腹腔高壓

1、腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔內(nèi)間隙綜合征（ACS）,靈璧縣人民醫(yī)院 周志強(qiáng),腹腔內(nèi)高壓（IAH）和腹腔內(nèi)間隙綜合征（ACS）,腹腔高壓的相關(guān)概念I(lǐng)AH形成及ACS潛在危險(xiǎn)因素IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響IAP的監(jiān)測(cè)方法IAP/ACS的治療,幾個(gè)概念,腹內(nèi)壓（IAP）：是指腹腔內(nèi)的穩(wěn)態(tài)壓力。生理狀態(tài)下，腹內(nèi)壓平均為零（相當(dāng)于大氣壓）或接近零，正常0-5mmHg.成人危重患者的IAP大約為5-7mmHg。腹腔內(nèi)高壓（IAH）：是

2、指持續(xù)或反復(fù)的病理性IAP≥12mmHg。 IAH分4級(jí)：I級(jí)，IAP12-15mmHg;Ⅱ級(jí)，IAP16-20mmHg;Ⅲ級(jí)，IAP21-25mmHg，IV級(jí)，IAP>25mmHg。,幾個(gè)概念,腹腔間隔室綜合征（ACS）：是指IAP持續(xù)>20mmHg（伴或不伴腹腔灌注壓<60mmHg時(shí)），并伴有新的器官功能不全/衰竭。腹腔灌注壓（APP）=平均動(dòng)脈壓-腹內(nèi)壓腹壁順應(yīng)性是衡量腹壁可擴(kuò)張性的指標(biāo)，取決于腹壁

3、與膈肌的彈性，以單位腹內(nèi)壓變化引起腹腔容積的改變來(lái)表示。,流行病學(xué),1983年Richards等首先描述腹腔高壓綜合征，迄今國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道共103例，病死率可高達(dá)62.5%～75%。IAH發(fā)生率約50%ACS病死率約40-100%IAH中發(fā)生ACS 約12.9%,IAH形成及ACS潛在危險(xiǎn)因素：,IAP/ACS 臟器容積 占位性損傷 腹壁順應(yīng)性 （

4、出血/積液/腫瘤）,,IAH形成及ACS潛在危險(xiǎn)因素：,腹壁順應(yīng)性降低：腹壁手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷、嚴(yán)重?zé)齻?、俯臥位。臟器內(nèi)容物增加：胃輕癱、胃擴(kuò)張或幽門梗阻，腸梗阻，結(jié)腸假性梗阻，腸扭轉(zhuǎn)。腸腔內(nèi)容物增加：急性胰腺炎，腹腔擴(kuò)張，腹腔積血/積氣/氣腹，腹腔感染/膿腫，腹內(nèi)或腹膜后腫瘤，肝功能障礙/肝硬化伴腹水，腹膜透析。,IAH形成及ACS潛在危險(xiǎn)因素：,毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇：酸中毒，損傷控制性剖腹手術(shù)，低體溫，大量液體復(fù)蘇或液體正平衡，大

5、量輸血。其他因素：年齡、菌血癥、凝血病、床頭抬高、巨大切口疝修補(bǔ)、機(jī)械通氣、肥胖，腹膜炎、肺炎、休克等。,IAH形成及ACS潛在危險(xiǎn)因素：,任何腹腔內(nèi)容量增加均可引起腹內(nèi)壓升高，但在腹水、妊娠和腹腔巨大腫瘤等慢性狀態(tài)下，腹腔內(nèi)容量緩慢增加，腹壁漸被牽張，腹內(nèi)壓無(wú)急劇升高，因而無(wú)急性腹腔高壓出現(xiàn)，也就不致發(fā)生腹腔高壓綜合征。故腹腔高壓綜合征是發(fā)生急性腹腔內(nèi)高壓至一定程度才出現(xiàn)的綜合征。,IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響,,IAP/ACS對(duì)

6、臟器功能的影響,IAP越高臟器功能衰竭的越多IAP↑↑ ACS,,,腹脹,少尿 無(wú)尿,胸內(nèi)壓↑,肺順應(yīng)性↓,CO↓,IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響,循環(huán)系統(tǒng)：,IAP↑機(jī)械性壓迫,,胸腔內(nèi)壓力↑靜脈回心血量

