修改稿新生兒復(fù)蘇

1、,新生兒復(fù)蘇教程(N R P) 安徽省兒童醫(yī)院 傅燕娜,項(xiàng)目背景,新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一，是我國(guó)5歲以下兒童主要死亡原因。,項(xiàng)目背景,據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)導(dǎo)，每年400多萬(wàn)新生兒死亡中約有1/4死于新生兒窒息 還有100萬(wàn)以上嬰兒在分娩窒息后出現(xiàn)腦癱、學(xué)習(xí)障礙和其他殘疾等問(wèn)題。,2003年衛(wèi)生部婦幼司與美國(guó)強(qiáng)生兒科研究院及美國(guó)兒科學(xué)會(huì)

2、合作在中國(guó)建立了新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng)目，開(kāi)始了培訓(xùn)工作。其最終目標(biāo)是：為降低新生兒窒息的死亡率和致殘率，確保每個(gè)分娩現(xiàn)場(chǎng)至少有一名受過(guò)復(fù)蘇培訓(xùn)、掌握復(fù)蘇技術(shù)的衛(wèi)生工作人員。,,這個(gè)項(xiàng)目每5-8年定期舉辦國(guó)際心肺復(fù)蘇和心臟急救會(huì)議來(lái)制定各年齡組、不同病因?qū)е碌男奶粑E停的指南。每一版的教程都包含較多的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，而不是簡(jiǎn)單的普通實(shí)踐。通過(guò)不斷開(kāi)展進(jìn)一步的研究，來(lái)探索最佳實(shí)踐方案及其方法。,,新生兒窒息的定義 指

3、產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)后的各種病因使新生兒出生后不能建立正常呼吸，引起缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害，是圍產(chǎn)期新生兒死亡和致殘的主要原因之一。,第一課:窒息新生兒的表現(xiàn),紫紺心動(dòng)過(guò)緩低血壓呼吸抑制肌張力低下,© 2000 AAP/AHA,哪些嬰兒需要復(fù)蘇,大部分新生兒是有活力的約10％的新生兒出生時(shí)需要一些幫助才能開(kāi)始呼吸僅1％的新生兒出生時(shí)需要進(jìn)一步的復(fù)蘇手段 (氣管插管、胸外按壓和/或用藥) 才能存活,快速評(píng)估

4、 出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：是否足月？羊水是否清？是否有哭聲或呼吸？肌張力是否好？ 如以上任何1項(xiàng)為“否”，則進(jìn)行初步復(fù)蘇。（一共30秒）,第二課: 初步復(fù)蘇,© 2000 AAP/AHA,第二課: 保暖,防止體熱丟失：將新生兒放在輻射熱源下全身擦干拿走濕毛巾,© 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇新生兒所用的輻射加熱器,第二課: 通暢氣道,按照如下步驟通暢氣道新生兒仰臥輕

5、度伸仰頸部“鼻吸氣”體位使咽后壁，喉和氣管成直線,© 2000 AAP/AHA,第二課: 通暢氣道,© 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇時(shí)正確和不正確的頭位,第二課: 有胎糞及新生兒是有活力的,? 呼吸有力，且? 肌張力好，且? 心率>100次/min? 用吸引球和大孔吸引管清理口咽和鼻腔,如果：,則:,© 2000 AAP/AHA,第二課:有胎糞及新生兒不是有活力的,氣管吸引給氧

6、插入喉鏡，用12F或14F的吸引管清理口腔插入氣管導(dǎo)管 將氣管導(dǎo)管與胎糞吸引管相連退出導(dǎo)管時(shí)進(jìn)行吸引必要時(shí)重復(fù)操作,© 2000 AAP/AHA,先是吸引口腔，然后是鼻子,Lesson 2: 清理氣道: 沒(méi)有胎糞存在,© 2000 AAP/AHA,,吸引口腔和鼻子；“M”在“N”之前,第二課: 擦干，刺激呼吸，擺位,© 2000 AAP/AHA,擦干并拿走濕了的被單以防止體熱丟失，重新擺頭位以保證

7、呼吸道開(kāi)放,第二課: 觸覺(jué)刺激,© 2000 AAP/AHA,刺激新生兒呼吸的可行的方法,第二課: 有潛在危害的刺激方法,拍打嬰兒背部擠壓胸廓迫使大腿貼到腹部擴(kuò)張肛門括約肌熱敷、冷敷、或沐浴 搖動(dòng),© 2000 AAP/AHA,評(píng)估：呼吸、心率,初步復(fù)蘇30秒，評(píng)價(jià)呼吸和心率，如呼吸暫?；虼雍粑?，或心率<100次/min,進(jìn)行正壓通氣。如有條件，連接脈搏氧飽和度儀，進(jìn)行氧飽和度監(jiān)測(cè)。,第二課:

