[學(xué)習(xí)]腹腔鏡腹壁穿刺要領(lǐng)

1、腹壁解剖及腹腔鏡穿刺要領(lǐng),,腹壁解剖,,,,腹部分區(qū),體表骨性標(biāo)志,,腹壁層次(The layers of Anterolateral Abdomen Wall）,腹前外側(cè)壁 腹前壁 1.皮膚 1.皮膚2.淺筋膜 脂肪層(Camper’s)

2、 2.淺筋膜 膜層（Scapa’s) 3.腹外斜?。炷ぃ?3.腹直肌鞘淺層4.腹內(nèi)斜肌 4.腹直肌5.腹橫肌 5.腹直肌鞘后層（弓狀線以下缺）6.腹橫筋膜

3、 6.腹橫筋膜7.腹膜外筋膜 7.腹膜外筋膜(腹膜外脂肪、腹膜下筋膜）8.腹膜 8.腹膜,,,Aenterolateral group,,,,,腹壁淺筋膜,淺層(Capmer筋膜）：與身體其他部位的淺筋膜相連續(xù)，為脂肪層。深層（Scarpa筋膜）：為富

4、含彈性纖維的膜狀層筋膜，向內(nèi)附著于白線，向下越過(guò)腹股溝韌帶約一橫指寬處，附于大腿闊筋膜，在恥骨聯(lián)合與恥骨結(jié)節(jié)之間向內(nèi)與會(huì)陰淺筋膜的膜性層相連續(xù)。,腹壁淺層血管,腹壁淺動(dòng)脈（superficical epigastric a.）：起始于股動(dòng)脈，越過(guò)腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處，走向臍部。旋髂淺動(dòng)脈（superficial iliac circumflex a.):起始于股動(dòng)脈，位于腹壁淺動(dòng)脈的外側(cè)，沿腹股溝附近行向髂前上棘。

5、,,深層結(jié)構(gòu)：肌肉、血管,腹直肌鞘：由腹前外側(cè)三對(duì)扁肌的腱鞘分為前、后兩層，包裹腹直肌、錐狀肌等結(jié)構(gòu)而成。弓狀線：腹直肌鞘的后層約在臍下方4-5cm處，轉(zhuǎn)向前加入鞘的前層，流行弓狀的游離下緣，稱弓狀線。白線：腹直肌鞘的前后層在腹前正中線相互交織，形成堅(jiān)韌的腱性結(jié)構(gòu)，稱白線，內(nèi)缺乏血管。半月線：腹前外側(cè)壁的三對(duì)扁肌腱膜在腹直肌外側(cè)緣附近相互粘連形成半月線。,,,腹壁上動(dòng)脈（superior epigastric a.）在第6

6、肋間隙處起自胸廓內(nèi)動(dòng)脈，穿隔進(jìn)入腹直肌鞘，走行在肌與鞘后層之間，分布于肌的上部并與腹壁下動(dòng)脈在肌內(nèi)吻合。腹壁下動(dòng)脈(inferior epigastirc a.）：在腹股溝韌帶稍下方發(fā)自髂外動(dòng)脈，經(jīng)腹股溝管的內(nèi)側(cè)斜行向上內(nèi)方，越弓狀線前面進(jìn)入腹直肌鞘，走行與鞘后層與腹直肌之間，分布于肌的下部并與腹壁上動(dòng)脈吻合。體表投影：腹股溝韌帶中、內(nèi)1/3交界處與臍連線。旋髂深動(dòng)脈：與腹壁下動(dòng)脈在同一水平起自髂外動(dòng)脈，向外上方行，達(dá)髂前上棘，穿腹

7、橫肌。,,腹腔鏡穿刺要領(lǐng),穿刺不慎的危險(xiǎn)性,Veress針及Trocar導(dǎo)致的并發(fā)癥：腹壁穿刺損傷腹壁血管、腹主動(dòng)脈、左右髂內(nèi)動(dòng)靜脈、內(nèi)臟器官等，發(fā)生率0.3%。與氣腹相關(guān)的并發(fā)癥：皮下氣腫、氣胸、氣栓、高碳酸血等。 McKernan JB, Finley CR. Experience with optical trocar in performing laparoscopic procedures. Surg Laparos

