血氣分析有何作用

1、血氣分析有何作用？,王新影 2018.07,,,1、血氣分析是衡量呼吸衰竭的客觀指標,,根據(jù)血氣分析可將呼吸衰竭分為Ⅰ型呼吸衰竭和Ⅱ型呼吸衰竭。標準：1.海平面平靜呼吸空氣條件下：●Ⅰ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg  PaCO2正?；蛳陆?；●Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg  PaCO2＞50mmHg 。2.吸O2條件下判斷有無呼吸衰竭可見于以下兩種情況：● 若PaCO2＞5

2、0mmHg，PaO2＞60mmHg；可判斷為吸O2條件下Ⅱ型呼吸衰竭?！?#160;若PaCO2＜50mmHg ，PaO2＞60mmHg ，可計算氧合指數(shù)，其公式為：氧合指數(shù)=PaO2/FiO2＜300mmHg；提示：呼吸衰竭。,,,血氣分析用于判斷酸堿失衡,,單純性酸堿失衡(Simple Acid Base Disorders)類型：● 呼吸性酸中毒(呼酸)● 呼吸性堿中毒(呼堿)● 代謝性酸中毒(代酸)● 代謝性堿中毒(代

3、堿),,,血氣分析用于判斷酸堿失衡,,混合型酸堿失衡(Mixed Acid Base Disorders)類型：● 呼酸并代酸● 呼酸并代堿● 呼堿并代酸● 呼堿并代堿,,,血氣分析用于判斷酸堿失衡,,新的混合性酸堿失衡類型●混合性代酸(高AG代酸＋高Cl-性代酸)●代堿并代酸：①代堿并高AG代酸；②代堿并高Cl-性代酸。●三重酸堿失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)包括：①呼酸型三重酸

4、堿失衡；②呼堿型三重酸堿失衡。,,,判斷前，先認識這些常用指標,,1、pH指體液內(nèi)氫離子濃度的反對數(shù)即pH=log 1/H+ ，是反映體液總酸度的指標，受呼吸和代謝因素共同影響。正常值：動脈血pH 7.35～7.45，平均值7.40，靜脈血pH較動脈血低0.03～0.05?！駊H＜7.35時為酸血癥●pH＞7.45時為堿血癥,,,判斷前，先認識這些常用指標,,2、PCO2血漿中物理溶解的CO2分子所產(chǎn)生的壓力稱PCO

5、2。正常值：動脈血35～45mmHg，平均值40 mmHg，靜脈血較動脈血高5～7mmHg； PCO2是酸堿平衡呼吸因素的唯一指標。●PCO2＞45mmHg時，為呼酸，代堿的呼吸代償●PCO2＜35mmHg時，為呼堿，代酸的呼吸代償,,,判斷前，先認識這些常用指標,,3、HCO3-即實際碳酸氫鹽(actual bicarbonate, AB）：是指隔絕空氣的血液標本在實驗條件下所測的血漿HCO3-值。正常值：22～2

6、7  mmol／L，平均值：24 mmol／L，動、靜脈血HCO3-大致相等；它是反映酸堿平衡代謝因素的指標?！馠CO3-＜22mmol/L，可見于代酸或呼堿代償●HCO3-＞27mmol/L，可見于代堿或呼酸代償,,,判斷前，先認識這些常用指標,,4、標準碳酸氫鹽(standard bicarbonate,SB)在標準條件下 （PCO2 40mmHg、Hb完全飽和、溫度37℃） 測得的HCO3-值，它是反映酸堿平衡代謝

7、因素的指標。正常值：22～27 mmol／L，平均值：24 mmol／L，正常情況下AB＝SB；●AB↑＞SB↑見于代堿或呼酸代償●AB↓＜SB↓見于代酸或呼堿代償,,,判斷前，先認識這些常用指標,,5、陰離子間隙（AG）AG= Na+  - （ HCO3- + Cl-  ）；反映了未測陽離子和未測陰離子之差。AG升高的最常見原因是體內(nèi)存在過多的陰離子，即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等