8、 常壓給氧,如新生兒有呼吸，但是有中心性紫紺，則常壓給氧。,充氣式氣囊flow-inflating bag氧氣面罩氧氣管,© 2000 AAP/AHA,第二課: 常壓輸氧,加熱并濕化 (如果較長(zhǎng)時(shí)間給氧)氣流 5 L/min提供足夠的氧氣直到新生兒膚色紅潤(rùn),© 2000 AAP/AHA,評(píng)估中為什么不再?gòu)?qiáng)調(diào)膚色,已證明新生兒由宮內(nèi)到宮外的轉(zhuǎn)變是一個(gè)逐漸的過(guò)程，連續(xù)血氧飽和度監(jiān)測(cè)足月健康新生兒在生后10分鐘才能

9、使導(dǎo)管前血氧飽和度>95％，近1小時(shí)可達(dá)到導(dǎo)管后血氧飽和度 >95％。,第二課: 評(píng)估：異常生命指征,© 2000 AAP/AHA,正壓通氣的指征,如果呼吸暫?；蛐穆?00次/分，但有紫紺，給予吸氧。如持續(xù)紫紺，給予正壓人工呼吸。,第三課: 新生兒復(fù)蘇氣囊和面罩的一般特點(diǎn),氣囊的大小 (200 ~750 mL)氧濃度 90%~100%能夠避免壓力過(guò)強(qiáng)面罩大小適宜 (最好有軟墊，符合面部解剖形狀）,©

10、 2000 AAP/AHA,第三課: 自動(dòng)充氣氣囊：基本組成部分,© 2000 AAP/AHA,第三課:自動(dòng)充氣氣囊：氧濃度的控制,連接儲(chǔ)氧器 能給患者輸送90%~100% 濃度的氧,© 2000 AAP/AHA,連有儲(chǔ)氧器的自動(dòng)充氣式復(fù)蘇囊能輸送90~100%濃度的氧氣給患者,第三課: 自動(dòng)充氣氣囊： 壓力,輸送的氣體壓力取決于以下三個(gè)因素： 擠壓氣囊的力度 面罩和新生兒面部間是否有氣體泄漏 減壓閥,

11、69; 2000 AAP/AHA,第三課: 復(fù)蘇囊：安全措施,每種氣囊至少應(yīng)有一種安全措施來(lái)防止壓力過(guò)高。壓力計(jì)和流量控制閥 減壓閥,© 2000 AAP/AHA,第三課: 氣囊和面罩：設(shè)備,面罩：邊緣有軟墊無(wú)軟墊形狀圓形解剖形大小小大,© 2000 AAP/AHA,有軟墊的面罩,圓形（左）和解剖形（右）的面罩,第三課:氣囊和面罩：設(shè)備,面罩應(yīng)覆蓋：頦端口鼻,© 2000 AAP

12、/AHA,正確（上）和不正確（下）的面罩型號(hào),第三課: 準(zhǔn)備工作,用復(fù)蘇囊輔助通氣之前，選擇適當(dāng)型號(hào)的面罩清理呼吸道擺正新生兒頭部站在新生兒的一側(cè)或頭側(cè),© 2000 AAP/AHA,第三課:面部安置氣囊和面罩,© 2000 AAP/AHA,型號(hào)正確的面罩覆蓋嘴、鼻子和小部分下頜，不覆蓋眼,第三課:面部安置氣囊和面罩,不可將面罩用力壓在新生兒面部不可將手指或手置于新生兒眼部不要壓迫喉（氣管）,©

13、 2000 AAP/AHA,正確的放置面罩,第三課: 面罩的密封性,良好的氣體密封性對(duì)于正壓給氧非常重要。 氣流充氣氣囊需要密封才能充盈 只有密封時(shí)擠壓氣囊肺部才會(huì)充氣,© 2000 AAP/AHA,第三課: 擠壓氣囊的力度該多大？,明顯的胸廓起伏雙側(cè)呼吸音膚色和心率的改善,© 2000 AAP/AHA,第三課: 肺部過(guò)度充氣,如果嬰兒表現(xiàn)出很深的呼吸則： 所用的壓力太大 容易造成 氣胸,© 2

