華偉crt適應(yīng)證

1、心力衰竭患者心臟再同步治療及猝死的預(yù)防----CRT/ICD適應(yīng)證,華 偉中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院,心力衰竭流行病學(xué),患病總數(shù) 全球心力衰竭患病人數(shù)高達2250萬, 且每年新增病例數(shù)200萬。在美國，大約有400-500萬心衰患者。每年新增加40-70萬患者1. Consensus Recommendations for the Management of Chronic Heart Failur

2、e, American Journal of Cardiology, 1999; 83 (2A): 2A.,中國成人患病率為 : 0.9% 在西方國家，心衰患病率在1.5％－2%之間。估計中國心衰總?cè)藬?shù)約為 400萬 男性 0.7 % ; 女性 1.0%北中國：1.4%;南中國：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%,心衰流行病學(xué),,,中華心血管病雜志 2003 31（1)：3-6,心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,,充血性心力衰竭

3、患者心臟非同步表現(xiàn),,,,,Atrio-ventricular,Inter-ventricular,,Intra-ventricular,,,,,Cazeau, et al. PACE 2003; 26[Pt. II]: 137–143,,Ventricular Dysynchrony,6,充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率,Shamin et al. Eur Heart J 1998;19:abstract 926.

4、Lamp, et al. PACE 1998;2:II-975.Aaronson et al. Circulation 1997; 95:2660-2667. (1) derivation sample; (2) validation sample.Schoeller et al. Am J Cardiol 1993;71:720-726.,,,,,,31%,46%,27%,53%,41%,Number of Patients,

5、,,,,,,,,,,,,0,Shamin,Lamp,Aaronson,(1),Aaronson,(2),Schoeller,,,<120ms,,>120ms,心臟起搏治療充血性心力衰竭,應(yīng)用最佳的藥物治療，仍不能改變相當數(shù)量患者心動能衰竭進行性加重， 近年來，心臟起搏治療充血性心衰的 實驗和臨床研究取得了進展，為治療心 衰開創(chuàng)了新的途徑，展示了希望。,,Auricchio A, et al. Circu

6、lation. 1999;99:2993-3001.,雙心室起搏即刻血液動力學(xué)效果,*Voltage scale amplified.,,1998年起搏治療心衰適應(yīng)證依據(jù),1,長PR間期的患者多數(shù)受益長期療效有限,Hochleitenr 首次報告起搏治療心衰,,NishimuraAuricchioLinde等人的研究,,,DDD起搏＋短AV間期,,1998年ACC/AHA適應(yīng)證,I類適應(yīng)證 合并竇房結(jié)

7、功能不全或房室阻滯(C)II類適應(yīng)證Ⅲ類適應(yīng)證（略）,IIa ：無 IIb：藥物治療無效的癥狀性擴張型心肌病，伴隨 PR間期延長，起搏證實即刻血流動力學(xué)改善(C),1,,,,2002年NASPE報告否定其療效,CRT治療隨機臨床試驗,? 實際 ? 計劃,,,2,2002年適應(yīng)證依據(jù)（1）,,,,,CRT,住院率,2002年ACC/AHA/NASPE關(guān)于心臟再同步治療適應(yīng)證(IIa),充血性心力衰竭患者NY

8、HA分級III IV級，伴有心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，QRS>130ms,LVEDD>55mm,LVEF<35%,,CARE HF 研究,國際多中心、隨機試驗82個歐洲中心，入選813例, 所有患者書面知情同意2001年1月入選患者，2003年3月入選完成 2004年9月試驗結(jié)束，2005年2月總結(jié)遞交2005年3月7日ACC大會公布研究結(jié)果并同步發(fā)表比較標準藥物治療與加用CRT（無ICD)對心衰患者并發(fā)癥和死亡率