8、。這些未測定陰離子在體內(nèi)堆積，必定要取代HCO3-的 ，使HCO3-下降，稱之為高AG代酸。 AG可判斷六型酸堿失衡：高AG代酸、代堿并高AG代酸、混合性代酸、呼酸并高AG代酸、呼堿并高AG代酸、三重酸堿失衡。正常范圍AG正常值是8-16mmol/L。,,,判斷前，先認識這些常用指標,,6、堿剩余(base excess，BE)它是表示血漿堿儲量增加或減少的量，是反映酸堿失衡代謝性因素的指標正常范圍±3 mmol／L；

9、平均為0。 BE正值時表示緩沖堿增加；BE負值時表示緩沖堿減少或缺失。,,,判斷前，先認識這些常用指標,,7、PO2  PO2是指血漿中物理溶解的O2分子所產(chǎn)生的壓力。PaO2正常值80～100mmHg，其正常值隨著年齡增加而下降； 預計 PaO2值（mmHg）＝102－0.33×年齡±10.0PvO2：40mmHg（靜脈氧分壓）,,,判斷前，先認識這些常用指標,,6、堿剩余(b

10、ase excess，BE)它是表示血漿堿儲量增加或減少的量，是反映酸堿失衡代謝性因素的指標正常范圍±3 mmol／L；平均為0。 BE正值時表示緩沖堿增加；BE負值時表示緩沖堿減少或缺失。,,,核心能力,判斷前，先認識這些常用指標,,8、血氧飽和度（SO2）血氧飽和度是指血紅蛋白實際上所結合的氧含量被全部血紅蛋白能夠結合的氧除得的百分率。正常范圍為95％～99％?！馪CO2作為判定呼吸性酸堿失衡的指標，

11、pH作為血液酸堿度的指標，判定代謝性酸堿失衡的指標尚無一致意見。主張用HCO3-，或BE作為判斷標準。,,,核心能力,快速判斷！,,1、分清原發(fā)與繼發(fā)（代償）變化：酸堿失衡代償必須遵循下述規(guī)律。HCO3-、PCO2任何一個變量的原發(fā)變化均可引起另一個變量的同向代償變化，即：●原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜CO2升高；●原發(fā)HCO3-下降，必有代償PCO2下降。反之亦相同。,,,核心能力,快速判斷！,,2、原發(fā)失衡變化必大于代償

12、變化，歸納為三個結論：結論一：①原發(fā)失衡決定了pH 值是偏堿抑或偏酸； ②HCO3-和PCO2呈相反變化，必有混合性酸堿失衡存在；③PCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH 正常，應考慮有混合性酸堿失衡存在。,,,核心能力,快速判斷！,,結論二：單純性酸堿失衡的pH是由原發(fā)失衡所決定的。如果：pH＜7.40，提示原發(fā)失衡可能為酸中毒；pH＞7.40，原發(fā)失衡可能為堿中毒。,,,快速判斷！,,結論三：一旦HCO3-和PCO2呈相反方

13、向變化，必定為混合性性酸堿失衡。臨床上常見有以下三種情況：①PaCO2升高同時伴HCO3-下降，肯定為呼酸合并代酸；②PaCO2下降同時伴HCO3-升高，肯定為呼堿并代堿；③PaCO2和HCO3-明顯異常同時伴pH正常，應考慮有混合性酸堿失衡的可能。,,,核心能力,快速判斷！,,3、部分混合性酸堿失衡（以PCO2與HCO3-同時升高或者同時下降）的判斷需要用單純性酸堿失衡預計代償公式、AG和潛在HCO3-。,,,快速判斷！,,▲

14、潛在HCO3-：高AG代酸（繼發(fā)性HCO3-降低）掩蓋HCO3-升高，潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，即無高AG代酸時，體內(nèi)應有的HCO3-值。意義：①排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用，正確反映高AG代酸時等量的HCO3-下降；②揭示被高AG代酸掩蓋的代堿和三重酸堿失衡中代堿的存在。,,,快速判斷！,,4、正確使用公式必須要遵從以下步驟： ①必須首先通過動脈血pH、PCO2、HCO3-三個參數(shù)，并結合臨床確定原發(fā)失衡

