抗菌藥物神內(nèi)魁

1、神經(jīng)內(nèi)科抗菌藥物的合理應(yīng)用,臨床藥師：魁學(xué)梅2013-12-11,臨床藥師小講課,主要內(nèi)容,1.抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí)2.抗菌藥物的合理使用3.案例分析,1.抗菌藥物基礎(chǔ)知識(shí),抗菌藥,細(xì) 菌,人 體,,,,,,,耐藥性,藥效學(xué),感染,抗感染（免疫）,不良反應(yīng),藥動(dòng)學(xué),抗菌藥物與其他藥物不同之處在于其作用靶點(diǎn)不是人體的組織器官，而是致病菌，藥物-人體-致病菌是確定抗菌藥物給藥方案的三要素，藥代動(dòng)力學(xué)(PK)與藥效動(dòng)力學(xué)（PD）是決定

2、三要素相互關(guān)系的重要依據(jù)。,抗菌藥、細(xì)菌、人體相關(guān)示意圖,是否需要使用抗菌藥物？選擇什么藥物？病原體及其耐藥情況患者病情藥物用法、用量療效判斷及應(yīng)對(duì),抗菌藥物應(yīng)用的基本思路,（1）從抗菌作用考慮，對(duì)致病菌具獨(dú)特的抗菌活性，而不是有作用，但不強(qiáng)。（2）從抗菌藥的藥動(dòng)學(xué)考慮，在感染部位可達(dá)較高的有效藥物濃度。（3）從患者的生理、病理狀態(tài)考慮，選用不良反應(yīng)小，發(fā)生率低，對(duì)患者較為安全的品種。,抗菌藥物的選擇,抗菌藥治療失敗的

3、主要原因,抗菌藥物的PK/PD分類,◆時(shí)間依賴性 殺菌率在低倍MIC時(shí)即已飽和(通常4～5×MIC)，在此濃度以上殺菌速度及強(qiáng)度不再增加。主要參數(shù)為Time>MIC?！魸舛纫蕾囆?濃度與殺菌活性正相關(guān)，隨著藥物血藥濃度的增高，殺菌效果增加。主要參數(shù)為AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。,,藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)相關(guān)性模式圖,（mg/L）,時(shí)間（h）,,主要抗菌藥物,?-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類

4、喹諾酮類四環(huán)素類,糖肽類林可霉素類磺胺類氯霉素類硝基咪唑類,?-內(nèi)酰胺類,青霉素類頭孢菌素類碳青霉烯類? -內(nèi)酰胺酶抑制劑其他,青霉素類,主要作用G+球菌青霉素G,芐星青霉素,青霉素V耐青霉素酶甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林 氯唑西林,鄰氯西林 廣譜青霉素氨芐西林, 阿莫西林 抗假單胞菌青霉素羧芐西林,替卡西林,哌拉西林,

5、 阿洛西林,美洛西林主要作用G-菌美西林,頭孢菌素類,Ⅰ代頭孢噻吩,頭孢唑啉,頭孢拉定,頭孢硫脒 口服：頭孢氨芐,頭孢羥氨芐,頭孢拉定Ⅱ代頭孢呋辛，頭孢孟多,頭孢替安 口服：頭孢呋辛酯, 頭孢替安酯,頭孢克洛,頭孢丙烯Ⅲ代頭孢噻肟,頭孢曲松,頭孢他啶,頭孢哌酮,頭孢唑肟, 頭孢克肟,頭孢地秦 口服：頭孢地尼,頭孢布

6、烯,頭孢他美酯,頭孢特侖酯, 頭孢泊肟脂Ⅳ代頭孢吡肟,頭孢匹羅,,,,各代頭孢菌素的抗菌譜比較,第三代頭孢主要品種比較,碳青霉烯類,?-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑,克拉維酸阿莫西林/克拉維酸 替卡西林/克拉維酸舒巴坦氨芐西林/舒巴坦 頭孢哌酮/舒巴坦他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦,,其他,頭霉素類：頭孢西丁、頭孢美唑單酰胺類

