重瞼修復(fù)-淚腺脫垂

1、1,淚腺與上瞼整形,北京鵬愛悅己美容醫(yī)院 李振剛150307989482018-5-30,眼整形十顆“雷”之一 淚腺脫垂,北京鵬愛悅己美容醫(yī)院 李振剛150307989482018-5-30,經(jīng)驗是失敗總結(jié)和積累,相信每一個醫(yī)生都經(jīng)歷了從早期的如何做好一個手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槿绾文軠p少或避免失誤的過程。研究如何避免失誤要比做好手術(shù)更加困難總結(jié)經(jīng)驗不多大家共同探討更希望得到補充和更正。,課件講述內(nèi)容,1，淚腺概述和解剖

2、2，淚腺脫垂，形成原因和分型 3，淚腺脫垂的術(shù)前診斷4，淚腺脫垂治療方法選擇5，淚腺脫垂之切開重瞼成形術(shù)淚腺懸吊復(fù)位法6，手術(shù)操作視頻演示7， 淚腺脫垂治療的遠(yuǎn)期觀察8，淚腺脫垂術(shù)后常見并發(fā)癥9，淚腺脫垂與相關(guān)疾病鑒別診斷10，淚腺脫垂患者伴隨的相關(guān)眼瞼解剖結(jié)構(gòu)異常情況11，淚腺脫垂術(shù)中注意事項12 淚腺脫垂相關(guān)討論,切開重瞼成形淚腺脫垂懸吊術(shù)臨床探討,北京鵬愛悅己美容醫(yī)院 李振剛,目的,探討：淚腺脫

3、垂在重瞼術(shù)前診斷和手術(shù)治療方法選擇和應(yīng)用。防范：淚腺在重瞼術(shù)中誤損傷規(guī)避：術(shù)后并發(fā)癥。鑒別診斷淚腺相關(guān)疾病,需要了解的幾個重點問題,正常淚腺到底在那個位置？靠什么結(jié)構(gòu)固定位置？淚腺脫垂后淚腺移位到哪里？為何會影響重瞼形成？淚腺的輸淚管在哪？如何走形？開口在哪里？如何防止手術(shù)損傷淚腺導(dǎo)管？干眼癥是損傷了神經(jīng)還是淚腺還是輸淚管？如何選擇淚腺脫垂手術(shù)方法？手術(shù)當(dāng)中注意呢些問題？,淚腺概述,淚腺是由細(xì)管狀腺和導(dǎo)管組成，是分

4、泌淚液的器官。淚腺位于眼眶外上方淚腺窩里，分為上下兩個部分：上部為眶部，也叫上淚腺，較大，形態(tài)很像杏仁，大約12mm×20mm；下部為瞼部，稱下淚腺，較小。借助結(jié)締組織固定于眶骨膜淚腺有10～12條排泄管，開口于上穹隆部結(jié)膜顳側(cè)。 在正常情況下，淚腺在白天大約分泌0.5-0.6ml的淚液，起濕潤眼球的結(jié)膜和角膜的作用，而在人睡覺時，則停止分泌淚液。,淚腺解剖,三維立體圖像顯示淚腺解剖關(guān)系,,,,,,,1.眶隔上邊緣。2

5、.淚腺。3.上瞼板。4.下瞼板。5.眶隔下邊緣。6.上中央脂肪墊。7.上內(nèi)側(cè)脂肪墊。8.提肌腱膜。9.瞼筋膜囊。10.下內(nèi)側(cè)脂肪墊。11.下中央脂肪墊。12.下外側(cè)脂肪墊。,1.上瞼板。2.提肌腱膜外側(cè)角。3.下瞼板。4.Lockwood韌帶。5.Whitnall韌帶。6.提肌腱膜。7.提肌腱膜內(nèi)側(cè)腳。8.下瞼筋膜囊。,1.淚腺動脈。2.上瞼板動脈弓。3.瞼外側(cè)上動脈。4.上瞼緣動脈弓。5.瞼外側(cè)下動脈。6.下瞼動脈分支。7.顴眶動脈。

6、8.面橫動脈。9.眶上動脈。10.滑車上動脈。11.鼻背動脈。12.瞼內(nèi)側(cè)上動脈。13.瞼內(nèi)側(cè)下動脈。14.下瞼緣動脈弓。15.角動脈。16.面動脈。17眶下動脈。,1.眶上靜脈。2.顳淺靜脈。3.面橫靜脈。4.額靜脈。5.滑車上靜脈。6.鼻額靜脈。7.角靜脈。8.前面靜脈。,淚腺有豐富的神經(jīng)支配,副交感神經(jīng)來自第七腦神經(jīng)——面神經(jīng)，也有頸上神經(jīng)節(jié)的細(xì)小交感神經(jīng)纖維。淚腺分泌的主要神經(jīng)弧起自角膜反射，經(jīng)第五腦神經(jīng)到達腦干，然后到達第七腦

