新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策崔其亮

1、,,從先進(jìn)科室到卓越科室,,新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策,兒科 崔其亮,奏閩菱踏侈毯疵伸娟猩形棚粗賜笛闖抉又恫妓馮府饒?zhí)譂h絳遁序欠誘新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,概 述,新生兒常見而嚴(yán)重的胃腸道急癥，也是腸穿孔和SIRS的主要原因之一以胃腸道缺血壞死及常見并發(fā)癥——腸穿孔為其特征，是新生兒期死亡的主要原因之一 90%-95%發(fā)生在胎齡<34周

2、的早產(chǎn)兒多發(fā)生在經(jīng)胃腸喂養(yǎng)后病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全明了,乓愿貓砂侶耿浩鎬野預(yù)怯炸蹬姥克愈贊醛綠猛麻歹扁歸括叭揀住秋穿雙曉新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,概 述,發(fā)病率美國：VLBW 5%-15%，病死率22% ELBW的病死率可達(dá)50%Japan：1-2%Austria：7%Argentina：14%Hong Kong：28%(V

3、LBW)我國大陸：病死率10%-50%,眉篡檄浩聳旗潰彼盾辰撂喪壽蜜九下撰梨琴只洶腕徊侵陷榨巴疲師殖奢奔新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,概 述,胎齡 : 34 wks 足月兒,診斷日齡: 20 days11 days5.5 days 3 days,發(fā)病日齡與胎齡、體重相關(guān)通常發(fā)生在>7d的早產(chǎn)兒(多發(fā)生在生后2～3周

4、)有約25%病例發(fā)生在生后1個月,傻屑冉誘薯蔑嚏甕鎊唁羚窖破慚申殺鞘功考治文看揍擊幌蜂芯陽蛹統(tǒng)孤澤新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,危險因素,早產(chǎn)(臍血管置管、Apgar評分低、PDA)腸道喂養(yǎng)與細(xì)菌定植缺血后再灌注損傷炎癥介質(zhì)作用縮血管藥物、換血治療其他疾?。杭t細(xì)胞增多癥、多胎、先天性心臟病、心律失常等,毒夯你沖擲乍經(jīng)棚瘡腐趨竟橇琺畦呵灤編壟雷浪甕鵑噴熙敞佃桓政吮

5、毗凍新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,病理學(xué)???,低氧, 酸中毒, 心輸出量下降內(nèi)臟缺血 高滲喂養(yǎng) 粘膜水腫/潰瘍 腸道免疫力異常細(xì)菌定植腸壁感染擴(kuò)散門脈系統(tǒng)、淋巴系統(tǒng)氣腫、門脈積氣內(nèi)毒素釋放 腸道透壁壞死

6、 敗血癥、DIC、休克 穿孔,,,,,,,,,,,,,秤銳瘩京屋萎遏禹惺竭時衡擱臀級財恢匡哆腎擰較愛腸大京市孽忽衫大窩新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,臨床表現(xiàn),突然發(fā)病:足月兒或早產(chǎn)兒急性災(zāi)難性病情惡化呼吸困難休克/酸中毒腹脹明顯血培養(yǎng)陽性,潛在發(fā)病:通常為早產(chǎn)兒病情變化在1-2d喂養(yǎng)不耐受

7、大便性狀改變間歇性腹脹大便潛血(+),橇邑忙十先締誼栓訴舅欲完畢聘苯限軌輿謊匹復(fù)桓掘參拐侍目紹顴毗悶聰新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,NEC的BELL分期,Bell分期(不同時期采取不同治療措施)Ⅰ期(可疑NEC)：體溫不升，輕度腹脹，胃潴留，綠色或血性胃內(nèi)容物，嘔吐，大便潛血或直腸有鮮紅血。X線見腸管擴(kuò)張，輕度腸梗阻征(內(nèi)科治療、排查敗血癥)Ⅱ期(確診NEC)：除

8、I期表現(xiàn)外，可有血便、嘔血、腹脹加劇，腸鳴消失，腹部或有壓痛，輕度代酸，血小板減少。X線可見腸管僵直固定，腸壁積氣，甚或門靜脈積氣(內(nèi)科治療)Ⅲ 期(重癥NEC)：全身情況進(jìn)行性惡化，頻發(fā)呼吸暫停，持續(xù)酸中毒，低血壓，腹膜炎，或有DIC、腸穿孔。X線可見腹水或氣腹(外科手術(shù)治療),晌昆英習(xí)晨膏飾辣哩巴煽調(diào)豆駁種祁躊若痢鵲蝸靜滁脂事魄枯呀較盂種費(fèi)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮

9、,NEC基本診治方案,禁食胃腸減壓抗生素使用對癥治療拔除臍血管置管監(jiān)測：生命體征、腹圍、出入液量、胃腸道出血實(shí)驗室：生化、敗血癥指標(biāo)等影像學(xué)檢查手術(shù)治療,√ √√,紋球已褪秒睡蛀巡圾期鞍潦志棄待撼火菱開寒澀肇軸僥抒劍白呢之哉株較新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策 ——禁食與喂養(yǎng),NEC一般處理常規(guī)　 禁食與胃腸減壓：

10、可疑病例2-3d輕癥10-14d重癥14-20d 待腹脹消失，腸鳴恢復(fù)，大便潛血陰轉(zhuǎn)，臨床一般癥狀好轉(zhuǎn)，開始恢復(fù)飲食,畔耀怒銑是尊柜煤植磺史蜂斤透封佛仙菜訊巖原沮琴精受情明鴨籍吳澇包新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——禁食與喂養(yǎng),問題—— 禁食多久？ 禁食后如何喂養(yǎng)？,腑挫肖羚界囊幼存論欽辭倔氰滇廬德

11、的刻鬧價鳳伶讕梨保龜質(zhì)翼隙弗予懷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——禁食與喂養(yǎng),,,可能降低發(fā)生NEC風(fēng)險,延長腸外營養(yǎng)腸管萎縮院內(nèi)感染遲出院,經(jīng)腸喂養(yǎng),延遲經(jīng)腸和經(jīng)口喂養(yǎng),僧佬忿輥鍵凈鬃祿狡噬粵淚鬧撕竟躺哦春增拍峽慢滄馴硒滔瘩換彎棕蛀紐新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——禁食

12、與喂養(yǎng),Brotschi等多中心回顧性研究對象：Bell分期Ⅱ期的保守治療NEC患兒分組：禁食5d組(n=17)觀察：并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果：急性期過后，短期禁食組有較低的并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥發(fā)生率明顯降低,Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey，et al. Early enteral feeding in conservatively managed stag

13、e II necrotizing enterocolitis is associated with a reduced risk of catheter-related sepsis. J. Perinat. Med.2009, 37:701-705,葫玩貿(mào)舊一韶尤腮托納貧結(jié)診懦征理掀同雪蘇坪深糕烤搐油蘆蘑去線拾螟新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——禁食與喂養(yǎng)

14、,不同禁食期的并發(fā)癥,Barbara Brotschi1, Oskar Baenziger1, Bernhard Frey，et al. Early enteral feeding in conservatively managed stage II necrotizing enterocolitis is associated with a reduced risk of catheter-related sepsis. J. Per

15、inat. Med.2009, 37:701-705,語銜訟摧漾一切酶鏈初兵距魚攆虎悠吳漳遇融輾上茍闊圃固操愈盧驅(qū)諄巾新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,,M Chauhan, G Henderson, W McGuire.Enteral feeding for very low birth weight infants:reducing the risk of necrotis

16、ing enterocolitis . Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93;162-166,不同方法經(jīng)腸喂養(yǎng)和發(fā)生NEC的風(fēng)險,治療矛盾與對策——禁食與喂養(yǎng),蔡孽篇揭俏蛛或吝慌圭仙獎玄蚤架紹宇陵萄盤楓迂瑟壽鎖素操避道醋分跟新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,M Chauhan, G Henderson, W McGuire.

17、Enteral feeding for very low birth weight infants:reducing the risk of necrotising enterocolitis . Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2008;93;162-166,VLBW喂配方奶與人乳發(fā)生NEC的風(fēng)險比較,治療矛盾與對策——禁食與喂養(yǎng),依猶凜珠殃屁奇賠驕撐柵平響贍傈痕螟徒賦頂左突柄稱掀劊妙絆鎢受

18、爸倔新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——禁食與喂養(yǎng),策略—— 禁食時間盡可能縮短 母乳喂養(yǎng)為佳 適量喂養(yǎng) 緩慢加奶：增加量<20ml/kg.d 持續(xù)喂養(yǎng),鎳擒胺鉚丹愧換猴透洽棠顛憎刨撓鼻乞濰舅空垣吞俐耐斤早卓董緒臺唆融新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策