9、的療效,心臟再同步治療與對照組比較，所有原因死亡率下降36%,,二級研究終點（所有原因死亡率）,,,CRT 療效,InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTIC,MIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD,,改善心功能,,降低死亡率,,薈萃分析 + COMPANION + CARE-HF,心臟再同步治療適應(yīng)證,,歐洲心臟病學(xué)會關(guān)于CRT適應(yīng)證(2005),2005年5月，歐洲

10、心臟病學(xué)會公布了新的慢性心力衰竭診斷與治療指南將心室臟再同步化治療（CRT）列入慢性心力衰竭伴心室收縮不同步患者的 Ⅰ類適應(yīng)證；射血分數(shù)降低合并心室不同步（QRS寬度≥120ms）的患者在最佳藥物治療后仍有癥狀（NHYAⅢ-Ⅳ級）時可接受心臟再同步化雙心室起搏治療.,美國ACC/AHA關(guān)于CRT治療適應(yīng)癥（2005）,I類 凡是符合以下條件的此類患者應(yīng)該得到心臟再同步治療，除非有禁忌癥：LVEF<=35%，竇性

11、節(jié)律，盡管使用了指南推薦的、最佳的藥物治療，紐約心功能III級或不必臥床的IV級癥狀，心臟不同步，目前QRS波群寬于0.12秒。（證據(jù)水平A）,中國CSPE關(guān)于CRT適應(yīng)證（2006）,5,I類適應(yīng)證 擴張性心肌病或缺血性心肌病 標準抗心衰藥物治療后NHYAⅢ級或不必臥床的Ⅳ級 竇性心律 左室射血分數(shù)≤35% 左室舒張末內(nèi)徑≥55mm QRS波時限≥120ms,2007 ESC 心臟起搏和心臟再同步治療指

12、南,I 類盡管進行了藥物優(yōu)化治療，仍有癥狀，NYHA III-IV LVEF ≤ 35%LV 擴大 (LVEDD>55 mm, etc.)竇性節(jié)律寬QRS波 (≥ 120 ms)CRT-P可以降低發(fā)病率和死亡率（證據(jù)分級：A）CRT-D對于有良好功能狀態(tài)，預(yù)計生存超過一年的患者是可接受的選擇（證據(jù)分級：B）,心衰患者中CRT-P或CRT-D應(yīng)用推薦,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,

13、CRT/CRTD適應(yīng)癥： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）,心臟再同步治療適應(yīng)證共識,對于QRS波增寬(≥120ms）充血性心力衰竭患者，CRT治療可改善心功能，降低死亡率。已列為一類適應(yīng)證,CRT適應(yīng)證的問題,（一）心力衰竭合并房顫患者CRT治療 中重度心力衰竭患者的房

14、顫發(fā)生率為25%~50%，但CRT的隨機試驗多局限于竇性心律的患者。,,PAVE臨床試驗,LV based Cardiac Stimulation Post AV node Ablation Evaluation,,,總共入選252例患者，房室結(jié)消融后隨機分為雙心室起搏組（146例）和右心室起搏組（106例）。由于21例植入雙心室起搏器失敗，最終116例入選雙心室起搏組。116例Biv組、89例Rv組患者的數(shù)據(jù)可供分析。,

15、結(jié) 果,結(jié) 論,● 慢性房顫患者房室結(jié)消融后，雙心室起搏對心功能的改善明顯優(yōu)于右室起搏。,● 接受雙心室起搏治療的左室功能不良患者（EF <45%或NHYAⅡ/Ⅲ級）收益最大，表現(xiàn)為6分鐘步行距離的增加和生活質(zhì)量的改善。,● 隨訪至6個月時，雙心室起搏組的心功能良好；右室 起搏組心功能呈現(xiàn)惡化趨勢。,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類最

16、佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms但系心房顫動節(jié)律者可考慮植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：B）,CRT適應(yīng)證的問題,（二）已植入起搏器患者CRT治療,近50年來的心臟起搏循證醫(yī)學(xué)結(jié)論對生理性起搏有了再定義： ☆ 傳統(tǒng)右室心尖部起搏是引起心力衰竭、心房顫動原因之一 ☆ 鼓勵自身傳導(dǎo)、防止不同步、恢復(fù)同步性是心室起搏的三大策略 ☆ 減