7、神經(jīng)。情感性流淚是經(jīng)中央旁路到達第七腦神經(jīng)。,1.淚腺神經(jīng)。2.顴顳神經(jīng)。3.顴面神經(jīng)。4.眶上神經(jīng)。5.滑車上神經(jīng)。6.滑車下神經(jīng)。7.眶下神經(jīng)。,,眼瞼淋巴循環(huán)：1.深，淺耳前淋巴結(jié)。2.下頜下淋巴結(jié)。3.深，淺頸部淋巴結(jié),淚腺 支持系統(tǒng),對淚腺位置的固定不是單一結(jié)構(gòu)，1淚腺上方的結(jié)締組織起到懸吊作用，存在脫垂時往往缺如。2側(cè)方的節(jié)制韌帶（Whitnall韌帶）最主要的淚腺固定結(jié)構(gòu)3后方的淚腺導(dǎo)管系統(tǒng)4淚腺包膜與眶隔系統(tǒng),

8、,,1.上瞼板。2.提肌腱膜外側(cè)角。3.下瞼板。4.Lockwood韌帶。5.Whitnall韌帶。6.提肌腱膜。7.提肌腱膜內(nèi)側(cè)腳。8.下瞼筋膜囊。,,Whitnall韌帶淚腺重要支持結(jié)構(gòu),在眶上緣下方，提上瞼肌變寬，肌鞘變厚。肌鞘在眶緣從前層到后層橫向包繞提上瞼肌。其內(nèi)側(cè)附著于滑車及眶骨。外側(cè)插入淚腺囊到眶骨膜。此結(jié)構(gòu)形成眶上橫韌帶（Whitnall韌帶），給眼瞼及提上瞼肌腱膜提供支持，也給上瞼筋膜系統(tǒng)提供支持。,淚腺包膜與眶骨膜

9、懸吊系統(tǒng)示意圖,淚腺導(dǎo)管對淚腺的支持作用,,淚腺脫垂臨床外觀,淚腺脫垂臨床外觀,,,單側(cè)淚腺脫垂,,,,,,淚腺脫垂原因,系指淚腺離開了淚腺窩，向前方或下方脫垂。本病容易被忽 略。可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。前者即為先天性淚腺脫位，常見于 14—24歲的女性，可能與遺傳有關(guān)；后者多見于老年人及眼瞼松弛者，在 眼部鈍傷所致眼眶骨折時亦可發(fā)生。 ’,淚腺脫垂形成生理解剖原因,Whitnall韌帶的薄弱甚至消失（肉眼不能明顯識別）是先天性

10、及中青年淚腺脫垂的主要原因。老年性眼周筋膜系統(tǒng)松弛，是老年人淚腺下垂的主要原因高位埋線重瞼術(shù)有導(dǎo)致淚腺繼發(fā)脫垂的嫌疑（只發(fā)現(xiàn)多例高位埋線術(shù)后再次切開時伴隨淚腺不同程度脫垂）但缺乏足夠的術(shù)前資料。,臨床表現(xiàn),1.起初上瞼反復(fù)紅腫，皮膚變簿，松弛而多皺紋；2.上瞼外側(cè)飽滿，表現(xiàn)“腫眼泡”；3.輕度瞼下垂，常遮蓋顳上部分的角膜；4.上瞼皮下可捫及一質(zhì)硬、杏仁大小分葉而能自由移動的包塊，,診斷要點,1．老年患者，多伴眼瞼松弛癥。

11、淚腺前突或下垂，拉起上眼瞼可見淚 腺。2．青年患者，上險外側(cè)腫脹，似腫瘤，常雙側(cè)對稱，無疼痛及觸痛。3．輕推腫塊可納入眶，但松手后又脫出。,,發(fā)現(xiàn)上瞼外上方臃腫的顧客，術(shù)前查體應(yīng)注意捫診，如發(fā)現(xiàn)質(zhì)地偏韌小包塊，應(yīng)高度考慮淚腺脫垂，當(dāng)然，也有感覺不確切的，術(shù)中也要注意判斷，發(fā)現(xiàn)色粉紅或淺紫色的應(yīng)保留組織避免切除。,淚腺脫垂影像診斷,淚腺脫垂對重瞼形態(tài)影響,1.上瞼顳側(cè)吊兜樣下垂，常不能形成重瞼或重瞼線尾端下壓弧形改變。形成特有形態(tài)