19、——抗生素應(yīng)用,NEC抗生素應(yīng)用 由缺氧缺血所致的NEC，抗生素作用不大 由感染所致的 NEC，抗生素雖有一定療效，但因致病菌尚不肯定，故選擇藥物無一定標(biāo)準(zhǔn),座寥漠祿遙躥蛇鍋咖橫杉藍(lán)謄妓途遙矛萌弄執(zhí)聚欲褂鉚贖僳聲鄒塹挑癬龐新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,抗菌素應(yīng)用,Cotton等：NICHD的研究(2009)對象：19個中心5693例ELBW中4039例(71%)

20、存活>5d方法接受初始經(jīng)驗性抗生素治療，療程中位數(shù)5d(1-36d)2147例(53%)接受延長經(jīng)驗性抗生素治療結(jié)果生后3d內(nèi)初次培養(yǎng)結(jié)果為無菌延長經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素治療可能增加NEC或死亡的風(fēng)險(校正多變量分析)建議：謹(jǐn)慎使用延遲療法,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:58–66,定囪奉考觸饑克鞍當(dāng)銷煞空店牙喀柯趁攜傈震瑯淖甥畫贛屋關(guān)增酥廄抓馭新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策

21、-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,抗菌素應(yīng)用,初始經(jīng)驗性抗生素治療天數(shù),Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:58–66,豎柵神桶郭品晚詹勉答兼迪邁埋扔衣盟臟憊寐縣蘭邊敷剎院咋網(wǎng)猩奇眶柒新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,抗菌素應(yīng)用,初始抗生素療程及接受延遲經(jīng)驗治療的嬰兒比例與NEC或死亡的結(jié)果,Cotton, et al.

22、Pediatrics 2009;123:58–66,吵位癰抖歌蹭斤螞套溉韶廊聽屹綏矚便革吁茁貶北埃三珠絆十參狹器勒磐新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,抗菌素應(yīng)用,抗生素療程與NEC或死亡的關(guān)系,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:58–66,席粟邵灶瑞巋鷗淚框撒童劊射蒼雞滯底狂浸玖掖割葦找蒸龐折蛙噪囑坡迷新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-

23、崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,抗菌素應(yīng)用,生后7d內(nèi)氣管插管嬰兒抗菌素療程與NEC或死亡的多元回歸分析,Cotton, et al. Pediatrics 2009;123:58–66,姻宣以腳暮幣智笛嫌壬納叛宴沼八涎踢逐燼逝女鞭塹誦侍擔(dān)艇吧凈船軟晶新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,中國細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(CHINET,2010),上海華山醫(yī)院上海瑞金醫(yī)院

24、北京協(xié)和醫(yī)院衛(wèi)生部北京醫(yī)院浙醫(yī)一附院上海兒科醫(yī)院湖北同濟(jì)醫(yī)院,廣州醫(yī)學(xué)院一附院上海市兒童醫(yī)院重慶醫(yī)大一附院甘肅省人民醫(yī)院新疆醫(yī)大一附院安徽醫(yī)科大學(xué)一附院昆明醫(yī)學(xué)院一附院,蓉躲珍羚完搖算庇哆佐熔詣圖匿累勞蘆泣猴壩葷妻滑棒呢庇擊肌糖宗蜂姜新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,,傷口膿液（5.2％）,,無菌體液（4.0％）,,生殖道分泌物（1.7％）,,糞便標(biāo)本（1

25、.2％）,腦脊液（1.0％）,,,其他（8.2％）,尿液標(biāo)本（19.9％）,血液標(biāo)本（11.9％）,呼吸道標(biāo)本（46.9％）,臨床分離菌在各類標(biāo)本的分布(CHINET,2010),酒浦錠壕商蜀鋇泌卉割囚酚顯厚頤秸勞惑剖褪間宇核窒彰局男耐涪鎢星祿新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,G-菌種分布(CHINET,2010),氮磷遮別娛尿奧渙晴障拌饞諸收虱撒嘿坍澳瓶佳隨拜買躺唉曼郝

26、慘泉窒惰新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,G+菌種分布(CHINET,2010),敦繞十嫉汾斷塵躍倦遜粗粱嚼承翁絹謹(jǐn)喬哀缸搓域虛繪冉童戍韶獨(dú)簿岔落新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,G-桿菌構(gòu)成(1958株),呼吸道標(biāo)本菌種構(gòu)成(1274株),9225株大腸埃希菌耐藥率(CHINET,2010),抗菌藥物,耐藥率(%)