14、000 AAP/AHA,第三課: 通氣頻率：每分鐘40~60次呼吸,© 2000 AAP/AHA,大聲記數(shù)以保證每分鐘40~60次呼吸,第三課: 胸廓擴(kuò)張不良,可能的原因：密封不良?xì)獾雷枞麎毫Σ蛔?© 2000 AAP/AHA,面罩密封不當(dāng)可能導(dǎo)致胸廓擴(kuò)張不良,正壓通氣的6步矯正記憶法,6個(gè)縮寫(xiě)字母MRSOPA 幫助記憶通氣步驟M-Mask 調(diào)整面罩保證與面部的良好密閉 R-Reposition airw

15、ay擺正頭位成鼻吸氣位 S-Suction 必要時(shí)吸口鼻的分泌物 O-Open mouth 稍張口并下頜向前移動(dòng) P-Increase Pressure增加壓力使胸廓上抬 A-Airway考慮氣道的選擇（氣管插管或喉罩氣道）,為什么需要MRSOPA,改善通氣是窒息復(fù)蘇最有效的手段，為什么有時(shí)效果不好？需要排除操作手法的錯(cuò)誤，也就是矯正通氣步驟在正壓通氣30秒中插入了MRSOPA，因此正壓通氣時(shí)間有可能大于30秒,第三課:

16、 改善的指征,心率增加膚色改善自發(fā)呼吸,© 2000 AAP/AHA,第三課: 持續(xù)的氣囊面罩通氣,應(yīng)插入胃管以減輕胃擴(kuò)張。 胃擴(kuò)張可能抬升膈肌阻礙肺的完全擴(kuò)張 可能返流并吸入,© 2000 AAP/AHA,新生兒復(fù)蘇的重點(diǎn)與成人不同的是應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注氣道通氣，而不是心臟活力的復(fù)蘇,肺的有效通氣是危重新生兒心肺復(fù)蘇步驟中最重要的、唯一的、也是最有效的一個(gè)步驟。,正壓通氣時(shí)氧濃度調(diào)節(jié),近年來(lái)國(guó)際上做了大量循證醫(yī)學(xué)研

17、究，證明足月新生兒復(fù)蘇時(shí)使用空氣的死亡率低于用100%氧，因此，2010年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南推薦足月兒復(fù)蘇用空氣。如果復(fù)蘇開(kāi)始用空氣，90秒沒(méi)有改善，氧濃度應(yīng)當(dāng)加到100%。推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。,脈搏氧飽和度儀,2010年美國(guó)新生兒復(fù)蘇指南推薦正壓通氣時(shí)應(yīng)用脈搏氧飽和度儀。脈搏氧飽和度儀既可測(cè)量心率，又可經(jīng)皮測(cè)量氧飽和度。許多研究都證明了脈搏氧飽和度儀在新生兒復(fù)蘇中應(yīng)用的可行性。,生后動(dòng)脈導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn),流程圖內(nèi)顯

18、示的生后1-10min的目標(biāo)值 1 min 60%-65% 2 min 65%-70% 3 min 70%-75% 4 min 75%-80% 5 min 80%-85% 10min

19、 85%-95%,第四課: 胸外按壓：指征,經(jīng)過(guò)30秒有效的正壓通氣后心率仍小于每分鐘60次,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓,暫時(shí)提高循環(huán)須與通氣相配合,胸外按壓：,© 2000 AAP/AHA,壓迫脊柱上方的心臟胸腔內(nèi) 增加胸腔內(nèi)壓力促進(jìn)身體重要器官的血液循環(huán),第四課: 胸外按壓,© 2000 AAP/AHA,,胸外按壓時(shí)的擠壓階段（上）和放松階段（下）,第四課: 胸外按壓：2

20、人操作,一人按壓胸廓一人進(jìn)行通氣,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓需要兩人共同完成,第四課: 胸外按壓：方法,© 2000 AAP/AHA,,,胸外按壓的兩種方法：拇指法（A）和雙指法（B）,第四課: 胸外按壓方法比較,拇指法 (首選)較省力較易控制按壓的深度雙指法一名操作者時(shí)較方便更利于手小的操作者方便臍血管給藥,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：拇指或手指的放置,按

21、壓胸骨下三分之一段閉開(kāi)劍突,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的解剖標(biāo)志,第四課: 胸外按壓：拇指法,拇指按壓胸骨其余手指支撐背部,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）,第四課: 胸外按壓,拇指法壓力必須用在胸骨上,© 2000 AAP/AHA,拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力,第四課: 胸外按壓：雙指法,© 2000 AAP/AHA,,雙指