12、的臃腫。2.重瞼術(shù)后重瞼線形態(tài)不美觀，重瞼尾部變淺或不能進行延展重瞼線變短，或分叉或重瞼線尾端突然下折。,下折分叉,,,,,淚腺脫垂分型,輕度：眼瞼經(jīng)常水腫潮紅，無癥狀，眼瞼外上方可觸及質(zhì)軟光滑可移動的腫物中度：上述癥狀體征以外，翻轉(zhuǎn)上瞼注視鼻尖，可見淚腺脫垂凸起。重度：除上述癥狀以外，皮膚松弛，向下懸垂，呈現(xiàn)“吊兜”狀特有腫眼泡。,輕 中 重,淚腺脫垂手術(shù)方式分三種：,1淚腺部分切除，2淚腺懸吊，3淚腺部分

13、切除加懸吊。輕度者可部分切除，較重者懸吊經(jīng)驗評價，手術(shù)應(yīng)以懸吊為主，盡量不采取部分切除、,淚腺脫垂懸吊法,術(shù)中淚腺外包膜不必打開，觀察淚腺的活動度，活動度差需要打開淚腺周圍筋膜組織，游離淚腺上葉（眶部）禁止分離淚腺瞼部后方結(jié)構(gòu)。術(shù)中觀察淚腺外觀以及質(zhì)地顏色大小，留取影像資料，如有異常需竊取部分異常組織快速病理檢查，部分切除只適宜輕度脫垂，一般臨床不建議選擇，損傷淚腺的風(fēng)險大，且復(fù)發(fā)率高，建議選擇淚腺懸吊法，以小彎剪在眶外上

14、緣處向眶內(nèi)做鈍性分離達骨膜，深約1厘米，并擴大或再造淚窩腔，5-0縫合線U型縫合懸吊固定淚腺于眶內(nèi)骨膜，觀察睜眼閉眼動作，評估是否影響提上瞼肌功能。 如有異常仔細(xì)查看予以糾正。,,,,淚腺手術(shù)中注意事項,1；防止誤損傷，術(shù)前診斷，術(shù)中分辨，操作細(xì)致，避免部分切除，2；妥善固定，園針縫合，觀察提肌功能3. 瞼部后謹(jǐn)慎或避免分離4.腺體過大，需要部分切除，必須病理檢查5.注意鑒別相關(guān)疾病，減少術(shù)后糾紛。,術(shù)中注意事項 區(qū)分眶隔脂

15、肪,,,術(shù)中區(qū)分眶脂肪和淚腺,鵬/愛/悅/己/ · 美/出/真/我,PAI SMILE PLASTIC AND AESTHETIC HOPITAL,深圳鵬愛悅己醫(yī)療美容醫(yī)院,手術(shù)視頻，演示顧客術(shù)前側(cè)位,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,術(shù)后7天,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,案例2,切開重瞼成形淚腺脫垂懸吊術(shù)手術(shù)視頻,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛

16、,觀看手術(shù)視頻,淚腺脫垂術(shù)后常見并發(fā)癥,按發(fā)出現(xiàn)幾率由高到低分別是。部分切除術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥幾率相對淚腺懸吊復(fù)位術(shù)要高出很多。1.淚腺脫垂復(fù)發(fā)2. 干眼癥（均發(fā)生于部分淚腺切除）3.淚腺漏（均發(fā)生于部分淚腺切除）4 淚腺囊腫（均發(fā)生于部分淚腺切除）5 淚腺炎（均發(fā)生于部分淚腺切除）,急性淚腺炎,淚腺部分切除 并發(fā)癥 淚腺漏,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,淚腺部分切除并發(fā)癥

17、 淚腺漏,淚腺部分切除并發(fā)癥 淚腺囊腫臨床也需鑒別診斷,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,淚腺部分切除并發(fā)癥 -------淚腺囊腫,,,淚腺部分切除并發(fā)癥 干眼癥,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,淚腺部分切除并發(fā)癥 干眼癥,干眼癥是指任何原因造成的淚液質(zhì)或量異常或動力學(xué)