8、c Endosc Percutan Tech[J]. 2002 Apr;12(2):96-99.,血管損傷,國(guó)內(nèi)資料；穿刺與氣腹損傷血管占血管損傷的69.2%，氣腹針占15.4%，穿刺Trocar占53.8%。美國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)血管損傷氣腹針占36%，Trocar占32%。易損血管：腹壁血管、腹膜后大血管、腹腔臟器大血管等。腹膜后血管損傷：災(zāi)難性并發(fā)癥。仰臥位時(shí)，腹主動(dòng)脈位于臍的下方2-3cm，臍與動(dòng)脈距離縮短，頭低足高

9、位，髂總血管及其分支位于臍水平面。,皮下氣腫,.發(fā)生率2.7%。.高危人群：消瘦、高齡患者，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)患者等。.輕度一般無(wú)明顯癥狀，重度可至心率增快、血壓下降、呼吸困難等。,腸管損傷,發(fā)生率0.22%-1.54%，穿刺損傷約0.06%。多見(jiàn)于粘連于腹壁者。,怎么預(yù)防并發(fā)癥?,掌握解剖很重要！,,操作技巧不容忽視??！,腹膜后重要血管的解剖,,并發(fā)癥預(yù)防 --氣腹的形成,叩診左上腹以發(fā)現(xiàn)胃擴(kuò)張?zhí)崞鹉毑科つw后再切開(kāi)

10、檢查氣針完好穿刺針朝向尾骨方向穿透腹膜后僅可再進(jìn)2~3mm行滴水試驗(yàn)充氣開(kāi)始速度不宜大于1L/min，若進(jìn)氣1L后肝濁音界仍未消失，要考慮腹膜前或大網(wǎng)膜內(nèi)充氣充氣不能過(guò)度，以腹腔內(nèi)壓力不超過(guò)16mmHg為宜,并發(fā)癥預(yù)防 --Trocar的插入,病人頭低臀高位旋轉(zhuǎn)適力插入，不可暴力操作朝向骶骨上方輔助Trocar于腹腔鏡窺視下插入避開(kāi)腹壁血管穿刺點(diǎn)高于恥骨上3cm，以免損傷膀胱撤出時(shí)先將腹腔內(nèi)氣體排盡,穿刺

11、前準(zhǔn)備,體位：頭低足高床頭向下傾斜20-30度。 氣腹針（Veress)器械 氣腹機(jī) （壓力13-15mmHg) 穿刺套管（trocar),,培根名言：機(jī)會(huì)是留給有準(zhǔn)備的人！,,穿刺部位選擇,,,,,,第一穿刺孔：臍部,第三穿刺孔：麥?zhǔn)宵c(diǎn)相對(duì)位置,第二穿刺孔：麥?zhǔn)宵c(diǎn),第四穿刺孔：恥骨聯(lián)合上3cm偏左3cm,第一穿刺孔,穿刺孔選擇影響因素：高矮、胖瘦、臍部形狀、腹壁手術(shù)史

12、穿刺孔切開(kāi)：橫切、縱切；閉合式、半閉合式、開(kāi)放式氣腹的形成：滴水試驗(yàn)，角度穿刺:提吊式 直穿式,正確的Veress針穿刺方法,,正確的第一孔穿刺方法,第一穿刺孔入孔的幾種方法,,第一次穿刺成功率是多少？,,選哪個(gè)？,第二、三、四穿刺孔,穿刺點(diǎn)選擇穿刺點(diǎn)選擇的影響因素：高矮、操作空間評(píng)估穿刺點(diǎn)切開(kāi)大小(根據(jù)穿刺Trocar大?。?、深度（順皮膚紋理切開(kāi)皮膚即可）,正確的二、三、四孔穿刺方法,,穿刺的要領(lǐng)及技巧,正確