7、：氨曲南,氨基糖苷類,（1）對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用者，如鏈霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中鏈霉素對(duì)葡萄球菌等革蘭陽(yáng)性球菌作用差，但對(duì)結(jié)核分枝桿菌有強(qiáng)大作用。（2）對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用者，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、異帕米星、小諾米星、依替米星。所有氨基糖苷類藥物對(duì)肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差。,適應(yīng)癥,中、重

8、度腸桿菌科細(xì)菌等革蘭陰性桿菌感染。中、重度銅綠假單胞菌感染。治療此類感染常需與具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺類或其他抗生素聯(lián)合應(yīng)用。嚴(yán)重葡萄球菌或腸球菌感染治療的聯(lián)合用藥之一(非首選)。鏈霉素可用于結(jié)核病聯(lián)合療法。,大環(huán)內(nèi)酯類,1．抗菌譜較窄，對(duì)需氧革蘭陽(yáng)性菌作用強(qiáng)，對(duì)革蘭陰性球菌及厭氧菌也有一定抗菌作用。 2．對(duì)支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等非典型病原體具良好作用為其一大特點(diǎn)。3．可經(jīng)消化道吸收。組織分布廣泛，但不能通過(guò)血腦屏障

9、。,喹諾酮類,抗菌譜廣： G+、 G-、 不典型病原體、 厭氧菌 ；組織濃度高；左氧氟沙星、莫西沙星等主要品種口服生物利用度好，可靜脈- 口服序貫給藥；大腸埃希菌耐藥嚴(yán)重；? 18歲以下不宜， CNS不良反應(yīng)，對(duì)血糖的影響。,,,2.抗菌藥物的合理使用,抗菌藥物與血腦屏障,能通過(guò)正常血腦屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、復(fù)方磺胺甲惡唑、甲硝唑大劑量時(shí)能部分通過(guò)或腦膜炎時(shí)能通過(guò)血腦屏障：青霉素類（氨芐西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林）、

10、頭孢菌素類（頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟）、氨曲南、厄他培南、美羅培南、慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、萬(wàn)古霉素、磷霉素、環(huán)丙沙星、加替沙星、伏立康唑、氟康唑不能通過(guò)血腦屏障：部分氨基糖苷類、多粘菌素、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、克林霉素,抗菌藥物的神經(jīng)毒性,頭孢菌素類、大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、硝基咪唑類可引起精神障礙。 青霉素類、頭孢菌素類和氨基糖苷類可引發(fā)急性腦病 。 頭孢菌素類、碳青霉烯類、喹諾酮類、硝基咪唑類、單

11、酰胺菌素類可引發(fā)癲癇發(fā)作，特別是大劑量使用時(shí)。 氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類、黏菌素類、林可霉素類可加重肌無(wú)力。神經(jīng)疾病并發(fā)感染時(shí)，須慎重選擇抗菌藥物，避免嚴(yán)重神經(jīng)毒性不良反應(yīng)發(fā)生。,內(nèi)科抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則,1. 用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。2. 預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。3. 患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解

12、者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。4. 通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。 ——抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則,,,,HAP是指患

13、者人院時(shí)不存在肺炎，也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 入院≥ 48 h后胸部X線檢查顯示新的或進(jìn)展性的肺部浸潤(rùn)性陰影，加上膿性痰、發(fā)熱、白細(xì)胞增高或減少3項(xiàng)中的任意l項(xiàng)，并排除其他疾病，即可臨床診斷HAP(A級(jí)推薦)。,指南推薦意見(jiàn)：1. 神經(jīng)疾病伴意識(shí)障礙和(或)吞咽障礙是HAP的確切危險(xiǎn)因素，應(yīng)成為防治HAP的重點(diǎn)(A級(jí)推薦)。2. 年齡>60歲是HA