18、異常，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性下降，并伴有眼部不適和（或）眼表組織病變特征的多種疾病的總稱。又稱角結(jié)膜干燥癥。常見之癥狀包括眼睛干澀、容易疲倦、眼癢、有異物感、痛灼熱感、分泌物黏稠、怕風(fēng)、畏光、對外界刺激很敏感；有時眼睛太干，基本淚液不足，反而刺激反射性淚液分泌，而造成常常流淚；較嚴(yán)重者眼睛會紅腫、充血、角質(zhì)化、角膜上皮破皮而有絲狀物黏附，這種損傷日久則可造成角結(jié)膜病變，并會影響視力。,病例報道,小心誤切淚腺或淚腺導(dǎo)管導(dǎo)致干眼癥,誤損傷,淚腺導(dǎo)管

19、示意圖,,淚腺手術(shù)并發(fā)癥 淚腺炎也需鑒別診斷,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,淚腺部分切除并發(fā)癥 淚腺炎,1.急性瞼部淚腺炎上瞼外側(cè)發(fā)紅、腫脹疼痛、流淚不適，瞼緣呈橫“S”形下垂，腫脹可擴展到顳、頰部，耳前淋巴結(jié)腫大有壓痛，瞼內(nèi)可捫及實性包塊，有壓痛，與眶壁及瞼緣無粘連。眼瞼分開時可見顳上結(jié)膜充血水腫，淚腺組織充血隆起有黏液樣分泌物。可伴有發(fā)熱、頭痛、全身

20、不適。2.急性眶部淚腺炎局部癥狀類似瞼部淚腺炎，疼痛劇烈而結(jié)膜水腫較輕?？稍谕馍蟼?cè)眶骨緣下捫及包塊。眼球向內(nèi)下方突出，向外、上運動受限并伴有復(fù)視。亞急性患者消退時間較長，少數(shù)化膿膿液從上瞼外側(cè)皮膚流出，可形成瘺管。3.慢性淚腺炎沒有急性淚腺炎的明顯的臨床癥狀。淚腺局部可觸及結(jié)節(jié)狀物，疼痛并不明顯，可以活動。眼瞼可以紅腫，膿腫形成后可以有波動感，淚腺增大明顯時可出現(xiàn)上瞼下垂及眼球運動障礙。,淚腺脫垂之鑒別診斷,.眶隔脂肪脫垂

21、淚腺炎，淚腺囊腫，眼瞼皮膚松弛癥，淚腺腫瘤,淚腺鑒別診斷眶隔脂肪脫垂,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,眶隔脂肪脫垂,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,,,,,雙側(cè)淚腺囊腫,淚腺鑒別診斷上瞼皮膚松弛綜合征,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,眼瞼皮膚弛緩癥,是一種罕見的眼瞼皮膚病，多發(fā)生于青春期以后?？赡芘c自主神經(jīng)紊亂或內(nèi)分泌障礙有關(guān)。也可因眶隔及淚腺Lockwood韌帶松弛，引起淚腺及眶內(nèi)脂肪脫垂，致使眼瞼皮膚血液和淋巴循環(huán)障礙，而發(fā)生的退行性改變。有的患

22、者內(nèi)外眥韌帶也會松弛，造成內(nèi)外眥角變得圓鈍。有時上唇也發(fā)生下垂，形成雙唇現(xiàn)象。,女性　20歲。瞼弛緩癥,,臨床表現(xiàn),1.多見于青年女性，均為雙眼發(fā)病。2.開始上瞼皮膚水腫，輕度充血晨起較重，經(jīng)2～3天可自行消退，數(shù)日后再發(fā)。隨著時間的延長，眼瞼的皮膚逐漸變薄和松弛，皮膚表面會出現(xiàn)很多細(xì)紋，內(nèi)外眥角變得圓鈍，瞼裂變小。3.外上眶緣下方的皮膚稍膨隆于眶緣下，可觸及脫垂的淚腺，重者皮膚萎縮變薄，呈皺褶狀，形成皮膚性或脂肪性眼瞼下垂。,治療

23、,1.可行手術(shù)治療，將淚腺復(fù)位2.眼瞼皮膚弛緩較重者應(yīng)切除多余的皮膚，切口應(yīng)在上瞼重瞼處。注意保護提上瞼肌。,3年前手術(shù)之前診斷為淚腺脫垂,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,三年前切開去皮重瞼成形術(shù)‘淚腺部分切除手術(shù) 手術(shù)后7天,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,手術(shù)后3年，上瞼皮膚松弛，淚腺下滑脫垂復(fù)發(fā)，重瞼線過寬。,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,三年前與現(xiàn)在上唇變化,手術(shù)發(fā)現(xiàn)淚腺再次脫垂,李振剛醫(yī)美手

