輸入性惡性瘧疾例救治總結(jié)

1、,瘧疾是一種已被聯(lián)合國和WHO列為全球急需控制的蟲媒傳染病,是世界性的三大公共衛(wèi)生問題之一,尤其是惡性瘧疾嚴(yán)重威脅到感染者的生命[1]。我國由于勞務(wù)輸出、進(jìn)出國境的經(jīng)商人員增多,輸入性惡性瘧疾偶有發(fā)生。大家對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，誤診誤治，部分患者死亡。2010年1月—2011年3月，在河南省一批歸國人員中發(fā)現(xiàn)了一些輸入惡性瘧疾病人，本院共收治41例患者, 并探討其臨床特點(diǎn)及治療效果。,,惡性瘧疾的潛伏期為6--27天，平均11天。 惡性瘧疾

2、主要是由惡性瘧原蟲感染侵犯紅細(xì)胞破壞紅細(xì)胞而引起的以不規(guī)則發(fā)熱、畏寒為首發(fā)癥狀，短期內(nèi)出現(xiàn)貧血、黃疸、肝脾腫大、腎衰竭等，發(fā)病3-5天后，如不及時(shí)治療，發(fā)展為重型，主要包括腦型、腎衰竭、黑尿熱、多臟器衰竭等，腦型瘧是重型瘧中最為嚴(yán)重者。兇險(xiǎn)性瘧疾80%是由惡性瘧疾引起的，在臨床中應(yīng)引起高度重視,1 臨床資料與方法,1.1 2010年1月—2011年3月我院共收治41例惡性瘧疾，其中女性2例，男性39例；年齡20～55歲，平均年齡41.

3、8歲,既往患者均健康。其中7例在國外曾患瘧疾。技術(shù)工人17例，占41.4% ，農(nóng)民9人占21.9% ，民工5人占12.7%，商業(yè)服務(wù)6人占14.6% ，干部職員2人，家務(wù)及待業(yè)1例，不詳者1例。所有患者發(fā)病前15天內(nèi)或發(fā)病時(shí)，均在非洲工作或居住，其中安哥拉12人，加納4人，尼日利亞4人，馬里4人，喀麥隆通4人，幾內(nèi)亞3人等,,1.2臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：診斷原則：輸入性惡性瘧疾診斷首先依據(jù)按照《瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)》，明確瘧疾診斷；然后再根據(jù)輸入性

4、瘧疾的判定標(biāo)準(zhǔn)（2）確定是否為輸入性瘧疾。臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)（2）具有流行病學(xué)史并且有典型臨床表現(xiàn)者，或者是具有流行病學(xué)史、無典型臨床癥狀但是對(duì)假定性治療有效。,,1.3病原學(xué)診斷：末梢或靜脈血涂片吉氏染色后鏡檢，厚片查原蟲及原蟲密度，薄血膜涂制均勻固定查原蟲形態(tài)，發(fā)現(xiàn)小滋養(yǎng)體?？焖贆z測(cè)原蟲抗體陽性,,2.1 流行病學(xué)特點(diǎn)：所有患者均是從非洲國家歸國人員，2010年1—12月24 例，2011年1-3月17例。主要是青壯年男性，39

5、例，占90%以上 ，主要居住國家是惡性瘧疾流行嚴(yán)重的疫區(qū)國家，國外居住時(shí)間1個(gè)月至2年不等，3例是城市人員，其中 1例在非洲定居，2例在非洲做生意。34例是農(nóng)村人員，均是勞務(wù)輸出，到國外主要是技術(shù)工和務(wù)農(nóng)。,,2.2 臨床表現(xiàn)：入院時(shí)患者病程3-26天，平均4.7天，入院后24小時(shí)內(nèi)給予明確診斷。所有患者均畏寒、發(fā)熱,發(fā)熱無規(guī)律性，每天均發(fā)熱，呈稽留熱，最高體溫40.2℃，頭痛者32例占78%，四肢酸困36例占87.8% ，出汗者14

