aecopd專家 ppt課件

1、AECOPD*診治新進(jìn)展,*AECOPD:Acute exacerbations of COPD 慢性阻塞性肺疾病急性加重期,合理選擇抗菌藥物治療AECOPD,COPD給患者帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān),在美國(guó)，COPD是第4種最常見(jiàn)的致死疾病1 目前呈逐年上升的趨勢(shì)，未來(lái)10年將會(huì)有更多的患者罹患COPD1在我國(guó)，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病2,GOLD 2007中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,Brea

2、king Down the “Great wall” of COPD in ChinaDon D.Sin,Wan C.Tan. AJRCCM .2007;176:732-733,中國(guó)40歲以上人群COPD的患病率:8.2%

3、 AJRCCM .2007;176:753-760,,,,,,,,,,病死率増加,QOL下降,氣道炎癥増強(qiáng),肺功能受損,反復(fù)的急性加重,為

4、什么要重視急性加重?,,臨床值得思考的問(wèn)題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD？Q3 如何選擇合理的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標(biāo)是什么？,,,AECOPD 病因?qū)W,80%感染因素所致細(xì)菌感染40- 60%病毒感染30% 非典型病原體5-10%,20%非感染因素所致環(huán)境因素服藥依從性差,導(dǎo)致COPD患者加重的原因主要是感染,4. Housset B et

5、al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.,80%,20%,,細(xì)菌在AECOPD發(fā)病中的作用,近年來(lái)，新的診斷方法與技術(shù)保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)支氣管肺泡灌洗(BAL)細(xì)菌定量培養(yǎng),細(xì)菌感染在AECOPD中的作用一直存在廣泛爭(zhēng)議：COPD穩(wěn)定期患者經(jīng)常存在氣道細(xì)菌定植傳統(tǒng)痰培養(yǎng)方法在急性加重期和穩(wěn)定期可分離出同樣的細(xì)菌,觀察測(cè)定細(xì)菌所引起的免疫反應(yīng)、細(xì)菌

6、分子流行病學(xué)、氣道炎癥指標(biāo)與細(xì)菌學(xué)的相關(guān)性等，驗(yàn)證了細(xì)菌感染在AECOPD中的作用,引起COPD加重最常見(jiàn)原因是氣管-支氣管感染，主要為病毒、細(xì)菌感染。已有研究資料表明，導(dǎo)致AECOPD的原因，感染占2／3，主要病原體包括細(xì)菌、病毒、非典型菌。,,,慢性細(xì)菌定植,慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),呼吸道上皮受損,宿主防御機(jī)制受損:呼吸道病毒新的細(xì)菌菌株環(huán)境刺激,急性或慢性炎癥(細(xì)菌 + 宿主- 介導(dǎo)的免疫因子),

7、,,,,,,肺功能進(jìn)行性下降，以及生活質(zhì)量進(jìn)行性惡化,,,吸煙/刺激物,,慢性循環(huán),,急性循環(huán),發(fā)病作用機(jī)制,,,細(xì)菌感染發(fā)病機(jī)制,,,,,,,,2。AnzuetoA et al.Proc Am Thorac Soc.2007;4:554-564,,臨床癥狀水平,,定植,,急性發(fā)作,,菌株特異性免疫反應(yīng)+/- 抗生素,,感染菌株被清除,,組織侵入抗原性改變,,持續(xù)感染,“細(xì)菌負(fù)荷”理論,,復(fù)發(fā)時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,修正因子

8、,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),時(shí)間(天),臨床閾值,AB1,AB2,AB3,急性加重期,,,,,AB,治愈,治愈,治愈,停用AB,,,,,*AB:抗菌藥物治療,6. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀6,加重期患者體內(nèi)炎性因子數(shù)目明顯增高,5. Martinez FJ et al.Expe

9、rt Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:101–124,一項(xiàng)對(duì)68名COPD患者，其中30名患者進(jìn)展為AECOPD。監(jiān)測(cè)其痰液標(biāo)本的結(jié)果。,眾多研究支持使用抗菌藥物治療,使用抗菌藥物可有效降低AECOPD患者治療失敗的風(fēng)險(xiǎn),Quon BS et al.Chest.2008;133:756-766,對(duì)5項(xiàng)使用不同抗菌藥物治療AECOPD薈萃分析的結(jié)果,Elmes et al 1965,Pines et al 1

10、968,Anthonisen et al 1987,Jorgensen et al 1992,Nouira et al 2001,相關(guān)因子(95% CI),,,1,2,5,10,0.2,0.5,0.1,使用抗菌藥物,使用安慰劑,,,,,,,,,,,總結(jié)(RR,0.54;95% CI,0.32-0.92),,臨床值得思考的問(wèn)題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD？Q3 如何選擇合理