24、術(shù)案例,淚腺懸吊，修復(fù)去皮雙眼皮,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,手術(shù)前手術(shù)后不同時期,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,術(shù)前,考慮為---眼瞼皮膚弛緩癥,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,李振剛醫(yī)美手術(shù)案例,淚腺鑒別診斷 ----------淚腺肉樣瘤病,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,淚腺肉樣瘤病,淚腺肉樣瘤病是受肉樣瘤病(sarcoidosis)侵犯而引起的疾病，是一種特發(fā)性累及全身多個器官的肉芽腫性炎癥，

25、侵犯淚腺者約占6%，表現(xiàn)為一種原因不明的眼眶非干酪樣壞死性肉芽腫。本病一般雙眼先后發(fā)生，沒有疼痛感，易引起視盤病變。,淚腺肉樣瘤病,淚腺肉樣瘤病的早期癥狀主要表現(xiàn)為雙側(cè)淚腺腫大，可先后發(fā)生，也可單側(cè)性，成結(jié)節(jié)狀、質(zhì)硬、無痛、逐漸增大，與眶內(nèi)組織有聯(lián)系。腫物在眼瞼皮下和眶緣下可以移動。淚腺受損后可引起干燥性角膜結(jié)膜炎表現(xiàn)。眼外肌受累可致限制性眼肌麻痹，提上瞼肌和上直肌受累可引起上瞼下垂。其他眼部表現(xiàn)可有結(jié)膜結(jié)節(jié)，盤狀或帶狀角膜變性，鞏膜結(jié)

26、節(jié)以及視盤病變等。雙側(cè)淚腺腫大或眼瞼和結(jié)膜結(jié)節(jié)，同時伴有肺、皮膚、淋巴結(jié)和肝脾病變者需高度注意到本病。血漿內(nèi)ACE升高對本病具有特殊的診斷價值。眼瞼結(jié)膜或眼眶病變組織活檢進行病理組織學(xué)檢查可以確診。,淚腺肉樣瘤病,淚腺鑒別診斷米庫利奇病及綜合征 Mikulicz綜合征,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,,淚腺一唾液腺肥大綜合征,①；②淚腺一唾液腺?。虎蹨I腺涎腺病變綜合征；④唾液腺肥大；⑤Mikulicz病；⑥Mikulicz-Radeck

27、i綜合征；⑦Mikulicz-Sjogren綜合征；⑧VonMikulicz綜合征。    概要：1888年Mikulicz首報本病，主要特點為淚腺、唾液腺慢性對稱性無痛性腫大。不伴有其他自覺癥狀及全身癥狀者，稱之Mikulicz病，如伴有結(jié)核、肉樣瘤、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病，甲狀腺機能紊亂等原發(fā)病者，為上述疾病引起的繼發(fā)性淚腺及腮腺慢性炎癥，則稱為Mikulicz綜合征(1892)，如果同時出現(xiàn)一些S

28、jogren綜合征癥狀者稱為mikulicz-sigren綜合征。其病程緩慢，易復(fù)發(fā)，有人認(rèn)為系Siogren綜合征的輕型，任何年齡均可發(fā)病，但以30-40歲多見。    病因病理：病因不明，過去認(rèn)為是網(wǎng)織紅細(xì)胞增多癥、結(jié)節(jié)病、結(jié)核、梅毒、淋巴樣白血病所致，也有認(rèn)為是受內(nèi)分泌或交感神經(jīng)影響。目前認(rèn)為與免疫有關(guān)，有學(xué)者給本病患者試用免疫增強劑，結(jié)果使腺體腫脹程度增加，所以支持了免疫學(xué)說。病理特點：

29、主要為腺胞實質(zhì)萎縮，淋巴細(xì)胞浸潤。,,眼部特征：    1．雙側(cè)無痛性淚腺腫大，開始為單側(cè)，很快浸及另一側(cè)，使兩側(cè)淚腺呈對稱性腫大，眼瞼浮腫，腫大的淚腺居外上方皮下及眶筋膜之間，質(zhì)地軟而有彈性，無觸痛，與周圍組織無粘連。    2．常伴有淚腺液體分泌減少，結(jié)膜干燥，結(jié)節(jié)性虹膜炎。    全身特征： &

30、#160;  1．在淚腺腫大的同時或幾周甚至幾年后，腮腺開始腫大，為雙側(cè)對稱性，唾液分泌減少?？谇?、喉部干燥，干性鼻炎，常合并有齒齦炎，咽炎。    2．另外尚有聽力障礙，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，貧血，淋巴腺腫大，肝脾腫大，多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、腹膜炎、肺炎、丹毒等。,,治療：無特殊療法，但本病為一良性疾患，有自愈傾向。一般采用腎上腺皮質(zhì)激素或少量放療，常用強的松10-30mg/日，病情重者