6、例占34.1%。結(jié)膜充血12例占29.2%，皮膚明顯干燥、潮紅者12例占29.2%，伴有腰痛6例占14.6%，意識(shí)障礙4例占9%，黃疸18例占43.9%，腹痛、惡心、嘔吐、納差者2例占4.8%。 重癥病例 23例，占56% ，輕癥18例，占43.9%。,,2.3.1 血常規(guī)異常者18例占43.9%，其中白細(xì)胞值異常者12例占66.6%，其中高于正常者4例占 33.3%，最高者18×109/L,低于正常者8例占66.6%

7、，最低值1.3×109/L、平均3.21×109/L。血紅蛋白異常者21例占51.2%，均是降低(53g/ml--110g/l)、平均7.02g/L。全血細(xì)胞減少者3例占16.6%，單純血小板減少者3例占16.6%，血少板最低5×109/L。，,,2.3.2 肝功能異常者24例占58.5%，其中總膽紅素升高者19例占46.3%，以間接膽紅素升高為主，總膽紅素最高196mmol/l，平均85.23mmol

8、/l。谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高者12例占50%，最高372u/L平均值135u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者13例占54.1%，最高值114u/l,平均值97u/L。2.3.3 腎功能異常者11例占26.8%，其中肌酐大于400mmol/L者4例占36.3%，最高值927mmol/l，均值624 mmol/L。,,2.3.4 心肌酶檢查：2例異常，肌酸激酶及肌酸激酶同工酶均升高，一例輕度升高、未超過正常值2倍，一例超過正常值的4倍。2.3.5

9、胸片檢查：3例合并肺部片絮狀陰影，余均正常2.3.6 彩超檢查：腎臟體積增大者5例，脾臟腫大者15例,為輕度腫大,余均正常。,,2.3.7 心電圖檢查：均正常2.4病原學(xué)檢查：就診后立即進(jìn)行病原學(xué)檢查,檢查原蟲及密度，治療前原蟲密度10000—320000個(gè)/ul，平均為43560/ul。其中一例在家服用雙氫青蒿哌喹片后后到我院檢查密度為4500/ul。原蟲形態(tài)小，胞質(zhì)仟細(xì)，主要呈“﹗”、飛鳥、“v”行或斷環(huán)等形狀。,,2.5

10、并發(fā)癥：貧血21例占51.2%，其中輕度貧血13例占61.9%，中度貧血6例占28.5%，重度貧血4例占19%。腎衰竭6例占14.6%，休克 3例占7%，肺出血1例，腦病3例占7%，全血細(xì)胞減少3例占7%，單純血小板減少3例占7%。多臟器損害者3例占7%。,,治療：32例應(yīng)用蒿甲醚治療，80mg肌注每天1-4次，首劑加倍，總療程應(yīng)用5-7天。6例應(yīng)用青蒿琥酯治療，60mg、靜注每天2次，首劑加倍，療程5-7天。血涂片查不到原蟲2次后停藥

11、。3例應(yīng)用雙氫青蒿琥酯哌喹片口服總劑量8片（每片含雙氫青蒿素40mg,磷酸哌喹320mg）治療，首劑2片首劑后6-8小時(shí)、24小時(shí)、32小時(shí)各2片。每天檢查原蟲密度，調(diào)整藥物蒿甲醚或青蒿琥酯的用量。病程15天左右給于雙氫青蒿素哌喹片口服，2片/次，每天2次，共服用2天，防止復(fù)發(fā)。4例嚴(yán)重腎衰竭者給予血液透析治療，透析3-6次不等，血肌酐降至400mmol/l以下，且逐漸下降者，可以暫停透析，給予觀察及對(duì)癥治療。,,預(yù)后：1例腦型瘧昏迷患