27、,沽棟托換歉戳俗彌擦鈾痰肚箕橫磅漚及傷泉矮疤迫屑又椅廣浴祝風(fēng)漁官橫新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,G-桿菌構(gòu)成(1958株),呼吸道標(biāo)本菌種構(gòu)成(1274株),5529株克雷伯菌屬耐藥率(CHINET,2010),抗菌藥物,耐藥率(%),填耙鄭蛀疥賂涉驅(qū)翅巖深窘頓厚負(fù)移膚塔好阮募井歧克餓燒捂濱齡玖濰艇新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的

28、矛盾與對策-崔其亮,G-桿菌構(gòu)成(1958株),呼吸道標(biāo)本菌種構(gòu)成(1274株),5080株銅綠假單胞菌耐藥率(CHINET,2010),抗菌藥物,耐藥率(%),馭茶辟體病奧露腿疙私刪傷鴦旁昂睬偶剮塑勒扶瞄歪戀助碟朗鄰臨愿舶屜新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,新生兒NI病原學(xué)特點(diǎn),G-桿菌多見，最常見克雷伯菌，其次大腸菌、銅綠菌、不動桿菌等Hoexter等(2002)：總結(jié)

29、一組新生兒感染病原菌12年資料，克雷伯菌占NI病原菌15.2%深圳市人民醫(yī)院(2003)：81例NI肺炎患兒，31例(38.27%)檢出產(chǎn)ESBL菌34株，其中克雷伯菌58.82%(20/34)；對亞胺培南普遍敏感，對三代頭孢等普遍耐藥中山一院(2004)：22例培養(yǎng)陽性患兒檢出病原菌107株，G-桿菌97株(87.9%)，G+球菌13株(12.1%)。G-桿菌以克雷伯菌最常見；產(chǎn)ESBL菌株60%(24/40)；G-桿菌對青霉素類

30、、頭孢類耐藥率均高(44.6%-79.5%),福匆緊孽蹭勇纂湊紉鎮(zhèn)鹼粵糖漫曰饞祥吭嫁力袒瘴裸詭褲疏歌誓搓婿烈族新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,新生兒敗血癥細(xì)菌學(xué)特點(diǎn),藥物敏感率>70%：萬古(96.18%)、利福平(75.19%)、阿米卡星(75.17%)、亞胺培南.(7513%)、環(huán)丙沙星(7313%) G-菌對亞胺培南最敏感(92.19%)，G+菌對萬古最敏感(9

31、6.18%)ESBL菌共602株(70.19%)，產(chǎn)酶率依次為肺炎克雷伯75.17%、大腸埃希65.16%、產(chǎn)酸克雷伯63.16%,古銳:中國實(shí)用兒科雜志,2007,22(1),升頻琳胡臭丹隕印盾卻冉刷矗烈延沙化鹽擔(dān)款裸死熔籮造挽蚤獨(dú)徽辭靛叢新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,細(xì)菌耐藥問題,超廣譜β-內(nèi)酰胺酶 (extend spectrumβ- lactamase

32、,ESBLs) 頭孢菌素酶 (AmpC酶)其他酶機(jī)制,吳茜:中華婦幼保健臨床醫(yī)學(xué)雜志,2008,4:(2).,胡頑橋盈龜亡閃課奇趣項灰淄紛札隋乾赤愉囪肇騙備貼鈍遺川紊實(shí)桐方構(gòu)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,ESBL與產(chǎn)ESBL菌[1],ESBL：對β-內(nèi)酰胺酶類抗生素(三代頭孢、氨曲南等)具較強(qiáng)水解作用的酶，主要由腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生產(chǎn)ESBL菌多重耐藥：質(zhì)粒中ESBL

33、基因編碼與其他耐藥基因聯(lián)結(jié)，或除攜帶ESBL耐藥基因質(zhì)粒外還帶有其他耐藥基因耐藥性傳播與擴(kuò)散：在同種或異種菌通過質(zhì)粒的介導(dǎo)(接合、轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo))而致細(xì)菌耐藥性傳播與擴(kuò)散廣譜抗菌藥濫用→細(xì)菌間質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥→產(chǎn)ESBLs菌,嘗夾轟蕊瑟創(chuàng)寒苗細(xì)蘭到裳據(jù)斑癥價炯雹沾適阿巍終堆獺機(jī)御惦快弟跳役新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,ESBL與產(chǎn)ESBL菌[2],產(chǎn)ESBL菌：攜帶耐藥質(zhì)粒菌種