15、；②根據(jù)原發(fā)失衡選用合適公式；③將公式計算所得結果與實測HCO3-或PCO2相比作出判斷，凡落在公式計算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸堿失衡，落在范圍外判斷為混合性酸堿失衡；④若為并發(fā)高AG代酸的混合性酸堿失衡，則應計算潛在HCO3-，將潛在HCO3-替代實測HCO3-與公式計算所得的預計HCO3-相比?！锱R床上使用動脈血氣判斷酸堿失衡必須結合臨床表現(xiàn)、其他檢查及動脈血氣動態(tài)變化。,,,快速判斷！,,5、TABD (triple ac

16、idbase disorders,TABD)三重酸堿失衡的判斷：必須聯(lián)合使用預計代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。①首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預計代償公式，計算HCO3-代償范圍；②計算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為高AG代酸；③應用潛在HCO3-判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼堿預計代償公式計算所得HCO3-代償范圍相比。,,,快速判斷！,,6、混

17、合性酸堿失衡的處理：①積極地治療原發(fā)疾病；②同時糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡；③維持pH值在相對正常范圍，不宜補過多的酸性或堿性藥物，補充堿性藥物的原則：當pH ＜ 7.20時，可在積極治療原發(fā)病同時適當補堿，高AG代酸和高氯性代酸復合，每次宜補5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼酸并代酸時，每次補5%碳酸氫鈉80-100ml為宜。最好在動脈血氣監(jiān)測下，酌情調(diào)整補堿量；④同時兼顧糾正電解質(zhì)紊亂；⑤注意糾正低氧血癥。,,,血氣分析

18、測定標本采集的基本要求：,,1.合理的采血部位（橈動脈、肱動脈、股動脈）；2.嚴格地隔絕空氣，在海平面大氣壓下（101.3kPa，760mmHg）、安靜狀態(tài)下，采集肝素抗凝血；3.標本采集后立即送檢，若血標本不能及時送檢，應將其保存在4攝氏度環(huán)境中，但不得超過2小時；。,,,血氣分析測定標本采集的基本要求：,,4.吸氧者若病情許可應停止吸氧30分鐘后再采血送檢，否則應標記給養(yǎng)濃度及流量，且注明是否使用呼吸機。血氣分析儀可直接測定

19、的有動脈氧分壓、動脈二氧化碳分壓、動脈氫離子濃度，然后根據(jù)相關的方程式有上述三個測定值計算出其他多項指標，從而判斷肺換氣功能及酸堿平衡狀況。,,,動脈血氧分壓,,年齡的計算公式：PaO2=100mmHg-（年齡*0.33）+/-5mmHg參考值：95~100mmHg（12.6~13.3kPa）臨床意義：1.判斷有無缺氧和缺氧的程度  造成低氧血癥的原因有肺泡通氣不足、通氣血流比例失調(diào)、分流及彌散功能障礙等。輕度：80

20、~60mmHg，中度：60~40mmHg，重度：＜40mmHg，當PaO2在20mmHg以下，生命難以維持。2.判斷有無呼吸衰竭的指標  Ⅰ型指缺氧而無CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常）；Ⅱ型是指缺氧伴有CO2潴留（PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg）。,,,肺泡-動脈血氧分壓差,,肺泡氧分壓（PAO2）與動脈血氧分壓（PaO2）之差（PA-aO2）。是反映肺換氣功能的指標，能較早地反映

21、肺部氧攝取狀況。產(chǎn)生原因是肺內(nèi)存在生理分流，正常支氣管動脈血未經(jīng)氧合而直接進入肺靜脈，其次是營養(yǎng)心肌的最小靜脈血直接進入左心室。參考值：正常年輕人約為15~20mmHg，隨年齡增加而增大，但最大不超過30mmHg。,,,肺泡-動脈血氧分壓差,,臨床意義：1.P（A-a）O2增大伴有PaO2降低：提示肺本身受累所致氧和障礙，主要見于：①右-左分流或肺血管病變使肺內(nèi)動靜脈解剖分流致靜脈血摻雜；②彌散性間質(zhì)性肺病、肺水腫、急性呼吸窘迫綜

