié)兩端骨表面不同厚度的低回聲,結節(jié)樣或彌漫性,急性期內(nèi)多能探及豐富血流信號。,五、滑膜,膝關節(jié)滑膜增生伴充血:可由創(chuàng)傷、骨關節(jié)退行性變或類風濕、痛風等引起,ATT,腱鞘內(nèi)滑膜
20、增生,骨科的超聲應用,軟骨骨折:肋骨骨折最敏感骨刺腫瘤,軟骨,超聲對軟骨組織具有良好穿透性,關節(jié)軟骨正常聲像圖為位于骨骺表面的厚度一致的低回聲, 表面光滑,回聲均勻,與周圍軟組織和深方骨骼表面均形成良好界面 。,低回聲為髁間軟骨,Lc:股骨外髁 Mc:股骨內(nèi)髁SA:髁間窩,超聲表現(xiàn)損傷早期:軟骨彌漫性水腫增厚,厚大于2.5mm,回聲尚均勻,與周圍組織分界清晰。隨著病程的進展,軟骨內(nèi)回聲不均,邊界不清,
21、表面變得不光滑,厚薄不均。嚴重者:軟骨萎縮甚至消失。,膝關節(jié)軟骨損傷及鈣化,骨關節(jié)病早期在X線呈陰性時,超聲可發(fā)現(xiàn)軟骨損傷,皮質(zhì)骨折,骨折端可見皮質(zhì)強回聲帶連續(xù)性中斷,錯位分離,骨折端周圍可見無回聲區(qū),有時可見骨膜下血腫及抬高的骨膜線狀回聲。其周圍軟組織水腫,局部增厚,有時可有血腫形成。,肋骨骨折,肱骨大結節(jié)皮質(zhì)壓縮骨折,骨關節(jié)超聲內(nèi)科疾病的應用,風濕、類風濕痛風AIDS結締組織病:硬化癥、肌營養(yǎng)不良等糖尿病,,,肌肉骨關節(jié)超
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