腹腔鏡腹壁穿刺要領

1、腹壁解剖及腹腔鏡穿刺要領,,腹壁解剖,,,,腹部分區(qū),體表骨性標志,,腹壁層次(The layers of Anterolateral Abdomen Wall）,腹前外側壁 腹前壁 1.皮膚 1.皮膚2.淺筋膜 脂肪層(Camper’s)

2、 2.淺筋膜 膜層（Scapa’s) 3.腹外斜?。炷ぃ?3.腹直肌鞘淺層4.腹內斜肌 4.腹直肌5.腹橫肌 5.腹直肌鞘后層（弓狀線以下缺）6.腹橫筋膜

3、 6.腹橫筋膜7.腹膜外筋膜 7.腹膜外筋膜(腹膜外脂肪、腹膜下筋膜）8.腹膜 8.腹膜,,,Aenterolateral group,,,,,腹壁淺筋膜,淺層(Capmer筋膜）：與身體其他部位的淺筋膜相連續(xù)，為脂肪層。深層（Scarpa筋膜）：為富

4、含彈性纖維的膜狀層筋膜，向內附著于白線，向下越過腹股溝韌帶約一橫指寬處，附于大腿闊筋膜，在恥骨聯(lián)合與恥骨結節(jié)之間向內與會陰淺筋膜的膜性層相連續(xù)。,腹壁淺層血管,腹壁淺動脈（superficical epigastric a.）：起始于股動脈，越過腹股溝韌帶中、內1/3交界處，走向臍部。旋髂淺動脈（superficial iliac circumflex a.):起始于股動脈，位于腹壁淺動脈的外側，沿腹股溝附近行向髂前上棘。

5、,,深層結構：肌肉、血管,腹直肌鞘：由腹前外側三對扁肌的腱鞘分為前、后兩層，包裹腹直肌、錐狀肌等結構而成。弓狀線：腹直肌鞘的后層約在臍下方4-5cm處，轉向前加入鞘的前層，流行弓狀的游離下緣，稱弓狀線。白線：腹直肌鞘的前后層在腹前正中線相互交織，形成堅韌的腱性結構，稱白線，內缺乏血管。半月線：腹前外側壁的三對扁肌腱膜在腹直肌外側緣附近相互粘連形成半月線。,,,腹壁上動脈（superior epigastric a.）在第6

6、肋間隙處起自胸廓內動脈，穿隔進入腹直肌鞘，走行在肌與鞘后層之間，分布于肌的上部并與腹壁下動脈在肌內吻合。腹壁下動脈(inferior epigastirc a.）：在腹股溝韌帶稍下方發(fā)自髂外動脈，經腹股溝管的內側斜行向上內方，越弓狀線前面進入腹直肌鞘，走行與鞘后層與腹直肌之間，分布于肌的下部并與腹壁上動脈吻合。體表投影：腹股溝韌帶中、內1/3交界處與臍連線。旋髂深動脈：與腹壁下動脈在同一水平起自髂外動脈，向外上方行，達髂前上棘，穿腹

7、橫肌。,,腹腔鏡穿刺要領,穿刺不慎的危險性,Veress針及Trocar導致的并發(fā)癥：腹壁穿刺損傷腹壁血管、腹主動脈、左右髂內動靜脈、內臟器官等，發(fā)生率0.3%。與氣腹相關的并發(fā)癥：皮下氣腫、氣胸、氣栓、高碳酸血等。 McKernan JB, Finley CR. Experience with optical trocar in performing laparoscopic procedures. Surg Laparos

8、c Endosc Percutan Tech[J]. 2002 Apr;12(2):96-99.,血管損傷,國內資料；穿刺與氣腹損傷血管占血管損傷的69.2%，氣腹針占15.4%，穿刺Trocar占53.8%。美國醫(yī)師協(xié)會統(tǒng)計血管損傷氣腹針占36%，Trocar占32%。易損血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔臟器大血管等。腹膜后血管損傷：災難性并發(fā)癥。仰臥位時，腹主動脈位于臍的下方2-3cm，臍與動脈距離縮短，頭低足高

9、位，髂總血管及其分支位于臍水平面。,皮下氣腫,.發(fā)生率2.7%。.高危人群：消瘦、高齡患者，手術時間過長患者等。.輕度一般無明顯癥狀，重度可至心率增快、血壓下降、呼吸困難等。,腸管損傷,發(fā)生率0.22%-1.54%，穿刺損傷約0.06%。多見于粘連于腹壁者。,怎么預防并發(fā)癥?,掌握解剖很重要！,,操作技巧不容忽視！！,腹膜后重要血管的解剖,,并發(fā)癥預防 --氣腹的形成,叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴張?zhí)崞鹉毑科つw后再切開

10、檢查氣針完好穿刺針朝向尾骨方向穿透腹膜后僅可再進2~3mm行滴水試驗充氣開始速度不宜大于1L/min，若進氣1L后肝濁音界仍未消失，要考慮腹膜前或大網膜內充氣充氣不能過度，以腹腔內壓力不超過16mmHg為宜,并發(fā)癥預防 --Trocar的插入,病人頭低臀高位旋轉適力插入，不可暴力操作朝向骶骨上方輔助Trocar于腹腔鏡窺視下插入避開腹壁血管穿刺點高于恥骨上3cm，以免損傷膀胱撤出時先將腹腔內氣體排盡,穿刺

11、前準備,體位：頭低足高床頭向下傾斜20-30度。 氣腹針（Veress)器械 氣腹機 （壓力13-15mmHg) 穿刺套管（trocar),,培根名言：機會是留給有準備的人！,,穿刺部位選擇,,,,,,第一穿刺孔：臍部,第三穿刺孔：麥氏點相對位置,第二穿刺孔：麥氏點,第四穿刺孔：恥骨聯(lián)合上3cm偏左3cm,第一穿刺孔,穿刺孔選擇影響因素：高矮、胖瘦、臍部形狀、腹壁手術史

12、穿刺孔切開：橫切、縱切；閉合式、半閉合式、開放式氣腹的形成：滴水試驗，角度穿刺:提吊式 直穿式,正確的Veress針穿刺方法,,正確的第一孔穿刺方法,第一穿刺孔入孔的幾種方法,,第一次穿刺成功率是多少？,,選哪個？,第二、三、四穿刺孔,穿刺點選擇穿刺點選擇的影響因素：高矮、操作空間評估穿刺點切開大小(根據(jù)穿刺Trocar大小）、深度（順皮膚紋理切開皮膚即可）,正確的二、三、四孔穿刺方法,,穿刺的要領及技巧,正確