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1、1,基礎病態(tài)（糖尿?。?1．糖尿病の癥狀2．糖尿病の合併癥３．糖尿病の術前評価,2,糖尿病の癥狀,１．口渇２．多飲、多尿３．體重減少４．昏睡,3,口渇、多飲、多尿,糖尿病では、尿糖排泄による浸透圧利尿で多尿となる。（浸透圧利尿のため、尿比重１．０１０以上）多尿のため、脫水となり血清浸透圧が上昇し視床下部の渇中樞が刺激され、口渇感が生ずる。その結(jié)果、多飲が起こる。,4,糖尿病合併癥,１．急性合併癥２．慢性合併癥,5,急性合

2、併癥,１．糖尿病性昏睡　　a)糖尿病性ケトアシドーシス性昏睡 b)高血糖高浸透圧性昏睡２．感染癥　　肺結(jié)核等呼吸器感染癥、尿路感染癥、皮膚感染癥、手術後感染など。,6,糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス①,高血糖、ケトーシス、アシドーシス。糖が利用されないため脂肪組織から遊離脂肪酸が動員されケトアシドーシスになる。１型糖尿?。杭毙园k癥時、インスリン中斷時、感染癥。2型糖尿?。呵鍥鲲嬃纤未罅繐斎r。,7

3、,糖尿病性昏睡（１） 糖尿病性ケトアシドーシス②,癥狀 低體溫、Kussmaul呼吸、アセトン臭、皮膚緊張度の低下（脫水を示唆）、急性腹癥など。検査所見　　?、傺牵玻担癿g/dl以上　　?、讠饱去笱Y、ケトン尿癥　　?、壑靥克幞ぅ蟮拖?、動脈血pH低値,8,糖尿病性昏睡（２）高血糖高浸透圧性昏睡,①２型糖尿病の高齢者に多い。②糖質(zhì)の大量摂取、水分摂取不良、利尿剤投與、脳血管障害、感染癥（肺炎、尿路感染癥）等により出

4、現(xiàn)。③著しい高血糖（１０００mg/dl以上まで上昇)。④高度の脫水、高Na?K血癥、血漿高浸透圧。⑤アシドーシスの欠如、ケトーシスの欠如。⑥予後不良（死亡率１０～６０％）。⑦合併癥：血栓癥、橫紋筋融解癥、治療に伴う脳浮腫（急激な血糖、浸透圧の補正）。,9,糖尿病性昏睡（３）治療,①速効型インスリンの投與（例えば血糖が600-1000 mg/d?の場合100から150単位を靜注、同量を皮下注射する?；杷摔胜陻?shù)時間を経ているもの

5、にはさらに1.5-2倍の量を投與する。）?、谏硎硥c水を2-3 ?投與する。（體重1 Kgあたり水分75-100 m?, Na 8 mEq, K 6 mEq, Cl 5 mEq, P 1 mEq, Mg0.5 mEqの喪失がある。）?、郾匾藦辘袱匹辚Ε啶蜓a給する?！、芨腥景Yなど基礎疾患の治療 。,10,慢性合併癥,１．糖尿病性神経障害２．糖尿病眼合併癥３．糖尿病性腎癥４．糖尿病足病変５．糖尿病性動脈硬化癥６．皮膚病

6、変、骨粗鬆癥７．高血圧癥、高脂血癥、肥満,11,糖尿病性神経障害,１．有痛性糖尿病性神経障害　　　　（手袋靴下型）２．単一神経障害（動眼神経麻痺など）３．糖尿病性筋萎縮癥（下肢近位筋）４．自立神経障害：起立性低血圧、糖尿病性下痢、弛緩性膀胱、など,12,糖尿病性眼合併癥（１）　　網(wǎng)膜癥,Ａ）初期病変　網(wǎng)膜の血管壁細胞の変性、基底膜の肥厚による血流障害、血液成分の漏出を原因に出血、白斑、網(wǎng)膜浮腫などを生ずる。?。拢┚A発する