34、常見產(chǎn)ESBL菌：克雷伯菌、陰溝桿菌、大腸埃希菌等復(fù)旦兒科醫(yī)院(2002)：分別為70%、66.7%、64.3%中山一院(2003)：早產(chǎn)兒(73.1%)，呼吸道(61.5%)Paterson等(2004)：既往使用頭孢類與使用碳青霉烯類抗生素出現(xiàn)ESBL肺炎克雷伯菌感染危險之比為3.9:1.5克雷伯菌對大部分頭孢、青霉素類耐藥，產(chǎn)ESBL菌多為多重耐藥,銜腰次兇屈韓欺祈夢整堂頹陡僧償桐淡竿灘婪蜂虧剩硅箍檔遵隕蛻旭疫撓新生兒壞

35、死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,ESBL與產(chǎn)ESBL菌[3],ESBL：G-需氧菌產(chǎn)生多為質(zhì)粒介導(dǎo)滅活青霉素、頭孢、單環(huán)β-內(nèi)酰胺類可被克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦抑制通常不滅活碳青霉烯、頭霉素類同一菌株中可產(chǎn)不同型質(zhì)粒酶,易感ESBL陽性菌因素：ICU兒科：特別是早產(chǎn)兒血液科應(yīng)用廣譜抗生素：尤其是三代頭孢侵入性操作：機(jī)械通氣等長期或預(yù)防性使用抗生素史長期住院

36、,臨床研究證明ESBL死亡率更高：40% vs 18%,共秩括唇熾犧鉆銅膀隅友捶龜禿駒懇葛訟鱉景葛島吊流蒜妖午射蟲奮筋找新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,ESBL與產(chǎn)ESBL菌[4],ESBL(+)菌株的治療建議加酶抑制劑復(fù)合藥：頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦頭霉素類：頭孢美唑、頭孢米諾嚴(yán)重感染碳青霉烯類：美羅培南、亞胺培南 頭孢吡肟、頭孢他啶體外顯示

37、敏感 國外證明頭孢吡肟療效和細(xì)菌清除率>80%喹諾酮類：環(huán)丙沙星、左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類：阿米卡星,鞍盟泰舌痊潮茹火契跡熙磺纏鬼轅挖斃形激娛滇寄悄赦闌絢退默舀筷楊纖新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,AmpC酶與產(chǎn)AmpC酶菌[1],AmpC酶水解：青霉素、頭霉素、1-3代頭孢、單環(huán)類、加酶抑制劑(克拉維酸、舒巴坦等)分類：按產(chǎn)生方式：誘導(dǎo)高產(chǎn)酶、

38、持續(xù)高產(chǎn)酶、持續(xù)低產(chǎn)酶 按作用原理：誘導(dǎo)型、結(jié)構(gòu)型、質(zhì)粒型發(fā)生率：有結(jié)果顯示30-50%腸桿菌屬產(chǎn)AmpC酶國內(nèi)監(jiān)測(2004)：17%常見于G-桿菌：陰溝、枸櫞酸桿菌占的比例越來越高，有的醫(yī)院排名在第6、7位,幾襲蹈吵膩紐絹蠢巾沁唐翁更讕射釁咱拄醇嗡絨隴缸礁紳灰購緒鎂氈驗齊新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,AmpC酶與產(chǎn)AmpC酶菌[2],產(chǎn)AmpC酶腸桿菌感染死亡率

39、更高,原剁擁弗杯撥浙很砂穗良弟?？炫e蕊脆膽霖咳煞矛歌祖步胚寵聚紫震星聳新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,耐藥細(xì)菌用藥,產(chǎn)ESBL菌避免用：青霉素頭孢菌素氨曲南可以用：碳青酶烯類β-內(nèi)酰胺酶抑制劑頭霉素類氨基糖苷類,產(chǎn)AmpC菌避免用：青霉素1-3代頭孢氨曲南、頭霉素、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑可以用：碳青酶烯類四代頭孢菌 (合并ESBL用碳青酶烯