31、可先用氫化可的松靜滴，近年來有學(xué)者用He-Ne激光治療，取得滿意效果。免疫抑制劑，可應(yīng)用硫唑嘌呤100-150mg/日或環(huán)磷酰胺50-lOOmg/日，病情好轉(zhuǎn)后減量，有些化療藥如長春新堿，也有人應(yīng)用。免疫療法可試用轉(zhuǎn)移因子，左旋咪唑、胸腺素等治療。,,Mikulicz?。阂环N原因不明的雙側(cè)慢性淚腺炎，同時伴有雙側(cè)腮腺腫大。多見于青壯年，淚腺腫大柔軟，有的病例還有肝、脾、淋巴結(jié)腫大。由于腮腺受累，唾液分泌減少，患者常訴口腔、鼻咽部干燥如

32、合并全身白血病、結(jié)核、淋巴肉瘤、肉樣瘤等病時，則為Mikulicz綜合征。,女性，12歲，也是從6歲開始不明原因地出現(xiàn)上瞼反復(fù)水腫。,,,,,,,淚腺鑒別診斷青春期淚腺脫垂,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,女性　20歲。瞼弛緩癥,,病人是從6歲開始不明原因地出現(xiàn)上瞼反復(fù)水腫，曾去過同仁醫(yī)院和北京武警總院眼科就診，診斷就是“青春期淚腺脫垂”，建議是等待自行恢復(fù)。結(jié)果到了二十歲，但到底是上瞼松弛癥還是青春期淚腺脫垂還是米庫利奇病，都不是特別

33、典型。個人感覺更偏向于米庫利奇病。,,,,,只提示發(fā)現(xiàn)炎細(xì)胞浸潤,淚腺鑒別診斷多形腺瘤,北京鵬愛悅己美容醫(yī)院 李振剛,,,,,,淚腺鑒別診斷淚腺混合瘤,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,,淚腺鑒別診斷Kimura病又稱嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,,,Kimura病又稱為嗜酸性粒細(xì)胞增生性淋巴肉芽腫,發(fā)病年齡38～72歲平均51歲頭頸部皮膚病變呈紫藍(lán)色邊界不清突出于皮膚表面的結(jié)節(jié)或腫塊眼瞼皮膚和結(jié)膜受累，

34、表現(xiàn)為單個或多個紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，說明病變內(nèi)有較多血管和炎癥浸潤。病變主要累及淚腺，侵犯淚腺時使淚腺腫大，淚腺附近的上瞼紅腫，臨床癥狀與淚腺炎癥類似；但大多數(shù)病變位于眼眶上方形成腫塊，使眼球前突，腫塊可侵犯提上瞼肌使上瞼下垂；侵及上直肌使眼球上轉(zhuǎn)受限，有時腫塊與眶骨膜粘連。眼眶病變一般不合并全身病變，脈絡(luò)膜病變可伴有頭頸部皮膚結(jié)節(jié)。CT檢查發(fā)現(xiàn)淚腺、眼外肌腫大。,,患者中發(fā)現(xiàn)部分患者有支氣管哮喘，血清中IgE升高，在腎小球病患者中，發(fā)現(xiàn)IgE

35、沉淀于病灶中，有的患者周圍血中嗜酸性粒細(xì)胞增多，說明患者免疫功能異常，也可能是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病。治療以激素治療為輔助手術(shù)為主。,下瞼內(nèi)眥處眼輪匝肌詳細(xì)解剖,淚腺鑒別診斷結(jié)膜皮樣脂肪瘤,黃驊市博愛醫(yī)院 李振剛,結(jié)膜皮樣脂肪瘤,,結(jié)膜皮樣脂肪瘤是一種先天性良性腫瘤。1.多為單側(cè)發(fā)病，常位于外眥附近，或上直肌與外直肌之間。2．瘤體為黃色、質(zhì)軟、呈分葉狀，表面光滑。3．組織學(xué)檢查：為脂肪組織，有時表面有皮樣組織及毛囊、但無包膜。

36、治療手術(shù)切除，注意勿損傷眼外肌。,臨床表現(xiàn)和治療,多見于顳上象限近外眥部的球結(jié)膜下，為黃色、質(zhì)軟的光滑包塊，包塊可向上、向外延伸，并介于直肌之間，甚至可向前長至角膜，向后長入眼眶，多為雙側(cè)性。病理表現(xiàn)為實性皮樣腫瘤，但上皮結(jié)構(gòu)稀少或缺如，由脂肪組織構(gòu)成無需治療。,,謝謝大家聆聽,下瞼內(nèi)眥處眼輪匝肌詳細(xì)解剖,1.Riolan肌。2.Horner?。ú€板前輪匝肌深頭）。3.淚囊。4.瞼板前輪匝肌淺頭。5.眶隔前輪匝肌淺頭。6.眶部輪匝肌