7、進行性病変　黃斑癥、新生血管（網(wǎng)膜前、硝子體內(nèi)）、硝子體出血、網(wǎng)膜剝離により視力障害。,13,糖尿病性眼合併癥（２）　網(wǎng)膜癥の管理?治療,１．病期①正常②単純網(wǎng)膜癥③増殖前網(wǎng)膜癥④増殖網(wǎng)膜癥２．早期網(wǎng)膜癥の管理(①、②）血糖管理、高血圧の治療など內(nèi)科的治療を行い③④への移行を阻止する。３．進行した網(wǎng)膜癥の管理（③、④）眼科治療。光凝固療法。硝子體手術。,14,糖尿病性眼合併癥（３）,１．白內(nèi)障　　高血糖により、ソルビトー

8、ルが水晶體內(nèi)に蓄積し、水晶體の変性、白濁が起こる。２．虹彩毛様體炎、血管新生緑內(nèi)障。３．眼筋麻痺(単一神経障害)：動眼神経麻痺が最も多く、次いで外転神経麻痺。４．虛血性視神経癥。,15,糖尿病性腎癥（１）,腎糸球體血管周囲の結(jié)合組織のメサンギウムが増生することによって、糸球體構造の破壊と機能障害が起こる。病期　　第一期(腎癥前期)正常アルブミン尿　　第二期(早期腎癥期）微量アルブミン尿　　第三期（顕性腎癥期）顕性蛋白尿　

9、　第四期（慢性腎不全期）　　第五期（透析療法期）,16,糖尿病性腎癥（２）腎癥進展の指標,1.糸球體濾過値（ＧＦＲ）：正常１４０ml/分以上　2.尿中アルブミン排泄量（ＵＡＥ）正常尿＜３０mg/gクレアチニン微量アルブミン尿３０～３００ mg/gクレアチニン蛋白尿> ３００ mg/gクレアチニン,17,糖尿病性腎癥（3）,治療１．血糖コントロール２．血圧コントロール：ACEI,ARBが第一選択。３．蛋白制限食（０

10、．８ｇ/kg以下）を、第三期から開始する。４．腎性貧血：エリスロポエチン,18,糖尿病性足病変（１）,１．糖尿病患者の下肢潰瘍、壊疽は神経障害、血管障害などの末梢循環(huán)障害による虛血と外傷、感染癥が複雑に関與して起こる。２．治療に當たっては全身管理と局所療法を同時に行う。３．局所療法の基本は、病変部のデブリットメンと無菌化である。,19,糖尿病性足病変（２）　　ハイリスクの人,１．６０歳以上の高齢者。２．糖尿病罹病期間が１０年以

11、上。３．喫煙歴のあるもの。４．足の潰瘍、熱傷の既往。５．透析治療中。６．高血圧、高脂血癥、虛血性心疾患、脳血管障害のあるもの。,20,糖尿病性動脈硬化癥（１）冠動脈硬化癥,１．糖尿病患者が心筋梗塞を起こす危険度は健常者の３倍以上。２．はっきりした癥狀が無いことが多い。３．発癥時には多枝病変などすでに進行病変例が多く心不全、致死的不整脈を起こし易い。４．予後不良例が多い。５．糖尿病患者の死因第１位。,21,糖尿病性動脈硬

12、化癥（２）脳血管障害,１．脳出血より脳梗塞が多い。２．脳梗塞は、皮質(zhì)枝のアテローム血栓性脳梗塞と、穿通枝の小梗塞の多発例（ラクナ梗塞）が多い。３．急性期の治療としては、入院安靜下で、脳血流減少を避けるため原則降圧せず血糖管理、脳浮腫対策を行う。４．慢性期の治療としては體位変換による血圧変動に気をつけながらリハビリテーションを行う。,22,糖尿病性動脈硬化癥（３）下肢閉塞性動脈硬化癥（ASO),１．糖尿病患者の１０～１５％に合併

