修改稿新生兒復蘇

1、,新生兒復蘇教程(N R P) 安徽省兒童醫(yī)院 傅燕娜,項目背景,新生兒窒息是導致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，是我國5歲以下兒童主要死亡原因。,項目背景,據(jù)世界衛(wèi)生組織報導，每年400多萬新生兒死亡中約有1/4死于新生兒窒息 還有100萬以上嬰兒在分娩窒息后出現(xiàn)腦癱、學習障礙和其他殘疾等問題。,2003年衛(wèi)生部婦幼司與美國強生兒科研究院及美國兒科學會

2、合作在中國建立了新生兒窒息復蘇項目，開始了培訓工作。其最終目標是：為降低新生兒窒息的死亡率和致殘率，確保每個分娩現(xiàn)場至少有一名受過復蘇培訓、掌握復蘇技術(shù)的衛(wèi)生工作人員。,,這個項目每5-8年定期舉辦國際心肺復蘇和心臟急救會議來制定各年齡組、不同病因?qū)е碌男奶粑E停的指南。每一版的教程都包含較多的循證醫(yī)學的證據(jù)，而不是簡單的普通實踐。通過不斷開展進一步的研究，來探索最佳實踐方案及其方法。,,新生兒窒息的定義 指

3、產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并導致全身多臟器損害，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。,第一課:窒息新生兒的表現(xiàn),紫紺心動過緩低血壓呼吸抑制肌張力低下,© 2000 AAP/AHA,哪些嬰兒需要復蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時需要一些幫助才能開始呼吸僅1％的新生兒出生時需要進一步的復蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活,快速評估

4、 出生后立即用幾秒鐘的時間快速評估4項指標：是否足月？羊水是否清？是否有哭聲或呼吸？肌張力是否好？ 如以上任何1項為“否”，則進行初步復蘇。（一共30秒）,第二課: 初步復蘇,© 2000 AAP/AHA,第二課: 保暖,防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾,© 2000 AAP/AHA,復蘇新生兒所用的輻射加熱器,第二課: 通暢氣道,按照如下步驟通暢氣道新生兒仰臥輕

5、度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線,© 2000 AAP/AHA,第二課: 通暢氣道,© 2000 AAP/AHA,復蘇時正確和不正確的頭位,第二課: 有胎糞及新生兒是有活力的,? 呼吸有力，且? 肌張力好，且? 心率>100次/min? 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,則:,© 2000 AAP/AHA,第二課:有胎糞及新生兒不是有活力的,氣管吸引給氧

6、插入喉鏡，用12F或14F的吸引管清理口腔插入氣管導管 將氣管導管與胎糞吸引管相連退出導管時進行吸引必要時重復操作,© 2000 AAP/AHA,先是吸引口腔，然后是鼻子,Lesson 2: 清理氣道: 沒有胎糞存在,© 2000 AAP/AHA,,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,第二課: 擦干，刺激呼吸，擺位,© 2000 AAP/AHA,擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證

7、呼吸道開放,第二課: 觸覺刺激,© 2000 AAP/AHA,刺激新生兒呼吸的可行的方法,第二課: 有潛在危害的刺激方法,拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴張肛門括約肌熱敷、冷敷、或沐浴 搖動,© 2000 AAP/AHA,評估：呼吸、心率,初步復蘇30秒，評價呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑蛐穆?lt;100次/min,進行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進行氧飽和度監(jiān)測。,第二課:

8、 常壓給氧,如新生兒有呼吸，但是有中心性紫紺，則常壓給氧。,充氣式氣囊flow-inflating bag氧氣面罩氧氣管,© 2000 AAP/AHA,第二課: 常壓輸氧,加熱并濕化 (如果較長時間給氧)氣流 5 L/min提供足夠的氧氣直到新生兒膚色紅潤,© 2000 AAP/AHA,評估中為什么不再強調(diào)膚色,已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個逐漸的過程，連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測足月健康新生兒在生后10分鐘才能