22、法正確和不正確的用力,第四課: 胸外按壓：按壓力量和深度,按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：方法,下壓的時(shí)長(zhǎng)短于松開(kāi)的時(shí)長(zhǎng),© 2000 AAP/AHA,正確的胸外按壓（放松期手指不離開(kāi)胸部）,錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手指離開(kāi)胸部）,第四課: 胸外按壓：配合通氣,© 2000 AAP/AHA,胸外按壓與通氣間的配合,第四課: 胸外按壓： 配合通氣,4個(gè)動(dòng)作1

23、個(gè)周期，應(yīng)耗時(shí)約2 s。 每分鐘應(yīng)有120個(gè)“動(dòng)作”左右（90次按壓和30次呼吸）。,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：停止按壓,經(jīng)過(guò)30秒的按壓和通氣后，停下來(lái)測(cè)6秒鐘心率,© 2000 AAP/AHA,第四課: 胸外按壓：新生兒無(wú)改善,經(jīng)過(guò)30s正確的通氣和胸外按壓后心率仍<60次/min，則使用腎上腺素,© 2000 AAP/AHA,第五課： 氣管內(nèi)插管：指征,羊水胎糞污染且嬰

24、兒不是有活力的正壓通氣需要延長(zhǎng)氣囊—面罩通氣效果不佳胸外按壓需要需要注入腎上腺素特殊指征：早產(chǎn)兒，注入表面活性物質(zhì)，膈疝,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管導(dǎo)管的特點(diǎn),無(wú)菌，一次性 內(nèi)徑一致刻有cm讀數(shù)和聲帶線無(wú)防護(hù)圈,© 2000 AAP/AHA,首選粗細(xì)均勻的氣管內(nèi)導(dǎo)管給新生兒,第五課: 氣管導(dǎo)管: 選擇型號(hào),根據(jù)不同體重和孕周選擇導(dǎo)管型號(hào)可修短導(dǎo)管至13-15 cm可使用

25、金屬導(dǎo)管芯,型號(hào) (mm)體重孕周(內(nèi)徑)(g)(wks)2.5＜1,000 ＜ 283.01,000-2,00028-343.52,000-3,00034-383.5-4.0＞ 3,000 ＞ 38,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管內(nèi)插管步驟4： 尋找解剖標(biāo)志,聲帶看起來(lái)象豎直條帶，或象倒立的“V”下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門可能需要吸引分泌物,© 2

26、000 AAP/AHA,第五課: 通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,將氣管內(nèi)導(dǎo)管連接上胎糞吸引管和吸引器 堵住控制口進(jìn)行抽吸慢慢撤出氣管導(dǎo)管必要時(shí)重復(fù)插管和抽吸,© 2000 AAP/AHA,第五課:通過(guò)氣管內(nèi)導(dǎo)管吸引胎糞,邊撤導(dǎo)管邊抽吸的時(shí)間不應(yīng)超過(guò)3~5s如未再發(fā)現(xiàn)胎糞則進(jìn)行復(fù)蘇如胎糞仍存在則檢查心率：- 心率正常? 如有指征再次插管、抽吸- 心率下降?? 正壓通氣,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣

27、管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置,導(dǎo)管位于正確位置的體征：每次呼吸時(shí)胸廓有起伏雙肺區(qū)都有呼吸音通氣時(shí)胃無(wú)擴(kuò)張呼氣時(shí)，蒸汽凝結(jié)在導(dǎo)管內(nèi)壁CO2檢測(cè)儀變色 (或呼氣時(shí)讀數(shù)>2%~3%),© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管內(nèi)插管：檢查導(dǎo)管位置,如存在以下?tīng)顩r，導(dǎo)管很可能未插入氣管：胸廓未擴(kuò)張雙肺無(wú)呼吸音胃內(nèi)有雜音導(dǎo)管內(nèi)無(wú)霧氣腹部膨隆CO2檢測(cè)器未發(fā)現(xiàn)呼出CO2新生兒仍紫紺和心動(dòng)過(guò)緩,© 200

28、0 AAP/AHA,插入深度體重 (kg)(到上唇cm)1*72839410* 體重小于750 g 的嬰兒可能只需要插入6 cm。,第五課: 氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)的導(dǎo)管定位,端-唇距離測(cè)量法,,,,,,,© 2000 AAP/AHA,第五課: 氣管內(nèi)插管：影像學(xué)確認(rèn),© 2000 AAP/AHA,© 2000 AAP/AHA,藥物應(yīng)用,在新生兒復(fù)蘇中藥物少用。心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ欠闻?/p>