12、者，經(jīng)蒿甲醚治療一周治愈，病程15天左右，再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫逐漸升高，血涂片查到瘧原蟲小滋養(yǎng)體，診斷為惡性瘧再燃，再治療一個(gè)療程，治愈出院。1例入院時(shí)全身多臟器衰竭，搶救治療4天無效死亡。1例合并吸入性肺炎、肺出血，治療10天后轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院進(jìn)一步就治，后治愈出院。3例應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，4例重度貧血，多次輸注紅細(xì)胞后貧血改善不明顯，好轉(zhuǎn)出院，2例腎功衰竭患者血肌酐200左右出院，余均治愈。其余患者均治愈出院，治愈率85.3%。平均住院時(shí)間

13、7天。出院2個(gè)月后隨訪，無1例復(fù)發(fā)，5例好轉(zhuǎn)患者均痊愈。。,,本組病例：首發(fā)癥狀主要是畏寒、高熱、頭痛、全身酸困、汗出，寒戰(zhàn)少見，發(fā)熱無明顯間歇性和規(guī)律性，基本都是無規(guī)律發(fā)熱，每天均發(fā)熱、持續(xù)時(shí)間長，不宜退熱，退熱后汗多，早期表現(xiàn)類似重感冒癥狀，肝脾腫大者少見，與文獻(xiàn)（3）報(bào)道一致，中國人以高熱、畏寒頭痛、全身酸困多見，可能與中國人初次感染，機(jī)體反應(yīng)劇烈有關(guān)，非洲人以肝脾腫大、貧血多見，可能是瘧疾多次感染發(fā)作引起。本組主要并發(fā)癥貧血、腎

14、功能衰竭者多見、休克、腦病等。死亡率1/41，明顯低于（4）報(bào)道的12%,可能與我省政府的高度重視，積極宣傳教育，發(fā)病后及早就醫(yī)、正規(guī)治療有關(guān)。,,本組病例還有6 例患者出現(xiàn)單純血小板減少和全血細(xì)胞減少，原因不清。由于惡性瘧疾癥狀類似感冒癥狀，無特異性，臨床中易誤診、漏診，延誤治療，增加死亡率。故凡是從疫區(qū)的歸國人員，歸國后27天內(nèi)出現(xiàn)上述癥狀及腹瀉腹痛惡心嘔吐等癥狀，對(duì)癥治療2天無效，應(yīng)考慮到惡性瘧疾，及時(shí)給予相應(yīng)的檢查和治療。有資料

15、顯示臨床上可觀察原蟲數(shù)量作為檢測(cè)項(xiàng)目，如果厚片每視野300-500就有可能發(fā)生重型瘧疾，如每視野600個(gè)以上則極易發(fā)生重型瘧疾（5）。,,個(gè)別病人在感染短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)重癥，危及生命，可能與原蟲引起紅細(xì)胞變形能力減弱，易黏附于毛細(xì)血管壁，使內(nèi)皮損傷，激活凝血系統(tǒng)，微血管內(nèi)廣泛血栓形成，造成血管阻塞、出血，是組織細(xì)胞缺血缺氧氧化壞死（6）有關(guān)，還與個(gè)人體質(zhì)有關(guān)，一個(gè)國際研究小組說，他們找到了一種名為Treg的免疫細(xì)胞（全稱為調(diào)節(jié)性T細(xì)胞），會(huì)

16、使瘧疾患者病情轉(zhuǎn)為惡性。研究人員解釋說，這是因?yàn)門reg細(xì)胞會(huì)“關(guān)閉”人的免疫系統(tǒng)功能，使瘧原蟲不受控制地增長。,,惡性瘧疾的防治以青蒿素為主，聯(lián)合雙氫青蒿哌喹片。青蒿素及其衍生物對(duì)惡性瘧配子體有抑制作用，對(duì)腦型瘧和抗氯喹惡性瘧疾的療效尤為顯著，其24 h清除原蟲達(dá)95％以上。作用機(jī)理是在用藥后的30 min青蒿素的衍生物二氫青蒿素在感染瘧原蟲的漿細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)，聚集在瘧原蟲的膜系結(jié)構(gòu)，入核膜、線粒體膜、核糖體膜粗面和光面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，損傷其膜結(jié)