9、使導管前血氧飽和度>95％，近1小時可達到導管后血氧飽和度 >95％。,第二課: 評估：異常生命指征,© 2000 AAP/AHA,正壓通氣的指征,如果呼吸暫?；蛐穆?00次/分，但有紫紺，給予吸氧。如持續(xù)紫紺，給予正壓人工呼吸。,第三課: 新生兒復蘇氣囊和面罩的一般特點,氣囊的大小 (200 ~750 mL)氧濃度 90%~100%能夠避免壓力過強面罩大小適宜 (最好有軟墊，符合面部解剖形狀）,©

10、 2000 AAP/AHA,第三課: 自動充氣氣囊：基本組成部分,© 2000 AAP/AHA,第三課:自動充氣氣囊：氧濃度的控制,連接儲氧器 能給患者輸送90%~100% 濃度的氧,© 2000 AAP/AHA,連有儲氧器的自動充氣式復蘇囊能輸送90~100%濃度的氧氣給患者,第三課: 自動充氣氣囊： 壓力,輸送的氣體壓力取決于以下三個因素： 擠壓氣囊的力度 面罩和新生兒面部間是否有氣體泄漏 減壓閥,

11、69; 2000 AAP/AHA,第三課: 復蘇囊：安全措施,每種氣囊至少應有一種安全措施來防止壓力過高。壓力計和流量控制閥 減壓閥,© 2000 AAP/AHA,第三課: 氣囊和面罩：設(shè)備,面罩：邊緣有軟墊無軟墊形狀圓形解剖形大小小大,© 2000 AAP/AHA,有軟墊的面罩,圓形（左）和解剖形（右）的面罩,第三課:氣囊和面罩：設(shè)備,面罩應覆蓋：頦端口鼻,© 2000 AAP

12、/AHA,正確（上）和不正確（下）的面罩型號,第三課: 準備工作,用復蘇囊輔助通氣之前，選擇適當型號的面罩清理呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè),© 2000 AAP/AHA,第三課:面部安置氣囊和面罩,© 2000 AAP/AHA,型號正確的面罩覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼,第三課:面部安置氣囊和面罩,不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）,©

13、 2000 AAP/AHA,正確的放置面罩,第三課: 面罩的密封性,良好的氣體密封性對于正壓給氧非常重要。 氣流充氣氣囊需要密封才能充盈 只有密封時擠壓氣囊肺部才會充氣,© 2000 AAP/AHA,第三課: 擠壓氣囊的力度該多大？,明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音膚色和心率的改善,© 2000 AAP/AHA,第三課: 肺部過度充氣,如果嬰兒表現(xiàn)出很深的呼吸則： 所用的壓力太大 容易造成 氣胸,© 2

14、000 AAP/AHA,第三課: 通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸,© 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸,第三課: 胸廓擴張不良,可能的原因：密封不良氣道阻塞壓力不足,© 2000 AAP/AHA,面罩密封不當可能導致胸廓擴張不良,正壓通氣的6步矯正記憶法,6個縮寫字母MRSOPA 幫助記憶通氣步驟M-Mask 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R-Reposition airw

15、ay擺正頭位成鼻吸氣位 S-Suction 必要時吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍張口并下頜向前移動 P-Increase Pressure增加壓力使胸廓上抬 A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）,為什么需要MRSOPA,改善通氣是窒息復蘇最有效的手段，為什么有時效果不好？需要排除操作手法的錯誤，也就是矯正通氣步驟在正壓通氣30秒中插入了MRSOPA，因此正壓通氣時間有可能大于30秒,第三課:

16、 改善的指征,心率增加膚色改善自發(fā)呼吸,© 2000 AAP/AHA,第三課: 持續(xù)的氣囊面罩通氣,應插入胃管以減輕胃擴張。 胃擴張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴張 可能返流并吸入,© 2000 AAP/AHA,新生兒復蘇的重點與成人不同的是應重點關(guān)注氣道通氣，而不是心臟活力的復蘇,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個步驟。,正壓通氣時氧濃度調(diào)節(jié),近年來國際上做了大量循證醫(yī)學研