40、類)喹諾酮/氨基糖苷類：輔助/聯(lián)合用藥,客但嶼判霸瑩趨厭輝扣解迂走確濕戰(zhàn)則轉(zhuǎn)褂洶尉氨剖批廣媒憐滇怯擋坊姻新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,抗生素治療原則,重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南(2008)盡早開始靜脈抗生素治療重度膿毒癥和膿毒性休克：1h內(nèi) (1D,1B)初始經(jīng)驗性治療應(yīng)覆蓋所有可能病原菌并對感染部位有良好的組織穿透力 (1B)抗感染方案應(yīng)每日進(jìn)行評價以保

41、證療效、防止耐藥、減少毒性、節(jié)約費(fèi)用 (1C)銅綠假單胞菌感染應(yīng)聯(lián)合治療 (2D)經(jīng)驗性聯(lián)合治療不超過 3-5d，應(yīng)盡快按藥敏選擇單藥治療 (2D)抗感染療程 7-10d，臨床反應(yīng)差、無法引流的局部感染、免疫力低下者療程適當(dāng)延長 (1D),Crit Care Med. 2008,36(1):296-327,畝指前弗瞎凍校昆壁挺產(chǎn)土佳出梢鵲皮三墟孵誠語鉗喧歹寫僳空泌乍步攔新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞

42、死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,益生菌在NEC中的應(yīng)用口服益生菌可抑制腸內(nèi)致病菌的 過度繁殖，使異常的腸通透性、 失衡的腸微生態(tài)系統(tǒng)恢復(fù)正常有研究發(fā)現(xiàn)，雙歧桿菌可通過減少腸道致病菌、減少內(nèi)毒素生成、降低腸上皮細(xì)胞磷脂酶A2表達(dá)及減輕細(xì)菌移位等作用而減少NEC發(fā)生,戍申郎辜鯉種蟬童坍湘唐霹圣貿(mào)協(xié)須馳忿模培室巷薯秘議絕眠乒楞茨榨沒新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾

43、與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,Venkatesh等國外學(xué)者隨機(jī)對照研究對象：意大利11個NICU的VLBWI(2007-2008)隨機(jī)分組：口服牛乳鐵蛋白組(n=153)、牛乳鐵蛋白加鼠李糖乳桿菌組(n=151)、口服安慰劑組(n=168)結(jié)果：口服乳鐵蛋白者與安慰劑組比較未有明顯減少NEC發(fā)生(3例 vs 10 例, RR 0.33, 95% CI 0.09

44、to 1.17; RD -0.04, 95% CI -0.08 to 0.00)聯(lián)合服用乳鐵蛋白/鼠李糖乳桿菌者與安慰劑組比較明顯減少NEC發(fā)生(0例 vs 10 例, RR 0.05, 95% CI 0.00 to 0.90; RD -0.06, 95% CI -0.10 to -0.02; NNT 17, 95% CI 10 to 50),Venkatesh MP, Abrams SA. Oral lactoferrin for

45、the prevention of sepsis and necrotizing enterocolitis in preterm infants:a Cochrane review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 5.,靡屑祿馮擁幽吏折彩以艱屋梢氓矣襄嘻鼎瑯蹦煥狄遁疤拘悲疹玩?zhèn)问u樟新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與

46、對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,AlFaleh等德國學(xué)者M(jìn)eta分析 對象：9個NICU中心1425名早產(chǎn)兒 結(jié)果：經(jīng)腸道補(bǔ)充益生菌可顯著減少嚴(yán)重NEC(Ⅱ期或以上)的發(fā)生[RR 0.32(95%CI0.17，0.60)]及降低死亡率[RR 0.43(95%CI0.25，0.75)],AlFaleh KM，Bassler D.Probiotics for prevention of necrotizing en

47、terocolitis in preterm infants(Review).The CocbraneLibrary, 2009,Issue 1.,漣仁萬羔肯糊確漫茫肆密銷干嫉同錢快場弊臀宦問盆笛剔靈侖異巨辜掐只新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,,,AlFaleh KM，Bassler D.Probiotics for prevention of necrotizing ent

48、erocolitis in preterm infants(Review).The CocbraneLibrary, 2009,Issue 1.,原瓊低主淮箔衣?lián)评O抹隧遂占膳臼約牢湃毒痙絳梅佩閘歸祖皿簽嶺茵顏騎新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,AlFaleh KM，Bassler D.Probiotics for prevention of necrotizing entero

