l腦損傷與腦保護(hù)

1、急 救 科（1987年）,中國人民解放軍急救醫(yī)學(xué)中心（1992年）上海市急診、ICU質(zhì)量控制中心（1999年）上海市危重病急救醫(yī)學(xué)重點(diǎn)學(xué)科（2004年）上海市創(chuàng)傷急救中心（2005年）全軍、上海市ICU培訓(xùn)基地（2007、2008年）上海市急診醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地（2010年）急診醫(yī)學(xué)碩士（1989年）、博士（2003年）授權(quán)學(xué)科中華急診醫(yī)學(xué)分會(huì)副主委單位中華重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)常委單位全軍急救醫(yī)學(xué)副主委、重癥醫(yī)學(xué)常

2、委單位華東地區(qū)危重病急救專委會(huì)主委單位上海市急診、危重病專委會(huì)主委、副主委單位,膿毒癥,嚴(yán)重病理因素,嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷各種類型休克CPR、溺水、電擊重癥胰腺炎嚴(yán)重感染、中毒,SIRS、CARS,MODS/MOF,死亡,治愈,,,,,,,,急診搶救,,維持生命體征維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持氧合,,,ICU綜合救治 祛除病因 阻斷病程 臟器功能維持,專業(yè)認(rèn)識(shí),,,,,,,,,院內(nèi)搶救,ICU綜合救治,急診搶救病房搶救,

3、,,危重病急救醫(yī)學(xué),,,,前沿陣地,后方基地,院內(nèi)一體化救治體系,接收國內(nèi)外進(jìn)修醫(yī)生700余名，為100余家醫(yī)院采用。,急診醫(yī)學(xué),,重癥醫(yī)學(xué),,,,,,長征醫(yī)院急救科,,急救科,搶救室ICUICU后病房,,,普通外科神經(jīng)外科骨科內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科?？?急癥病房,,外科留觀神內(nèi)留觀,急救技術(shù)支持,嚴(yán)重創(chuàng)傷(多發(fā)傷)一體化救治,急診急救：維持生命體征 急救科,創(chuàng)傷救治團(tuán)隊(duì)----普通外科

4、 創(chuàng)傷骨科 (住院總) 顱腦創(chuàng)傷 心胸外科,救命性手術(shù),ICU綜合救治,創(chuàng)傷并發(fā)癥,連續(xù)性、整體性集中救治，減少救治環(huán)節(jié)，避免推諉,解放軍急救醫(yī)學(xué)中心上海市創(chuàng)傷急救中心上海市急診/ICU質(zhì)控中心上海長征醫(yī)院急救科,林兆奮,腦損傷與腦保護(hù),,,腦損傷,顱腦外傷心跳呼吸驟停(CPR)休克缺血、缺氧腦血管意外中毒、代謝障礙,原發(fā)損傷：創(chuàng)傷、缺血、缺氧、中毒繼發(fā)損傷：腦水腫、腦腫脹→

5、ICP↑ 顱內(nèi)出血加重?fù)p傷：高滲(高糖、高鈉) 高熱、抽搐 腦灌注不足、缺氧,顱腦創(chuàng)傷除原發(fā)傷情外，還與缺血密切相關(guān)，腦外傷死亡患者中90%存在缺血性腦損傷。繼發(fā)損傷中，腦灌注壓異常改變起重要作用。,腦血供生理,腦重量占體重2~3%腦供血占心輸出量20%氧、ATP儲(chǔ)備極低,,,腦損傷機(jī)制,鈣超載興奮性氨基酸氧自由基其他：血管內(nèi)皮損傷

6、 細(xì)胞因子等,Ca2+超載學(xué)說,來源 Ca2+ 內(nèi)流 ATP耗竭－鈣泵－鈉鉀泵 EAA－NMDA－鈣通道 Ca2+↑－膜去極化－鈣通道 Ca2+ 釋放 內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 鈣結(jié)合蛋白,EAA神經(jīng)毒性學(xué)說,滲透性損傷 通透性Na+、Cl-、水內(nèi)流 ↓ 細(xì)胞內(nèi)水腫