11、的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標(biāo)是什么？,常用方法,早在1987年，學(xué)者Anthonisen即證實(shí)臨床可通過(guò)痰液的量，性狀進(jìn)行判斷4目前大多數(shù)研究仍采用Anthonisen定義和分型標(biāo)準(zhǔn),至少具有以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)即可診斷:①氣促加重 ②痰量增加 ③痰變膿性,Housset B et al. Inter J Antimicrobial Agents. 2007;29(suppl 1):s11-s16.姚婉貞。臨床內(nèi)科

12、雜志。2004年1月第21卷第1期第31頁(yè)到33頁(yè),痰液性狀改變與臨床特征,6. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,COPD急性加重時(shí)的臨床表現(xiàn),GOLD 2007,COPD加重的主要癥狀氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)黏度改變以及發(fā)熱等亦可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊亂等癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)

13、耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部影像異常時(shí)可能為COPD加重的征兆出現(xiàn)膿性痰\肺部濕啰音常提示細(xì)菌感染,血清降鈣素原水平與細(xì)菌感染相關(guān),8。常春等。中華結(jié)核和呼吸雜志。2006年7月第7期第444頁(yè)－447頁(yè),血清降鈣素原濃度(ug/L),,,急性加重期,穩(wěn)定期,細(xì)菌感染組,P=0.001,細(xì)菌感染組急性加重期患者的血清降鈣素原水平明顯更高,P=NS,無(wú)細(xì)菌感染組,一項(xiàng)自2004年10月至2005年3月進(jìn)行的前 瞻性研究，對(duì)45例AECOP

14、D患者進(jìn)行誘導(dǎo)痰細(xì)菌定量培養(yǎng)及血清PCT測(cè)定的研究結(jié)果,N=15,N=30,臨床值得思考的問(wèn)題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD？Q3 如何選擇合理的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標(biāo)是什么？,,3。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,- 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)3,結(jié)合當(dāng)?shù)刂虏【愋图澳退幜餍汹厔?shì)和藥物敏感情況,盡早選擇敏感抗菌藥物治療,

15、COPD嚴(yán)重程度分級(jí),輕度(Stage!) FEV1/FVC < 70% FEV1≥ 80%預(yù)計(jì)值 中度(Stage2) FEV1/FVC < 70%

16、 50%≤FEV1 <80%預(yù)計(jì)值重度(Stage3) FEV1/FVC < 70% 30%≤FEV1 <50%預(yù)計(jì)值 極重度(Stage4)

17、 FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30%預(yù)計(jì)值，或FEV1<50%預(yù)計(jì)值 加上呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象,級(jí)別 特點(diǎn),,GOLD 2007,,,,,病原菌與肺功能（FEV1%）的關(guān)系,,Eller J,

18、et al: Chest 1998; 113:1542,,AECOPD的主要病原菌,Obaji & Sethi. Drugs and Aging 2001;18:1-11,,,9614687140–218014 項(xiàng)研究,48.653.728.1–88.6痰標(biāo)本,總數(shù)均值范圍注釋,,病例數(shù),培養(yǎng)陽(yáng)性％,31.213–50未定型的,流感嗜血桿菌,144–21,卡它莫拉菌,14.27

19、–26,,,,,,,,肺炎鏈球菌,占總分離株數(shù)的百分比,,,,,莫西沙星具有較高的細(xì)菌清除率,5. Martinez FJ et al.Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4:101–124,匯總結(jié)果來(lái)自54項(xiàng)使用抗菌藥物治療AECOPD的研究,細(xì)菌清除率(%),莫西沙星,左氧氟沙星,阿莫西林,格雷沙星,加替沙星,吉米沙星,環(huán)丙沙星,二代頭孢菌素,克拉霉素,阿齊霉素,力百汀,泰利霉素,,臨床值得思考的

20、問(wèn)題,Q1 COPD急性加重的主要誘因是什么？Q2 如何判斷由細(xì)菌感染導(dǎo)致AECOPD？Q3 如何選擇合理的抗菌藥物？Q4 AECOPD抗菌治療的目標(biāo)是什么？,GOLD2007-AECOPD治療目標(biāo),快速緩解癥狀延緩疾病的進(jìn)展改善運(yùn)動(dòng)的耐受性改善健康狀況阻止并治療并發(fā)癥阻止并治療急性加重降低死亡率,AECOPD 不是 CAP,CAP,發(fā)病前是健康人全是感染可完全康復(fù)有診斷試驗(yàn)無(wú)合并用藥無(wú)復(fù)發(fā),,AEC

21、OPD,發(fā)病前是病人不全是感染 有后遺癥無(wú)診斷試驗(yàn)合并用藥復(fù)發(fā),,考慮,,,,基線特征感染標(biāo)準(zhǔn)痊愈標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)藥物控制復(fù)發(fā)時(shí)間,,3。中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組,- 慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)1,抗菌治療應(yīng)盡可能將細(xì)菌負(fù)荷降低到最低水平，以延長(zhǎng)COPD急性加重的間隔時(shí)間,“細(xì)菌負(fù)荷”理論,,復(fù)發(fā)時(shí)間,,,,,,,,,,,,,,,修正因子,細(xì)菌負(fù)荷量 (CFU/ml),時(shí)間(天),臨床