17、究，證明足月新生兒復蘇時使用空氣的死亡率低于用100%氧，因此，2010年美國新生兒復蘇指南推薦足月兒復蘇用空氣。如果復蘇開始用空氣，90秒沒有改善，氧濃度應當加到100%。推薦正壓通氣時應用脈搏氧飽和度儀。,脈搏氧飽和度儀,2010年美國新生兒復蘇指南推薦正壓通氣時應用脈搏氧飽和度儀。脈搏氧飽和度儀既可測量心率，又可經(jīng)皮測量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復蘇中應用的可行性。,生后動脈導管前氧飽和度標準,流程圖內(nèi)顯

18、示的生后1-10min的目標值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min

19、 85%-95%,第四課: 胸外按壓：指征,經(jīng)過30秒有效的正壓通氣后心率仍小于每分鐘60次,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓,暫時提高循環(huán)須與通氣相配合,胸外按壓：,© 2000 AAP/AHA,壓迫脊柱上方的心臟胸腔內(nèi) 增加胸腔內(nèi)壓力促進身體重要器官的血液循環(huán),第四課: 胸外按壓,© 2000 AAP/AHA,,胸外按壓時的擠壓階段（上）和放松階段（下）,第四課: 胸外按壓：2

20、人操作,一人按壓胸廓一人進行通氣,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓需要兩人共同完成,第四課: 胸外按壓：方法,© 2000 AAP/AHA,,,胸外按壓的兩種方法：拇指法（A）和雙指法（B）,第四課: 胸外按壓方法比較,拇指法 (首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：拇指或手指的放置,按

21、壓胸骨下三分之一段閉開劍突,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標志,第四課: 胸外按壓：拇指法,拇指按壓胸骨其余手指支撐背部,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的拇指法應用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）,第四課: 胸外按壓,拇指法壓力必須用在胸骨上,© 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時，正確和不正確的用力,第四課: 胸外按壓：雙指法,© 2000 AAP/AHA,,雙指

22、法正確和不正確的用力,第四課: 胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應為前后胸直徑1/3左右,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：方法,下壓的時長短于松開的時長,© 2000 AAP/AHA,正確的胸外按壓（放松期手指不離開胸部）,錯誤的胸外按壓（放松期手指離開胸部）,第四課: 胸外按壓：配合通氣,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓與通氣間的配合,第四課: 胸外按壓： 配合通氣,4個動作1

23、個周期，應耗時約2 s。 每分鐘應有120個“動作”左右（90次按壓和30次呼吸）。,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：停止按壓,經(jīng)過30秒的按壓和通氣后，停下來測6秒鐘心率,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：新生兒無改善,經(jīng)過30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/min，則使用腎上腺素,© 2000 AAP/AHA,第五課： 氣管內(nèi)插管：指征,羊水胎糞污染且嬰

24、兒不是有活力的正壓通氣需要延長氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管導管的特點,無菌，一次性 內(nèi)徑一致刻有cm讀數(shù)和聲帶線無防護圈,© 2000 AAP/AHA,首選粗細均勻的氣管內(nèi)導管給新生兒,第五課: 氣管導管: 選擇型號,根據(jù)不同體重和孕周選擇導管型號可修短導管至13-15 cm可使用

25、金屬導管芯,型號 (mm)體重孕周(內(nèi)徑)(g)(wks)2.5＜1,000 ＜ 283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.0＞ 3,000 ＞ 38,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管內(nèi)插管步驟4： 尋找解剖標志,聲帶看起來象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,© 2

26、000 AAP/AHA,第五課: 通過氣管內(nèi)導管吸引胎糞,將氣管內(nèi)導管連接上胎糞吸引管和吸引器 堵住控制口進行抽吸慢慢撤出氣管導管必要時重復插管和抽吸,© 2000 AAP/AHA,第五課:通過氣管內(nèi)導管吸引胎糞,邊撤導管邊抽吸的時間不應超過3~5s如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進行復蘇如胎糞仍存在則檢查心率：- 心率正常? 如有指征再次插管、抽吸- 心率下降?? 正壓通氣,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣

27、管內(nèi)插管：檢查導管位置,導管位于正確位置的體征：每次呼吸時胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時胃無擴張呼氣時，蒸汽凝結(jié)在導管內(nèi)壁CO2檢測儀變色 (或呼氣時讀數(shù)>2%~3%),© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管內(nèi)插管：檢查導管位置,如存在以下狀況，導管很可能未插入氣管：胸廓未擴張雙肺無呼吸音胃內(nèi)有雜音導管內(nèi)無霧氣腹部膨隆CO2檢測器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2新生兒仍紫紺和心動過緩,© 200

28、0 AAP/AHA,插入深度體重 (kg)(到上唇cm)1*72839410* 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6 cm。,第五課: 氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導管定位,端-唇距離測量法,,,,,,,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管內(nèi)插管：影像學確認,© 2000 AAP/AHA,© 2000 AAP/AHA,藥物應用,在新生兒復蘇中藥物少用。心動過緩通常是肺膨

29、脹不足及嚴重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應給腎上腺素或擴容或二者皆給。,第六課: 腎上腺素：指征,心率< 60次/min：經(jīng) 30s 輔助通氣，和，30s 胸外按壓和輔助通氣后__________________總共60秒注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素,© 2000 AAP/AHA,第六課: 腎上腺素：給藥途徑

30、,氣管導管臍靜脈,© 2000 AAP/AHA,第六課: 腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導管給藥,直接注入氣管內(nèi)導管可選用5F飼管稀釋和 沖洗滴入后行正壓通氣,© 2000 AAP/AHA,腎上腺素可以直接注入氣管內(nèi)導管（左），或者經(jīng)氣管導管內(nèi)的飼管注入（右）,第六課: 腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥,臍靜脈插入導管 較好的途徑 3.5F 或 5F 端-孔導管 無菌技術(shù),© 2000 AAP/AHA,剪斷臍帶殘端

31、為插入臍導管做準備,第六課: 腎上腺素,© 2000 AAP/AHA,,第六課: 腎上腺素：效果，重復給藥,增加心肌收縮力和頻率外周血管收縮每隔3~5分鐘可重復給藥如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導管給藥再次給藥時可考慮經(jīng)臍靜脈,© 2000 AAP/AHA,第六課:腎上腺素：對腎上腺素反應差 (心率 <60次/min),重新檢查以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓

32、氣管內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能：低血容量嚴重的代謝性酸中毒,© 2000 AAP/AHA,第六課:對 腎上腺素反應差：低血容量,低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱 (心率或高或低)對復蘇反應不佳低血壓/低灌注,© 2000 AAP/AHA,第六課: 擴充血容量：可選溶液,生理鹽水乳酸鹽林格氏液陰性的O型血,© 2000 AAP/AHA,第六課: 擴充血容量：劑量和用法,

33、69; 2000 AAP/AHA,,第六課: 藥物治療：擴容劑,擴容劑擴容后期望的表現(xiàn)：血壓升高脈搏增強蒼白程度好轉(zhuǎn)如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)：重復使用擴容劑針對酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉,© 2000 AAP/AHA,復蘇延遲：生理改變,乳酸積累心肌收縮力差肺血流下降可能出現(xiàn)代謝性酸中毒：使用碳酸氫鈉尚有爭議只有在建立了正確通氣后才可使用,© 2000 AAP/AHA,第六課:藥物治療：碳酸

34、氫鈉,© 2000 AAP/AHA,,5%3.3ml/kg,用藥后無改善,重新檢查 以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴重代謝性酸中毒,考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病,考慮停止復蘇,,,HR <60,無,or,© 2000 AAP/AHA,,所有新生兒都需要最初的評估以決定是否需要復蘇,新版復蘇流程圖的改變,快速評估從5項改為4項避免高氧

35、血癥的新策略：膚色不是反映血氧飽和度的良好指標，建議使用脈氧儀正壓通氣時插入一個新步驟：MRSOPA復蘇的最后非常強調(diào)開放血管通路，淡化氣管插管給予腎上腺素復蘇時的體溫控制（早產(chǎn)兒及足月兒不同）,新生兒復蘇流程圖中的重點,心率 60次/分→停止胸外按壓心率 >100次/分并且有自主呼吸 →停止正壓人工呼吸星號 (*)：在幾個步驟中均可考慮氣管插管時間限制：如果30秒后無改善，進入下一步驟,新生兒復蘇流程圖中的重點,新生