14、P的危險(xiǎn)因素，應(yīng)特別加強(qiáng)老年神經(jīng)疾病患者HAP的防治措施(A級(jí)推薦)。3. 體位是HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。HAP高風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡可能將床頭抬高30?！?5。 ，以減少HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)，但神經(jīng)疾病伴顱內(nèi)壓增高患者須考慮腦灌注壓，并合理調(diào)整床頭高度(A級(jí)推薦)。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）危險(xiǎn)因素,指南推薦意見(jiàn)：4. 口咽部細(xì)菌定植是ICU患者HAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可應(yīng)用口咽部消毒劑(0.12％氯己定)預(yù)防HAP發(fā)生(A級(jí)

15、推薦)。5. 人工氣道和機(jī)械通氣是HAP的重要危險(xiǎn)因素。推薦持續(xù)聲門下吸引和非常規(guī)呼吸機(jī)管路更換，以降低VAP風(fēng)險(xiǎn)(A級(jí)推薦)。6. 管飼喂養(yǎng)是HAP的危險(xiǎn)因素，需管飼喂養(yǎng)患者應(yīng)盡早開(kāi)始間斷、小殘留量胃內(nèi)喂養(yǎng)，必要時(shí)經(jīng)胃造瘺喂養(yǎng)，以減少HAP發(fā)生(A級(jí)推薦)。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）危險(xiǎn)因素,指南推薦意見(jiàn)：7. 鎮(zhèn)靜劑是HAP的危險(xiǎn)因素，應(yīng)避免長(zhǎng)期、過(guò)度使用(B級(jí)推薦)。8. 質(zhì)子泵抑制劑和H2受體拮抗劑是HAP

16、的危險(xiǎn)因素，不推薦常規(guī)預(yù)防使用(A級(jí)推薦)，但存在嚴(yán)重消化道出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)可預(yù)防性選擇H2受體拮抗劑(A級(jí)推薦)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)無(wú)須預(yù)防性應(yīng)用H2受體拮抗劑(A級(jí)推薦)。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）危險(xiǎn)因素,指南推薦意見(jiàn)：1. 盡早(符合診斷24 h內(nèi))開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療(B級(jí)推薦)，并須根據(jù)HAP類型、多重耐藥菌危險(xiǎn)因素、區(qū)域監(jiān)測(cè)的病原體資料和患者自身狀況選擇抗菌藥物(A級(jí)推薦)。病原體(不包括銅綠假單胞菌)對(duì)抗菌藥物臨床反

17、應(yīng)良好時(shí)，VAP治療療程應(yīng)為7～8 d(A級(jí)推薦)。2. 須根據(jù)病原體培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗菌藥物治療。經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療48～72 h病情改善患者，根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果予以降階梯治療；治療5～7 d須再次評(píng)估，根據(jù)病情調(diào)整或停用抗菌藥物。治療48～72 h病情無(wú)改善患者，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性抗菌藥物治療。,神經(jīng)科疾病并發(fā)醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）抗菌藥物治療,早發(fā)型HAP發(fā)生于住院≤4 d，常由抗菌藥敏感病原菌引起，預(yù)后良好

18、。晚發(fā)型HAP發(fā)生于住院>5 d，常由多重耐藥病原菌所致，致殘率和病死率均很高。HAP中包括VAP，即建立人工氣道(氣管插管或氣管切開(kāi))48～72 h后患者發(fā)生的肺炎，包括拔除人工氣道或停止機(jī)械通氣后48 h內(nèi)發(fā)生的肺炎。早發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≤4 d，常由抗菌藥敏感病原菌引起。晚發(fā)型VAP發(fā)生于氣管插管≥5 d，常由多重耐藥病原菌所致。,,早發(fā)型無(wú)多重耐藥菌危險(xiǎn)因素HAP的常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、甲氧西林敏