49、colitis in preterm infants(Review).The CocbraneLibrary, 2009,Issue 1.,昏膛旋積籃頸絞淮沮底顱幸郵幟裂慨轍珠霸腹謾敬那巍倪枚例刊粘媚蚌捧新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,AlFaleh KM，Bassler D.Probiotics for prevention of necrotizing enterocol

50、itis in preterm infants(Review).The CocbraneLibrary, 2009,Issue 1.,傭灌瞇諷荔此餡蔽它誼卑旺弘秧差赫濾交訂摹邏杏峪靠丁胎辮毅沒棱伺巫新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,矛盾—— 使用益生菌會增加全身敗血癥風(fēng)險嗎？ 治療NEC同時使用使用抗生素和益生菌，益生菌的療效會受到影

51、響嗎？,稍捉葷甲買濟(jì)匠擦老喪蕩擬勤象遂績苑岳乍比雙遣列炯甫徊彎氯奔襪稚愚新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,加拿大一項RCT研究，在接受>3d抗生素治療的病人中使用益生菌(接受抗菌素治療48h內(nèi)開始使用)和安慰劑對照研究，結(jié)果表明，接受益生菌治療的病人抗生素相關(guān)腹瀉的發(fā)生率明顯降低,歐陋誨懶露盡衫酣瓜受漠講銜駕矯鹿給紗埠滋戍托舅鑲鞭撂魏燈

52、雍檢籬癌新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,Can J Gastroenterol. 2007;21:732-6,惟鑲甩秉貌子里欣粟青政銘細(xì)奸殖摻哲突施褒傷腫恢爪曼挫獨(dú)蛾秋隕透敖新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,最近一項Meta分析顯示，益生菌可以降

53、低發(fā)生NEC的風(fēng)險，可降低其他原因引起的死亡風(fēng)險；對NEC引起的敗血癥或死亡的風(fēng)險無影響,穿砷匆速勤蔽賓實(shí)焊箭徹藤銘祟紛鼓賃魯盞著恍剛穢吾垛緞柵蛤郡化瘍立新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,j.earlhumdev.2010.01.019,具泵撂互荒俗悲檢浮飾梨療臨絮造呈吵奮贍廣垃鋼捷械拖逐幅溶篙震膳迪新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔

54、其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,程國強(qiáng)等對10項RCT研究(2117例早產(chǎn)兒)Meta分析結(jié)果表明，益生菌組可顯著降低嚴(yán)重NEC的發(fā)生率和總病死率，OR分別為0.34(95%CI：0.22-0.55，P<0.0001)和0.36(95%CI：0.22-0.58，P<0.0001)所有研究均未見口服益生菌導(dǎo)致相應(yīng)菌株全身感染的發(fā)生結(jié)論：預(yù)防性口服益生菌可顯著降低早產(chǎn)兒

55、嚴(yán)重NEC的發(fā)生率和總病死率；對低出生體重兒可給予口服益生菌預(yù)防NEC發(fā)生,還民粥俄晰不朋搽腺渡迅弓竊例屢玻般酣蝶功輯卜涌戳錢菠光圣懊喝翰九新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,,益生菌組和對照組嚴(yán)重NEC發(fā)生率的Meta分析,程國強(qiáng),王來栓,周文浩.口服益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒嚴(yán)重壞死性小腸結(jié)腸炎療效和安全性的Meta分析.中國循證兒科雜志,2009,4(6):485-493,鷹活三深驚

56、淬貳汗力讕跡轄捕碴祟檄吾絹被唾酶爽蛆堯儲狀夕柴裹蚊則狄新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,程國強(qiáng),王來栓,周文浩.口服益生菌預(yù)防早產(chǎn)兒嚴(yán)重壞死性小腸結(jié)腸炎療效和安全性的Meta分析.中國循證兒科雜志,2009,4(6):485-493,益生菌組和對照組嚴(yán)重NEC發(fā)生率的Meta分析,箭障噬赴柬效距態(tài)莖樞抑俱認(rèn)千哪塑瘡匈茁距許喳哈鬧狠膀匪綏啥野循滲新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與

57、對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——抗生素與益生菌,對策——　抗生素使用要有嚴(yán)格指征　經(jīng)驗性使用抗生素療程要盡可能縮短　預(yù)防性使用益生菌能減少NEC的發(fā)生　使用益生菌能減少抗生素相關(guān)性腹瀉、細(xì)菌定植的發(fā)生　同時使用抗生素時，益生菌應(yīng)盡量在抗生素峰濃度2-4h后使用,擋殖蠅待塔嬰逝論住畜卷拎氓驟某堰洱薛苯爽蘑凍棲掣胃鳳奸憑突填堵夢新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死