22、合癥等所致的彌散障礙；③通氣血流比例嚴重失調(diào)，如阻塞性肺氣腫、肺不張、或肺栓塞。2.P（A-a）O2增大而無PaO2降低：見于肺泡通氣量明顯增加，而大氣壓、吸入氣氧流量與機體耗氧量不變時。,,,動脈血氧飽和度,,參考值：95%~98%臨床意義：1.可作為判斷機體是否缺氧的一個指標，但是反映缺氧并不敏感，主要原因是由于氧合血紅蛋白解離曲線呈S形的特性，SaO2較輕度的缺氧時盡管PaO2已有明顯下降，SaO2可無明顯變化。2.氫離子

23、增加（PH下降）、體溫升高、PaCO2升高，2,3二磷酸甘油酸含量增加，曲線右移，否則，左移。曲線右移即氧與血紅蛋白親和力減弱，有利于對組織供氧，因此，在處理酸堿失衡時，在某一范圍內(nèi)寧酸勿堿。,,,動脈血二氧化碳分壓,,PaCO2可作為肺泡通氣量的指標，不受其它因素影響。血氣報告中，通過PaCO2值可了解作為氣體交換大前提的通氣量是否充分。PaCO2受肺泡通氣量、環(huán)境和肺狀態(tài)因素的影響，故對PaO2的評價比對PaCO2跟困難。參考值：

24、35~45mmHg，平均值40mmHg。靜脈血較動脈血高5~7mmHg。,,,動脈血二氧化碳分壓,,臨床意義：1.判斷呼吸衰竭類型和程度的指標  Ⅰ型呼吸衰竭，PaCO2可略降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭，PaCO2＞50mmHg；肺性腦病時，PaCO2一般應＞70mmHg。2.判斷代謝性酸堿失衡的代償反映  代謝性酸中毒時可經(jīng)肺代償后PaCO2降低，最大代償極限為PaCO2降至10mmHg。代謝性堿中毒時經(jīng)肺代償后

25、PaCO2升高，最大代償極限為PaCO2升至55mmHg。,,,動脈血二氧化碳分壓,,3.判斷呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標  PaCO2＞50mmHg為呼吸衰竭；PaCO2＞45mmHg提示呼吸性酸中毒或代謝性堿中毒的呼吸代償；PaCO2＜35mmHg提示呼吸性堿中毒或代謝性酸中毒的呼吸代償。PaCO2可由通氣量不足引起，如慢阻肺、哮喘、呼吸機麻痹等疾??；呼吸性堿中毒表示通氣量增加，可見于各種原因所致的通氣量增加。,,,PH值,,

26、表示體液氫離子的濃度的指標或酸堿度。PH值取決于血液中碳酸氫鹽緩沖對（BHCO3/H2CO3），其中碳酸氫由腎調(diào)節(jié)，碳酸由肺調(diào)節(jié)，其兩者的比值為20:1，血PH為7.40。動脈血PH值的病理改變最大范圍為6.80~7.80。參考值：=7.35~7.45，平均7.40。氫離子35~45mmol/l，平均40mmol/l。,,,PH值,,臨床意義：PH變化取決于HCO3-/PaCO2比值，HCO3-，PaCO2任何一個變量的原發(fā)變化可

27、引起另一個變量的同向代償性變化，即原發(fā)HCO3-升高，必有代償?shù)腜aCO2升高，原發(fā)HCO3-下降，必有代償?shù)腜aCO2下降。原發(fā)失衡變化必大于代償變化。PH＜7.35為失代償性酸中毒，存在酸血癥；PH＞7.45為失代償性堿中毒，有堿血癥；PH值正?？捎腥N情況：無酸堿失衡、代償性酸堿失衡、混合型酸堿失衡。臨床上不能單用PH值區(qū)別代謝性與呼吸性酸堿失衡，尚需結合其他指標進行判斷,,,標準碳酸氫鹽SB,,標準碳酸氫鹽是指在38攝氏度，血紅