22、閾值,AB1,AB2,AB3,急性加重期,,,,,AB,治愈,治愈,治愈,停用AB,,,,,*AB:抗菌藥物治療,6. Miravitlles M et al. Eur Respir J. 2002; 20 (Suppl 36) : 9s–19s.,當(dāng)細(xì)菌負(fù)荷到一定程度后，患者將表現(xiàn)出急性加重癥狀6,細(xì)菌負(fù)荷閾值理論的臨床意義(1),AECOPD是由于氣道細(xì)菌引起的炎癥過(guò)程，出現(xiàn)急性 加重癥狀必然在氣道內(nèi)有最低的細(xì)菌

23、負(fù)荷 1個(gè)或多個(gè)修正因素將使不同病人出現(xiàn)急性加重所需要 的細(xì)菌濃度不同 當(dāng)修正因素很多時(shí)，急性加重所需要的細(xì)菌很低甚至為 0(粘液性或非感染性急性加重)；相反，很少或沒(méi)有修 正因素，則需要高濃度的細(xì)菌負(fù)荷,AECOPD采用抗菌藥物和激素聯(lián)合治療可能是有意義的 閾值理論可以解釋AECOPD抗菌治療效果上的差異，有 助于澄清有關(guān)抗菌治療價(jià)值的爭(zhēng)議 積極、高效的抗菌治療不僅迅速解

24、除癥狀，而且可以有效 降低細(xì)菌負(fù)荷，預(yù)防下一次的發(fā)作,細(xì)菌負(fù)荷閾值理論的臨床意義(2),,,,FEV1 (L),,,,0.75,0.80,0.85,0.90,0.95,,,,,,0,1,2,3,4,,,,,,,,,,109例COPD患者為期4年研究，急性發(fā)作對(duì)肺功能的影響平均 FEV1 = 1.00 L頻發(fā)加重，每年下4.22%非頻發(fā)加重，每年下降 3.59%,AECOPD頻發(fā)嚴(yán)重?fù)p害肺功能,細(xì)菌清除率高—

25、—,ITT*,(95% CI; –1.80, 20.35),治療后7-10天的細(xì)菌學(xué)結(jié)果比較,,,莫西沙星,對(duì)照組,*檢出基線病原菌的病人,分離出病原菌,(95% CI; 0.44, 22.05),Robert et al. CHEST.2004; 125 (3):953-964,多國(guó)、多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲對(duì)照性研究，比較莫西沙星與多種國(guó)際常規(guī)抗生素治療方案，治療AECOPD的短期療效以及對(duì)于長(zhǎng)期預(yù)后影響,細(xì)菌清除率(%),快速

26、緩解癥狀,莫西沙星較對(duì)照組平均快1.3天緩解癥狀,莫西沙星,對(duì)照組,癥狀緩解或康復(fù)時(shí)(天),P<0.01,11. Miravitlles M et al. Clin Drug Invest. 2003;23:439-450,一項(xiàng)多中心隊(duì)列分析比較莫西沙星與其他抗菌藥物2年內(nèi)治療AECOPD的研究，按照ATS分類標(biāo)準(zhǔn)篩選，共計(jì)入選614例AECOPD患者，其中441例完成了2年的研究,中重度患者的臨床改善率高,癥狀改善,痊愈,莫西

27、沙星治療AECB的癥狀改善率達(dá)98.6%,癥狀改善率(%),一項(xiàng)自2004年4月24日- 2007年2月13日進(jìn)行的前瞻性，非干預(yù)性，非對(duì)照的多中心，評(píng)價(jià)常規(guī)使用莫西沙星片劑治療AECB患者的療效和安全性的研究共計(jì)納入14,000名中度到重度的AECB患者,總體臨床療效好——,’非常好”或”好”,有效,95.9%的患者的總體療效被評(píng)價(jià)為’非常好”或”好”,總體療效(%),無(wú)效,一項(xiàng)自2004年4月24日- 2007年2月13日進(jìn)行的前瞻

28、性，非干預(yù)性，非對(duì)照的多中心，評(píng)價(jià)常規(guī)使用莫西沙星片劑治療AECB患者的療效和安全性的研究共計(jì)納入14,000名中度到重度的AECB患者,顯著延長(zhǎng)患者發(fā)作間期——,莫西沙星 對(duì)照藥組,至再次出現(xiàn)AECOPD的平均天數(shù),1) 報(bào)告期間： 在9個(gè)月隨訪期中，自隨機(jī)分組至再次AECB發(fā)作,,,,,,,,,,,,,,,,,,,110,115,120,125,130,135,,,,P=0.03,所有分層,,AECOPD抗菌治療5R原則,5R原