17、少不必要的心室起搏, 選擇性部位起搏, CRT治療是實現(xiàn)生理性起搏的三大治療原則,MOST 試驗:DDDR模式下當右室心尖起搏＞４０％時，心衰住院風(fēng)險性是右室心尖起搏＜４０％時的2.6倍,生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,MOST 試驗:當VP<40%時, 右心室心尖起搏比例每增加10%,心衰風(fēng)險增加54% (up to

18、40%VP),Risk of HFH5,Cumulative % Ventricular Pacing,Risk of HFH Relative to DDDR Patient with Cum%VP=0,Within 95% confidence,,,,,生理性起搏的臨床需求: 降低心衰住院率,Sweeney MO, et al. Circulation 2003;23:2932-2937,CRT治療HF已經(jīng)顯示出臨床優(yōu)勢RVA

19、P依賴的并發(fā)HF的患者具有CRT植入的基本旨征：LBBB、QRS間期延長、心功能不全因此對于RVAP依賴合并HF的患者升級起搏方式為CRT應(yīng)該具有良好效果,Witte等人對比了32名RVAP致HF后升級為CRT的患者和39名因HF直接植入CRT的患者結(jié)果顯示：隨訪期間內(nèi)兩組患者心功能的改善一致，且起搏致HF患者組的QRS間期縮短更為明顯(J Cardiac Failure;2006,12(3):199),RV起搏升級為CRT研究

20、 RVAP致HF與“非起搏”的LBBB+HF患者應(yīng)用CRT至少能夠達到同樣的治療效果,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,IIa類最佳藥物治療基礎(chǔ)上LVEF≤35%、NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者若長期依賴心室起搏，接受CRT治療是合理的（證據(jù)水平：C）。,CRT適應(yīng)證的問題,（二）已植入起搏器患者CRT治療對于起搏依賴且心功能已明顯受損者亦推薦直接植入CRT，而不建議雙腔起搏，以免進

21、一步惡化心功能。,CRT適應(yīng)證的問題,對于QRS時限＜120ms又合并心功能不全患者,QRS時限正常的心衰患者,RethinQ研究 The Resynchronization Therapy In Narrow QRSd,,,,,糾正機械不同步是CRT治療的目標!!!,,QRS時限正常的心衰患者,前瞻性、多中心、隨機對照、雙盲臨床試驗?zāi)康模涸u價CRT在QRS時限<130ms，而超聲或多普勒證實存在機械收縮不同步的心衰患者中的

22、療效方法：入選后隨機分為CRT ON和OFF組，3～6個月隨訪,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,入選標準最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能分級III級LVEF≤35％QRS時限<130ms 且有超聲證實的機械收縮不同步滿足下述任一項不同步指標： SPWMD≥130ms或IVD ≥65ms Ts（間隔－側(cè)壁）或Ts（前間隔－后壁） ≥65m

23、s,研究終點 一級終點：運動耐量（峰值耗氧量）的改善 二級終點：生活質(zhì)量和NYHA心功能分級,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,研究結(jié)果峰值耗氧量在CRT組與對照組患者間無顯著性差異（46% Vs 41%，p=0.63）亞組分析 QRS時間≥120 ms的患者亞組，CRT治療后其最大耗氧量顯著增加（p=0.02）QRS時間＜1

24、20 ms的患者亞組最大耗氧量無顯著增加,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,結(jié)論CRT治療未能改善中重度心衰患者的最大耗氧量，提示CRT治療未能使窄QRS的心衰患者獲益,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,研究缺陷隨訪時間太短（僅6個月），未納入評價一項治療是否有效的金標準“死亡率”這一終點峰值氧耗量等是主觀指標，能否

25、確切評價CRT療效尚存爭議。 超聲技術(shù)評價不同步尚不成熟，不是準確評價同步性的“金標準”，不能準確界定CRT治療適應(yīng)人群的研究，其研究結(jié)果存在疑問,RethinQ研究,N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71,心力衰竭患者猝死的預(yù)防----ICD適應(yīng)證,,,心衰臨床試驗中的猝死危險,1 MERIT-HF Investigators. Lancet. 1999;353:2001-2007.