28、蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標準狀態(tài)下所測得的血漿HCO3-濃度。參考值：22~27mmol/l，平均24mmol/l。臨床意義：是準確反映代謝性酸堿平衡的指標。SB一般不受呼吸的影響（受腎調(diào)節(jié)）。,,,實際碳酸氫鹽AB,,指在實際PaCO2和血氧飽和度條件下所測得血漿HCO3-濃度。參考值：22~27mmol/l，平均24mmol/l。HCO3-＜22mmol/L可見于代酸或呼堿代償，HCO3-＞

29、27mmol/L見于代堿或呼酸代償。,,,實際碳酸氫鹽AB,,臨床意義：1.同樣反映酸堿平衡中的代謝性因素，與SB不同之處在于AB尚在一定程度上受呼吸因素的影響。2.AB增高可見于代謝性堿中毒，亦可見于呼吸性酸中毒經(jīng)腎代償時的反應，慢性呼吸性酸中毒事，AB最大代償可升至45mmol/l；AB降低既見于代謝性酸中毒，亦見于呼吸性堿中毒經(jīng)腎代償?shù)慕Y果，最大代償可下降至12mmol/l。。,,,緩沖堿BB,,指血液中一切具有緩沖作用的堿

30、性物質(zhì)（負離子）的總和，包括HCO3-、Hb-、和血漿蛋白、HPO4-。HCO3-是BB的主要成分，約占50%，是反應代謝性因素的指標。參考值：45~55mmol/l，平均50mmol/l。臨床意義：1.反應機體對酸堿平衡失調(diào)時總的緩沖能力，不受呼吸因素、CO2改變的影響。2.BB增加提示代謝性堿中毒，BB減少提示代謝性酸中毒。僅BB一項降低要考慮貧血（血紅蛋白低），因此不能很好反映代謝分量變化。,,,剩余堿BE,,指在38攝

31、氏度，血紅蛋白完全飽和，經(jīng)PaCO2為40mmHg的氣體平衡后的標準狀態(tài)下，將血液標本滴定至PH等于7.40所需要的酸或堿的量，表示全血或血漿中堿儲備增加或減少的情況。需加酸者表示血中有多余的堿，BE為正值；相反，需加堿者表明血中堿缺失，BE為負值。參考值：0+/-2.3mmol/l臨床意義：BE只反應代謝性因素的指標，與SB的意義大致相同。,,,陰離子間隙AG,,血漿中未測定陰離子（UA）與未測定陽離子（UC）的差值。計算公

32、式：AG=Na+-（Cl-+HCO3-）。AG升高數(shù)=HCO3-下降數(shù)。參考值：8~16mmol/lAG=Na-(HCO3-+Cl-),,,陰離子間隙AG,,臨床意義：AG越大，判定代酸越可靠，AG正常，不等于無代酸，可能存在高氯性代酸。1.高AG代謝性酸中毒以產(chǎn)生過多酸為特征，常見于乳酸酸中毒、尿毒癥、酮癥酸中毒。2.正常AG代謝性酸中毒，又稱高氯性酸中毒，可由HCO3-減少（如腹瀉）、酸排泄衰竭（如腎小管酸中毒）或過

33、多使用含氯的酸（如鹽酸精氨酸）。3.判斷三重酸堿失衡中AG增大的代謝性酸中毒。＞30mmol/l肯定酸中毒；20~30mmol/l時酸中毒可能性很大；17~19mmol/l只有20%有酸中毒。,,,潛在HCO3-,,指排除并存高AG代酸對HCO3-掩蓋作用之后的HCO3-，用公式表示潛在HCO3-=實測HCO3-+△AG，其意義可揭示代堿+高AG代酸和三重酸堿失衡中的代堿。三重酸時實測HCO3-反應了：①呼酸引起的代償性HCO3-↑