13、する。２．病期診斷には、Fontaine分類が用いられる?！　、穸龋豪涓?、痺れ感?、蚨?間欠性は行　?、蠖?安靜時疼痛　　Ⅳ度：皮膚潰瘍３． Ⅰ度、Ⅱ度には薬物治療、Ⅲ度経皮経管的血管形成術、Ⅳ度には外科的血管再建術が適応される。,23,皮膚病変,１．糖代謝異常を基盤とするもの　　?、俳Y(jié)合組織病変　　?、谘苷虾π圆洹。玻つw感染癥　　　①細菌性：せつ、よう、毛包炎　　?、谡婢喊装_、カンジダ　　?、邾Εぅ毳梗簬?/p>

14、皰疹、単純ヘルペス　３.薬剤性：光線過敏癥など,24,骨粗鬆癥,１．骨減少癥の発生頻度は、糖尿病患者は健常者の２．５倍と報告されている。２．インスリン欠乏が骨芽細胞機能低下をきたし、骨形成低下を起こす。３．骨減少癥は糖尿病の重癥度、コントロール狀態(tài)に影響される。４．骨減少の予防として、良好な血糖コントロール、カルシウムを多く含む食品の摂取、適度の運動が推奨されている。５．薬物療法は骨吸収抑制剤、ビタミンD等。,25,歯科合併癥

15、,１．う蝕癥２．歯周組織疾患など　　糖尿病患者では歯科治療が非常に困難なことが多い。,26,糖尿病患者の術前評価1,糖尿病の長期合併癥網(wǎng)膜癥 retinopathy腎癥 nephropathy神経障害 neuropathy自律神経障害 autonomic neuropathy冠動脈性疾患 coronary heart disease末梢血管障害 peripheral vascular disease,27,糖尿病患者の術

16、前評価2,血糖のコントロール測定頻度平均的早朝空腹時血糖レベル血糖の変動 低血糖頻度起きる狀況自覚癥狀重癥度,28,糖尿病患者の術前評価3,非薬物療法食事療法運動療法 薬物療法投與薬剤用量用法（投與時間の詳細）,29,糖尿病患者の術前評価4,外科的介入の特徴いつ食事をやめるかどのようなタイプの介入か（Major or minor) いつ施行するか所要時間麻酔法局所麻酔硬膜外 （血糖、インスリン抵

17、抗性への影響はほとんどない)全身麻酔,30,糖尿病患者の術前評価5,臨床検査心電図Q波などの異常は術後の心事故のリスクファクター腎機能検査慢性腎疾患は術後の心事故のリスクファクター血糖値 >200mg/dlは深部感染のリスク上昇（OR≒10）HbA1c ? (>8%),31,血糖のコントロール,200mg/dl以下にコントロールする食事療法のみの2型糖尿病→特に治療必要なし。術前と術後すぐに血糖を測定。20

18、0mg/dlを超えていた場合、少量の短時間作用型インスリン投與。経口糖尿病薬投與の2型糖尿病→前日まで服用させ、當日は服用しない。>200mg/dlは同上。インスリン投與2型および1型糖尿病→當日は量を調(diào)整してインスリン投與。（中間型に変更する場合もある）。ICU入院急性心筋梗塞患者では80-110mg/dlの厳重なコントロールの方がアウトカムが優(yōu)れている,32,待機的手術時のインスリン投與,５％グルコース＋KCl 20me

19、q/Lを持続點滴（１００ml／hour）し即効型インスリンを側(cè)管から持続注入する。血糖は１２０～１８０mg/dlに保つ。（點滴中は血糖値は実際の値より５０mg/dl以上高目にでる。）術前１日使用量が４０U/dayでは1.0U/hで注入，４０～８０U/dayでは1.5U/h，８０U/day以上では2.0U/hとする。血糖は１～２時間おきに測定し１２０～１８０mg/dlに保つように，インスリン量を調(diào)節(jié)する。血糖が１８０mg/dl以上