7、 Ca2+依賴性損傷 EAA→NMDA受體→ Ca2+通道開放 Ca2+超載← Ca2+內(nèi)流 ↓ 細(xì)胞死亡,,,,,氧自由基學(xué)說,來源黃嘌呤, 次黃嘌呤氧化花生四烯酸線粒體呼吸機(jī)制兒茶酚胺作用等作用破壞脂質(zhì)細(xì)胞膜破壞蛋白質(zhì)和酶破壞核酸和染色體,,,腦保護(hù)策略,損傷控制減輕繼發(fā)損傷 清除血腫、去骨瓣減壓 控制腦水腫/腦腫

8、脹避免損傷加重改善細(xì)胞修復(fù)內(nèi)環(huán)境促進(jìn)細(xì)胞功能恢復(fù),,,腦保護(hù)—維持腦灌注,維持血壓 液體復(fù)蘇與液體管理 血管活性藥物降低顱內(nèi)壓 血腫清除，去骨瓣減壓 控制腦水腫CPP=MAP-ICP：<40mmHg預(yù)后差,,,Murphy CV, Schramm GE, Doherty JA, et al:The importance of fluid management in acute lung injury se

9、condary to septic shock. Chest 2009; 136: 102–109.,,,腦保護(hù)—控制腦水腫,腦水腫 數(shù)小時(shí)開始 2~3天達(dá)高峰 持續(xù)3~5天 10~14天恢復(fù),3d,7d,14d,腦水腫時(shí)間規(guī)律,,,腦保護(hù)—腦水腫(1),方法 甘露醇：125~150ml q6~8h 高滲鹽(3%或7.5%) 白蛋白：10~20g（快速輸入） 速尿：20mg 白蛋白后15min 合并

10、腎衰應(yīng)用CRRT,水腫與超濾,白蛋白20~40g/次，快速滴注；15~30min后超濾率300~500ml/h，2h后恢復(fù)常規(guī)超濾率100~150ml/h。血漿或代血漿維持容量。,控制血管內(nèi)外液體交換的因素,有效膠體滲透壓(COP),有效靜水壓(HP),血漿膠體滲透壓-) 組織間液膠體滲透壓,血管內(nèi)流體靜壓-) 組織間液流體靜壓,白蛋白維持70-80%有效膠體滲透壓， 1克白蛋白約可以從組織間液中回收18ml液體,,,腦保護(hù)—

11、腦水腫(2),方法 甘油果糖：250~500ml q12h 激素：地米10~20mg/日 鈣離子拮抗劑：減少鈣內(nèi)流 其他：谷氨酸受體拮抗劑、抗氧化劑、七葉皂甙鈉等,,腦保護(hù)—改善氧供需平衡,增加腦氧供 氧療：保持氣道通暢 建立人工氣道 機(jī)械通氣 改善血流動(dòng)力學(xué)降低腦氧耗 鎮(zhèn)靜、抗癲癇、亞低溫,,,Shoemaker,氧輸送DO2,CaO2(血氧含量),HR,SaO

12、2,前負(fù)荷,心肌收縮力,1/后負(fù)荷,CO(心排血量),×,SI,Hb,×,×,,,,,,,,,保證有效循環(huán)血量血液稀釋,,紅細(xì)胞,,機(jī)械通氣,,血管活性藥,,生理代償,,Hct紅細(xì)胞壓積 25%-30%，血紅蛋白 8-10g 攜氧能力最高,,,腦保護(hù)—亞低溫,低溫 溫度降1℃，腦代謝降7% 低溫--28~35℃ 亞低溫--32~34℃ 溫度控制--35~36℃,,,時(shí)機(jī) 6h開始減少50

13、%神經(jīng)損害 12h開始明顯減輕損害 >24~36h開始無保護(hù),腦保護(hù)—亞低溫,越早越好(6h內(nèi))；越快越好(2h內(nèi)),,,腦保護(hù)—亞低溫,降溫方法 降溫儀：全身、頭部 4℃生理鹽水2000ml 鼻咽部降溫 頸部降溫 血管內(nèi)降溫,,,腦保護(hù)—亞低溫,降溫輔助措施 冬眠合劑 環(huán)境溫度 肌松劑(初期—寒顫) 機(jī)械通氣,,,腦保護(hù)—亞低溫,療程 24~72h（水腫高峰） 35℃關(guān)鍵溫度點(diǎn)