37、淺頭。,,,上瞼眥韌帶水平橫截面,,上瞼眥韌帶水平橫截面,1.眼輪匝肌眶隔前部分。2.內(nèi)眥韌帶前腳。3.內(nèi)眥韌帶后腳。4.前淚嵴。5.淚囊。6.后淚嵴。7.Horner肌。8.內(nèi)側(cè)check韌帶。9.上瞼板。10.上瞼板前輪匝肌。11.側(cè)面瞼裂。12.外側(cè)眶隔。13.外眥韌帶。14.外側(cè)check韌帶。15.眼輪匝肌眶部。16.淚腺（下葉）。17.顳肌。,眼球及眼眶在晶狀體水平矢狀截面,眼球及眼眶在晶狀體水平矢狀截面,1.Whitnal

38、l韌帶。2.提上瞼肌。3.上直肌。4.上穹窿懸韌帶。5.上穹窿。6.下穹窿。7.下直肌。8.下斜肌。9.Lockwood韌帶。10.額肌。11.眼輪匝肌眶部。12.上眶隔。13.眼輪匝肌眶隔前部。14.上瞼板。15.眼輪匝肌瞼板前部。16.下瞼板。17.下瞼板前輪匝肌。18.下眶隔前輪匝肌。19下眶隔。20.下眶部輪匝肌。,顯示瞼板及Muller肌的分層矢狀剖面圖,,顯示瞼板及Muller肌的分層矢狀剖面圖,1.Whitnall韌帶。2

39、.提肌腱膜上邊緣。3.Muller肌。4.瞼板上動脈弓。5.上瞼板。6.下瞼板。7.下瞼板動脈弓。8.下Muller肌。9.瞼筋膜囊邊緣。 Fig.2.15.顯示眼球及瞼結(jié)膜的分層矢狀剖面圖 1.上直肌。2.上穹窿懸韌帶。3.球結(jié)膜。4.瞼結(jié)膜。5.上瞼板。6.下瞼板。7.下穹窿懸韌帶。8.下直肌。,眶隔,眶隔是一層纖細(xì)的連續(xù)的膜狀組織，將眼瞼與眼眶分開。其來源于骨性眶緣，是由弓狀緣的致密纖維環(huán)發(fā)出。后者是從前額，頂顱，眶內(nèi)的面部骨膜，

40、眶骨膜，帽狀腱膜的接續(xù)。在高加索人種中，眶隔在上瞼插入到提肌腱膜上，到上瞼板上緣3-5mm，而在亞洲人中則距瞼板上緣更遠(yuǎn)。在下瞼，眶隔一般直接插入到瞼板邊緣，融合成為下瞼筋膜囊，也可能直接插入到瞼板和瞼板接續(xù)。這些解剖關(guān)系都很重要，因為腱膜前徙或瞼筋膜囊前徙在不分離眶隔的情況下可能將眼瞼與眶緣固定而產(chǎn)生兔眼。在眥角，眶隔分為兩層。前層插入纖維性眥韌帶，后層與眼輪匝肌深頭共同插入到淚嵴內(nèi)側(cè)及眶骨結(jié)節(jié)外側(cè)。,,在下瞼中，筋膜囊是從Lockw

41、ood韌帶下方的眶懸韌帶發(fā)出的纖維片狀延伸，與上瞼提肌腱膜相對應(yīng)。Lockwood韌帶是一個包繞下直肌和下斜肌及其滑輪系統(tǒng)的致密筋膜鞘，并橫越下眶緣。瞼筋膜囊向上同眶隔插入到瞼板下緣。最終，其纖維分支從筋膜鞘發(fā)出到眼輪匝肌內(nèi)側(cè)，而形成下瞼皺襞。內(nèi)側(cè)和外側(cè)擴展成眥韌帶的后腳，與上瞼的提上瞼肌腱膜及眶隔相對應(yīng)。,,在上瞼的提上瞼肌后及下瞼的瞼筋膜囊后有交感神經(jīng)支配的Muller肌。此肌是眼瞼提拉的附屬器，在Horner綜合癥中可以造成輕微的