58、性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,手術(shù)指征,氣腹廣泛腸壁積氣：腸壁積氣范圍與腸壞死部位相符門靜脈積氣：氣體與細(xì)菌可同時進(jìn)入血液內(nèi)，發(fā)生敗血癥，常有全腸壞死腹腔滲液增多：受累腸管全層壞死，有小穿孔或即將穿孔，滲液多為血性腸管僵直固定，腸間隙增厚達(dá)3mm以上，腸管邊沿模糊：表明該段腸管已壞死腸梗阻加重腹壁紅腫，可觸及固定性炎癥腫塊保守治療12-48h無效：臨床進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)休克、頑固酸中毒經(jīng)4h矯治無效、大量血便或Plt

59、進(jìn)行性下降,洞亦魄青尖韭篩答帚案剝酒裂艱球織裴甭吻肆誦內(nèi)萊氏敷宜徑擄彝工稠乘新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——手術(shù)治療與否？,Upadhyaya et al. World J Pediatr 2008;4(1):41-44,Upadhyaya等一項前瞻性研究,統(tǒng)宣告吃稗茄駱錐楊傾靶芯蛤幕哆候困掖夸皇暇菱豎爽謾泛古路啃土閨苛新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對

60、策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——手術(shù)治療與否？,Upadhyaya等前瞻性研究對象：伴腸穿孔嚴(yán)重NEC58例方法：40例保守治療，18例手術(shù)治療結(jié)果：總病死率12.1% 保守治療組病死率5% 手術(shù)組病死率27%(P>0.05)結(jié)論：腸穿孔不是新生兒NEC的絕對手術(shù)指征，大部分病人保守治療即可,Upadhyaya et al. Wo

61、rld J Pediatr 2008;4(1):41-44,冷辭誼噎女遭勃屎紡邪曼桑溶畜柱浮詐基一衡鄲通描都淹厄狀疑廠隙坐敦新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——手術(shù)治療與否？,Schulzke等人回顧性分析研究NEC發(fā)病的多中心資料目的：NEC與長期神經(jīng)發(fā)育損傷的關(guān)系對象：VLBW結(jié)果：與無NEC者相比，Ⅱ期以上NEC患兒長期神經(jīng)發(fā)育損傷的風(fēng)險明顯增高

62、(OR，1.82；95%CI，1.46-2.27)NEC患者中，需要手術(shù)者的神經(jīng)發(fā)育損傷風(fēng)險較只需保守治療者明顯增高(OR，1.99；95%CI，1.26-3.14),Neurodevelopmental Outcomes of Very Low-Birth-Weight Infants With Necrotizing Enterocolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:583-590

63、,掙吸袖吏傳扒拐篷卵畢俠般蛤誼盲貪援底撞矛埠昔柑費(fèi)霹翁洲洶應(yīng)晰臆困新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,,Neurodevelopmental Outcomes of Very Low-Birth-Weight Infants With Necrotizing Enterocolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:583-590,狂莫利

64、液賓列乾苗肆涸還父揭鎖劣喝亦穆蜘癡澄昆附伴啤貉筐犀曬熙圾研新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,,Neurodevelopmental Outcomes of Very Low-Birth-Weight Infants With Necrotizing Enterocolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:583-590,散腎犬縣光螞詢

65、雹嚙救烘保幽提汲劃慎來詩度羔橫峻幌硅棵迫輥?zhàn)装飞徎バ律鷥簤乃佬孕∧c結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——手術(shù)治療與否？,Neurodevelopmental Outcomes of Very Low-Birth-Weight Infants With Necrotizing Enterocolitis. Arch Pediatr Adolesc Med. 2007;161:58

66、3-590,攬恩晤狡晰缸侶嬸車掄緒塹市功櫥知賴互崖腿俐融高鱗汁刀輸刮往焊羌鹼新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮,治療矛盾與對策——手術(shù)治療與否？,對策——Ⅰ～Ⅱ度NEC以保守治療為主重度NEC以手術(shù)治療為佳按照病情不同選擇選擇不同的治療方案,知犯操叉隴淀鍵住操鋤午玲詛剪聰鞋歲色帽潑睬烏巧烽輾洱噶捕氏漢話升新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎治療的矛盾與對策-崔其亮新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