7、↓外周血管助力↑,,心輸出量↓,下腔靜脈、門靜脈和腹膜后靜脈血流減少，膈肌升高，下腔靜脈發(fā)生扭曲、狹窄,IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響,呼吸系統(tǒng)：最早和最顯著的臨床表現(xiàn) 膈肌抬高，胸腔內(nèi)壓增加，容積及順應(yīng)性 減低，引起肺不張通氣血流比例失調(diào)，導(dǎo)致呼吸性酸中毒 IAP>15mmHg，20%出現(xiàn)低氧血癥 IAP>30mmHg，100%出現(xiàn)低氧血癥,IAP/ACS對(duì)臟器功能

8、的影響,呼吸系統(tǒng)：,IAP↑,,膈肌抬高,,,胸腔內(nèi)壓↑,,,,容積及順應(yīng)性↓肺不張通氣血流比例失調(diào)氣道分壓↑,IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響,腎功能： FG（腎臟濾過(guò)壓）=MAP—2*IAP 有人認(rèn)為：IAP為25mmHg是腎衰竭、特異性最高的指標(biāo)之一。,IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響,腎功能： IAP>15mmHg尿量減少，>30mmHg無(wú)尿。

9、 腎血管床及實(shí)質(zhì)受壓造成腎衰。 少尿，肌酐、尿素氮升高。 腎素、醛固酮、抗利尿激素升高,IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響,腸道：IAP>15mmHg，腹壁灌注減少 42%;IAP>20mmHg腸系膜血流減少30%; IAP>40mmHg腸系膜血流減少70%。腸粘膜 缺氧造成腸粘膜屏障功能受損，導(dǎo)致腸道菌群易位。 腹腔內(nèi)壓力的增高直接壓迫腹壁組織，使腹壁組織的血液供應(yīng)減少造成腹壁

10、的缺血和水腫。,IAP/ACS對(duì)臟器功能的影響,神經(jīng)系統(tǒng)：IAP>25mmHg時(shí)出現(xiàn) ICP-顱內(nèi)壓升高，與IAP成正相關(guān)。 CPP-腦灌注壓降低，CPP=MAP-ICP。 胸腔內(nèi)壓和CVP升高使腦組織靜脈回流受 阻，顱內(nèi)血管床擴(kuò)大所致。 頭部外傷的病人應(yīng)謹(jǐn)慎使用腹腔鏡檢查，并應(yīng)監(jiān)測(cè)ICP。,臨床表現(xiàn),1.腹膨脹和腹壁緊張：是腹腔內(nèi)容量增加導(dǎo)致腹腔高壓的最直接表現(xiàn)。開腹減壓可見(jiàn)腸

11、管高度水腫，涌出切口之外，術(shù)畢腸管不能還納。2.吸氣壓峰值增加＞8.34kPa（85cmH2O）：是橫膈上抬、胸腔壓力升高、肺順應(yīng)性下降結(jié)果。,臨床表現(xiàn),3.少尿：由腎血流灌注不足，醛固酮和ADH增高引起。此時(shí)對(duì)液體復(fù)蘇，使用多巴胺及髓襻利尿劑[呋塞米（速尿）]均不會(huì)使尿量增加。4.難治性低氧血癥和高碳酸血癥：因機(jī)械通氣不能提供足夠肺泡通氣量，而致動(dòng)脈血氧分分壓降低，CO2潴留。,并發(fā)癥,心、肺、腎等重要器官功能不全是腹腔高壓綜合征

12、的主要并發(fā)癥。1.腎功能不全：其特點(diǎn)是尿量減少甚至無(wú)尿，補(bǔ)充液體或給予多巴胺及呋塞米（速尿）等無(wú)效。2.呼吸功能不全：早期表現(xiàn)為呼吸急促、Pa02下降，后期出現(xiàn)PaC02升高和氣道壓峰值增加。,并發(fā)癥,3.循環(huán)功能不全：最早出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速，可代償每搏輸出量降低而維持心排出量；此后失代償，由于回心血量不足則心排出量相應(yīng)下降，血壓下降，但CVP和PCWP升高。,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥： 感染性休克/全身炎癥反應(yīng)綜合癥/缺