29、脹不足及嚴(yán)重低血氧所致，建立足夠的通氣是最重要的糾正方法。但是在足夠的100%氧正壓通氣和胸外按壓30秒后心率仍<60次/分，應(yīng)給腎上腺素或擴(kuò)容或二者皆給。,第六課: 腎上腺素：指征,心率< 60次/min：經(jīng) 30s 輔助通氣，和，30s 胸外按壓和輔助通氣后__________________總共60秒注意：充分的通氣建立之前不要用腎上腺素,© 2000 AAP/AHA,第六課: 腎上腺素：給藥途徑

30、,氣管導(dǎo)管臍靜脈,© 2000 AAP/AHA,第六課: 腎上腺素：經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥,直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管可選用5F飼管稀釋和 沖洗滴入后行正壓通氣,© 2000 AAP/AHA,腎上腺素可以直接注入氣管內(nèi)導(dǎo)管（左），或者經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)的飼管注入（右）,第六課: 腎上腺素：經(jīng)臍靜脈給藥,臍靜脈插入導(dǎo)管 較好的途徑 3.5F 或 5F 端-孔導(dǎo)管 無(wú)菌技術(shù),© 2000 AAP/AHA,剪斷臍帶殘端

31、為插入臍導(dǎo)管做準(zhǔn)備,第六課: 腎上腺素,© 2000 AAP/AHA,,第六課: 腎上腺素：效果，重復(fù)給藥,增加心肌收縮力和頻率外周血管收縮每隔3~5分鐘可重復(fù)給藥如第一次是經(jīng)氣管內(nèi)導(dǎo)管給藥再次給藥時(shí)可考慮經(jīng)臍靜脈,© 2000 AAP/AHA,第六課:腎上腺素：對(duì)腎上腺素反應(yīng)差 (心率 <60次/min),重新檢查以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓

32、氣管內(nèi)插管注入腎上腺素考慮是否有以下可能：低血容量嚴(yán)重的代謝性酸中毒,© 2000 AAP/AHA,第六課:對(duì) 腎上腺素反應(yīng)差：低血容量,低血容量的體征：給氧后仍蒼白脈搏微弱 (心率或高或低)對(duì)復(fù)蘇反應(yīng)不佳低血壓/低灌注,© 2000 AAP/AHA,第六課: 擴(kuò)充血容量：可選溶液,生理鹽水乳酸鹽林格氏液陰性的O型血,© 2000 AAP/AHA,第六課: 擴(kuò)充血容量：劑量和用法,

33、69; 2000 AAP/AHA,,第六課: 藥物治療：擴(kuò)容劑,擴(kuò)容劑擴(kuò)容后期望的表現(xiàn)：血壓升高脈搏增強(qiáng)蒼白程度好轉(zhuǎn)如果低血容量持續(xù)存在則繼續(xù)：重復(fù)使用擴(kuò)容劑針對(duì)酸中毒的可能性使用碳酸氫鈉,© 2000 AAP/AHA,復(fù)蘇延遲：生理改變,乳酸積累心肌收縮力差肺血流下降可能出現(xiàn)代謝性酸中毒：使用碳酸氫鈉尚有爭(zhēng)議只有在建立了正確通氣后才可使用,© 2000 AAP/AHA,第六課:藥物治療：碳酸

34、氫鈉,© 2000 AAP/AHA,,5%3.3ml/kg,用藥后無(wú)改善,重新檢查 以下步驟的有效性： 通氣胸外按壓氣管內(nèi)插管給腎上腺素考慮是否有以下癥狀低血容量嚴(yán)重代謝性酸中毒,考慮是否有以下情況氣胸膈疝先天性心臟病,考慮停止復(fù)蘇,,,HR <60,無(wú),or,© 2000 AAP/AHA,,所有新生兒都需要最初的評(píng)估以決定是否需要復(fù)蘇,新版復(fù)蘇流程圖的改變,快速評(píng)估從5項(xiàng)改為4項(xiàng)避免高氧

35、血癥的新策略：膚色不是反映血氧飽和度的良好指標(biāo)，建議使用脈氧儀正壓通氣時(shí)插入一個(gè)新步驟：MRSOPA復(fù)蘇的最后非常強(qiáng)調(diào)開(kāi)放血管通路，淡化氣管插管給予腎上腺素復(fù)蘇時(shí)的體溫控制（早產(chǎn)兒及足月兒不同）,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn),心率 60次/分→停止胸外按壓心率 >100次/分并且有自主呼吸 →停止正壓人工呼吸星號(hào) (*)：在幾個(gè)步驟中均可考慮氣管插管時(shí)間限制：如果30秒后無(wú)改善，進(jìn)入下一步驟,新生兒復(fù)蘇流程圖中的重點(diǎn),新生