42、上瞼下垂和下瞼抬高。在上瞼中，Muller肌是從Whitnall韌帶處提肌最遠(yuǎn)端纖維處發(fā)出的有豐富血管的薄片肌。其橫向延展至整個上瞼板，其肌鞘呈膜狀從Muller肌下延展至瞼板前。在下瞼，Muller肌并不發(fā)達，手術(shù)較難區(qū)分。,,瞼板由致密纖維組織構(gòu)成，賦予眼瞼結(jié)構(gòu)上的完整性。在重建手術(shù)中恢復(fù)這一結(jié)構(gòu)無比重要，尤其是下瞼。其垂直寬度在上瞼為8-10mm，在下瞼為3-4mm。內(nèi)側(cè)及外側(cè)瞼板與輪匝肌淺頭及深頭匯合為纖維束，形成眥韌帶。外眥韌

43、帶尤其薄弱，隨著年齡的增長經(jīng)常變松弛，從而造成下瞼松弛。重建外眥韌帶的支持功能在下瞼修復(fù)手術(shù)及因重力而引發(fā)的下瞼松弛矯正術(shù)中有舉足輕重的作用。,,結(jié)膜是一層粘膜組織，覆蓋在眼瞼的內(nèi)側(cè)面。瞼結(jié)膜緊貼于瞼板和Muller肌，一直延續(xù)到穹窿，與球結(jié)膜融合。在穹窿上有懸韌帶，由從提上瞼肌和上直肌的共同肌鞘中發(fā)出，包含纖維束和平滑肌細(xì)胞。下穹窿的懸韌帶從Lockwood韌帶發(fā)出。這些懸韌帶結(jié)構(gòu)在手術(shù)過程中可以阻止結(jié)膜脫垂。,,感覺神經(jīng)傳導(dǎo)是從眼瞼

44、通過三叉神經(jīng)眼支和上頜支到半月神經(jīng)節(jié)。從上瞼中央部眼瞼來的感覺沖動通過眶上神經(jīng)傳導(dǎo)，從上瞼內(nèi)側(cè)眼瞼來的感覺沖動通過滑車及滑車上神經(jīng)傳導(dǎo)。這些神經(jīng)都是三叉神經(jīng)眼支發(fā)出的。淚腺神經(jīng)的終末支接受來自外側(cè)上瞼的感覺沖動。顴顳神經(jīng)及顴面神經(jīng)分別傳導(dǎo)顳部及外眥處的感覺沖動。這些神經(jīng)穿過眶骨上的小神經(jīng)孔在眶骨內(nèi)與顴神經(jīng)吻合，顴神經(jīng)則向后與眶上神經(jīng)吻合。下瞼的感覺主要由三叉神經(jīng)的眶下神經(jīng)分支支配，內(nèi)側(cè)則部分由滑車神經(jīng)支配。,,眼輪匝肌的運動功能由面神經(jīng)

45、的顳支，顴支支配，有時也由包括頰支的吻合支。這些吻合支形成的橫向分支在外眥手術(shù)及眼瞼重建手術(shù)中可能被破壞。提上瞼肌接受動眼神經(jīng)上支的支配，Muller肌受交感神經(jīng)的支配，這些交感神經(jīng)是在頸內(nèi)動脈系統(tǒng)中沿著神經(jīng)和血管發(fā)出的。,,在眼瞼及結(jié)膜中存在淋巴管。眼瞼的淋巴循環(huán)進入面淺部及深部的淋巴結(jié)。上瞼外三分之二和下瞼的外三分之一淋巴液進入淺面部耳前淋巴結(jié)。上瞼內(nèi)側(cè)三分之一及下瞼內(nèi)側(cè)三分之二淋巴液進入下頜下淋巴結(jié)。但是，最新的研究顯示，眼瞼存在

46、更復(fù)雜的淋巴循環(huán)，幾乎眼周區(qū)域的淋巴液都進入耳前淋巴結(jié)。眼瞼皮下廣泛的切開或過深的切開可能因為破壞了淋巴循環(huán)而導(dǎo)致持續(xù)的淋巴水腫。,,淚道與內(nèi)眥韌帶有著復(fù)雜的關(guān)系，從而使該區(qū)域手術(shù)復(fù)雜化。淚小點位于內(nèi)眥角內(nèi)側(cè)6-8mm的瞼緣處。淚小點連接淚小管，淚小管在內(nèi)眥韌帶的前腳的后方，被一束短肌纖維包裹，這束肌纖維稱為Riolan肌。Riolan肌在解剖上是瞼板前輪匝肌的一部分。淚囊位于鼻側(cè)的纖細(xì)淚骨的骨窩內(nèi)。眼輪匝肌的分支插入并包繞淚囊，與Ri