13、血性再灌注 感染性休克晶體或膠體液復(fù)蘇＞6L； 8小時(shí)之內(nèi)輸入全血800cc以上； 急性胰腺炎 急性腹膜炎 腸梗阻、腸系膜缺血/壞死。,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥： 腹腔器官壓迫 大量腹水/腹膜透析 腹膜后出血 巨大腹腔內(nèi)腫瘤 有張力下關(guān)腹手術(shù) 兒童臍膨出,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè),腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的適應(yīng)癥： 外科適應(yīng)癥

14、 術(shù)中液體治療＞6L液體正平衡 腹主動(dòng)脈瘤修補(bǔ)術(shù) 外傷 創(chuàng)傷性休克 開腹探查 多發(fā)性外傷 大面積燒傷25%體表面積,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法,,,,,,,,經(jīng)膀胱測(cè)壓法,經(jīng)胃測(cè)壓法,,經(jīng)直腸測(cè)壓法,下腔靜壓法,,,,,,穿刺直接測(cè)壓法,經(jīng)腹引流管測(cè)壓,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法,臨床上最常用的是經(jīng)膀胱內(nèi)壓力測(cè)定法。 原理：膀胱內(nèi)有50-100ml液體時(shí)膀胱

15、壁會(huì)像膈肌一樣反映IAP的變化。 禁忌癥： 神經(jīng)性膀胱 膀胱損傷 膀胱攣縮,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法,膀胱內(nèi)壓力測(cè)定法 通過(guò)膀胱測(cè)壓方法簡(jiǎn)單準(zhǔn)確，作為測(cè)定IAP的客觀指標(biāo)已被大家接受。,腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)方法,將患者平臥，在無(wú)菌操作下進(jìn)行，經(jīng)尿道膀胱插入Forley尿管，排空膀胱后，將50～100ml無(wú)菌等滲鹽水經(jīng)尿管注入膀胱內(nèi)，夾住尿管，連接尿管與尿袋，在尿管與引流袋之間連

16、接“T”型管或三通接頭，接壓力計(jì)進(jìn)行測(cè)定，以恥骨聯(lián)合處為調(diào)零點(diǎn)，測(cè)得水柱高度即為壓力值。也可用導(dǎo)尿管直接接血壓計(jì)測(cè)定，通過(guò)連續(xù)動(dòng)態(tài)測(cè)定。,腹內(nèi)壓增高分級(jí),Ⅰ級(jí):16.32-20.4cmH20(12-15mmHg) Ⅱ級(jí): 20.4-24 cmH20(16-20mmHg) Ⅲ級(jí): 25-34 cmH20(21-25mmHg) Ⅳ級(jí):IAP>35cmH20(≧25mmHg)

17、 (1mmHg=1.36cmH20),IAP/ACS的治療,早期處理原則： 連續(xù)腹腔壓力監(jiān)測(cè) 優(yōu)化全身組織灌注，維護(hù)器官功能 非手術(shù)方法緩解腹腔高壓 對(duì)頑固的腹腔高壓迅速手術(shù)減壓,IAP/ACS的治療,適時(shí)、適量液體復(fù)蘇 維持APP≧60mmHg,血管活性藥 機(jī)械通氣：PEEP 6-10 高通量血濾 脫水利尿

18、 營(yíng)養(yǎng)支持 抑制消化液分泌 促進(jìn)腸蠕動(dòng),IAP/ACS的治療,IAP的減壓處理： 增加腹壁順應(yīng)性：鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松。 胃腸道腔內(nèi)引流：胃腸減壓、全小腸減壓、結(jié)腸減壓、灌腸、肛管減壓。 胃腸道腔外內(nèi)容物引流：經(jīng)皮穿刺引流，造瘺。 促進(jìn)胃動(dòng)力藥物 剖腹減壓術(shù)，外科微創(chuàng)減壓、CRRT等。,IAP/ACS的治療,要早觀察、早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。不要等發(fā)現(xiàn)ACS的臨床表現(xiàn)在決定進(jìn)行IAP監(jiān)測(cè)對(duì)所有有