26、 4 Packer M. N Engl J Med. 1996;334:1349-1355.2 BEST Investigators. N Engl J Med. 2001;344:1659-1667. 5 Pitt B. N Engl J Med. 1999;341:709-717. 3 CIBIS-II Inves

27、tigators. Lancet. 1999;353:9-13.,,,心臟猝死 42%,HF 惡化36%,其他心血管死亡,SCD 是心血管死亡的首要原因 (選擇的 HF臨床研究對照組的死亡原因 *),,Publications reporting all-cause mortality, CV death, SCD, death by progression of HF (N= 20‘728 pts, control groups

28、, 16 studies),Consensus, Solvd T, Solvd P, Save, Aire, Trace, Rales, Ephesus, Cibis, US Carvedilol, Merit HF, Cibis II, Best, Capricorn, Copernicus, Comet,心衰的嚴重程度死亡模式,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,

29、,,,12%,24%,64%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA II,,,,26%,15%,59%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 103),NYHA III,,,,56%,11%,33%,,CHF,,其他,,猝死,(N = 27),NYHA IV,MERIT-HF研究死亡模式分析發(fā)現(xiàn),NYHA II/III的患者猝死比例高于心衰惡化,MADIT-II MI> 4 周, LVEF < 30%,Mos

30、s AJ. N Engl J Med. 2002;346:877-83.,,,,,,,,,,,,,,,,除顫器組,傳統(tǒng)組,P = 0.007,0.9,0.8,0.7,0.6,0.0,,,生存率,0,1,2,3,4,Year,No. At Risk除顫器組 742502 (0.91)274 (0.94)110 (0.78)9傳統(tǒng)組 490329 (0.90)170 (0.78) 65 (0.69)3,傳統(tǒng)組2

31、年死亡率25%,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.4,0.3,0.2,0.1,0,Mortality,0,6,12,18,24,30,36,42,48,54,60,Months of follow-up,,,,Amiodarone,ICD Therapy,Placebo,HR97.5% ClP-ValueAmiodarone vs. Placebo1.060.86, 1.300.529ICD Therapy vs

32、. Placebo0.770.62, 0.960.007,SCD-HeFT NYHA II 或 III (缺血或非缺血)，LVEF < 35%,Ⅰ類 非可逆性原因引起的VF或血流動力學(xué)不穩(wěn)定VT所致的心臟驟停(證據(jù)水平A)伴有器質(zhì)性心臟病的自發(fā)性持續(xù)性室速 ,無論血流動力學(xué)是否穩(wěn)定(證據(jù)水平B)不明原因的暈厥, 在電生理檢查時誘發(fā)出血流動力學(xué)顯著臨床表現(xiàn)的持續(xù)性VT或室顫(證據(jù)水平B)建議ICD治療二級預(yù)防SCD

33、(A),2008 ACC/ AHA/ HRSICD適應(yīng)證,Ⅰ類 心肌梗死所致LVEF< 35%,且心肌梗死至少40天，NYHA Ⅱ~ Ⅲ 級(證據(jù)水平A)非缺血性心臟病LVEF≤ 35% NYHA Ⅱ~ Ⅲ級 心肌梗死所致LVEF< 30%,且心肌梗死至少40天NYHA I 級(證據(jù)水平A)心肌梗死所致非持續(xù)性VT， LVEF < 40%，且電生理檢查能誘發(fā)出持續(xù)性VT或室顫(證據(jù)水平B)

34、 估計接受長期的最佳內(nèi)科治療且預(yù)計良好功能狀態(tài)生存期超過1年 建議ICD治療一級預(yù)防SCD，減少總的死亡率(A),2008ACC/ AHA/ HRS ICD適應(yīng)證,三腔ICD (CRT-D),二級終點：全原因死亡率CRT-D可降低36％，P=0.003CRT可以降低24%，P=0.059,,,減少CRT治療的HF患者死亡率的策略,Adapted from McMurray JJV; Heart 1999,在選擇的H

35、F患者中希望通過CRT/ICD進一步減少,,HFMortality,SuddenCardiac Death,CRT,ICD,Care-HFMadit, Companion, SCD-HeFT,With respect to « clinical »contra indication to ICD,,,,2005年ACC/AHA/ESC心力衰竭指南 ICD/CRT 治療建議,,歐洲心臟

36、學(xué)會指南慢性心力衰竭的診斷和治療-2005版,歐洲心臟學(xué)會指南2005版,植入ICD合并雙心室起搏(CRT-D)可以考慮用于下述有持久癥狀的重度心衰患者以降低死亡率和發(fā)病率：紐約心功能分級III-IV級，伴LVEF120毫秒（IIa類，證據(jù)水平B）ICD治療被推薦用于改善下述患者生存率：心臟猝死后，或有持續(xù)性的室速，伴有左室收縮功能下降（I類，證據(jù)水平A）對于以下經(jīng)過選擇的有癥狀的患者植入ICD以減少心臟猝死是合理的：LVEF&l

37、t;30-35%，非心肌梗塞后40天內(nèi)，經(jīng)最優(yōu)化的藥物治療（包括適當?shù)腁CEI，ARB，β阻滯劑，和必要時醛固酮受體拮抗劑） （I類，證據(jù)水平A）,2008 ACC/AHA/HRS年心臟節(jié)律異常裝置治療指南,CRT/CRTD的指南描述如下： I類最佳藥物治療基礎(chǔ)上NYHA心功能III級或IV級的心力衰竭患者，符合LVEF≤35%、QRS時限≥120ms、竇性心律者應(yīng)植入有/無ICD功能的CRT（證據(jù)水平：A）,心臟再同步

38、治療適應(yīng)證共識(二),心力衰竭患者具有較高的猝死發(fā)生率，應(yīng)用帶有除顫功能的CRT-D能進一步減低死亡率。已列如一類推薦,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000CRT-D 33%,,CRT地位: 中重度心力衰竭合并寬QRS,Jessup M, Brozena S. Medical Progress--Heart Failure. N Eng J Med 200

39、3; 348: 2007 2018,,CRT在中國的發(fā)展,1999年：第一臺CRT2002年：第一臺CRT-D (Insync ICD)2003年：CRT年植入超過100臺2004年：CRT年植入接近200臺2004年：CRT-D植入8臺2005年：第一臺經(jīng)胸Insync III植入在過去五年左右的時間，中國的CRT植入達到500臺/CRT-D植入15臺左右,中國CRT的植入,,,,CRT應(yīng)用概況--2007,CRT工作組對

40、國內(nèi)市場2007年CRT起搏器應(yīng)情況進行了調(diào)查. 時間從 2007.1—2007.12,植入醫(yī)院概況,開展CRT植入醫(yī)院數(shù)量明顯增加—215 家共植入541 臺CRT-P/CRT-D（2007.1-2007.12）,CRT-D植入情況,植入數(shù)量較少，總共57臺 (約占10%) Medtronic InSync Sentry 7298 7279 ST.Jude V-350 V-341 CRT植入患者ICD后備

41、支持有待進一步加強 價格昂貴是限制其應(yīng)用的主要原因,US Implant in 2005,Total ICD and CRT-D implants = 187,000,CRT 在全球的發(fā)展突飛猛進,2001 AHA/ACC及ESC CHF指南未提及CRT,,2002 HRS將其列為IIa類推薦,,2005 AHA/ACC及ESC CHF指南全部將其列為I類強烈推薦適應(yīng)征,美國一年的植入量超過6萬臺,中國CRT 病人數(shù)估算,中國共2