19、感金黃色葡萄球菌和抗菌藥物敏感革蘭陰性桿菌等，可選擇的經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物有頭孢菌素類、喹諾酮類、β一內(nèi)酰胺類及β一內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑、厄他培南。,,早發(fā)型有多重耐藥菌危險(xiǎn)因素HAP和晚發(fā)型HAP的常見(jiàn)病原體為多重耐藥菌，經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物選擇應(yīng)注意聯(lián)合用藥，如頭孢菌素類、碳青霉烯類、哌拉西林一他唑巴坦聯(lián)合喹諾酮類、氨基糖苷類。若懷疑耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染時(shí)，還需聯(lián)合萬(wàn)古霉素或利奈唑胺。,針對(duì)性抗菌藥物治療,1. 針對(duì)銅綠假單胞菌可選擇

20、聯(lián)合治療方案(A級(jí)推薦)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類或氟喹諾酮類(B級(jí)推薦)2. 針對(duì)不動(dòng)桿菌可選擇亞胺培南、頭孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B級(jí)推薦)3. 針對(duì)ESBL+可選擇碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B級(jí)推薦)4. 針對(duì)耐甲氧西林金黃色葡萄球菌可首選萬(wàn)古霉素或利奈唑胺(A級(jí)推薦)5.通常選擇單藥治療，但病原菌疑為多重耐藥的假單胞菌、不動(dòng)桿菌和G一腸桿菌時(shí)，應(yīng)考慮聯(lián)合用

21、藥(A級(jí)推薦),1．卒中相關(guān)性肺炎是卒中后嚴(yán)重的并發(fā)癥。應(yīng)該引起臨床工作者的高度重視；2．盡可能采用病原學(xué)診斷的方法，以提高卒中相關(guān)性肺炎診斷的準(zhǔn)確性；3．卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、無(wú)菌操作、消毒隔離防止交叉感染，同時(shí)積極治療原發(fā)病以預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；4．急性卒中患者應(yīng)該進(jìn)行吞咽功能的早期評(píng)估、篩查和康復(fù)；x線檢查是確定喂養(yǎng)管位置的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于昏迷、鎮(zhèn)靜或者咳嗽反射減弱／消失的患者進(jìn)行X線檢杳可以避免喂養(yǎng)管錯(cuò)位；存在誤吸風(fēng)

22、險(xiǎn)的卒中患者最好采用幽門后置管的方式進(jìn)行喂養(yǎng)；如果沒(méi)有禁忌證，卒中患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)床頭至少抬高30度；定期監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘留量是常用的防止誤吸的方法；,5．卒中患者應(yīng)該加強(qiáng)口腔護(hù)理，重癥卒中患者可選擇實(shí)施選擇性口咽部?jī)艋蛘哌x擇性消化道凈化治療；6．不推薦使用全身性抗生素預(yù)防卒中相關(guān)性肺炎的發(fā)生；7．廣譜青霉素一B內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑是經(jīng)驗(yàn)性治療卒中相關(guān)性肺炎的常用藥物；重癥患者首選碳青霉烯類抗生素，再根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果采取降階

23、梯治療策略。,3. 案 例 分 析,案例分析1,患者，女，54歲，主因“暈厥后煩躁不安，不能言語(yǔ)4小時(shí)”于2013年10月20日以“腦梗死”收住入院。無(wú)高血壓、糖尿病史，既往有風(fēng)濕性心臟病、房顫病史8年，入院查體：T36.0℃，P96次/分，R20次/分，BP122/95mmHg.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(10.20) WBC 6.6*109/L，N%88.3% ↑ 生化（10.21）肝腎功能無(wú)明顯異常

24、 腎功能 （10.23）血清尿素11.6mmol/L↑,血肌酐114umol/L ↑ 腎功能 （10.25）血清尿素18.5mmol/L↑,血肌酐108umol/L ↑ 胸部CT：右肺上葉結(jié)節(jié)影，性質(zhì)待定。,案例分析1,1. 甘露醇注射液150ml

25、ivgtt q8h(10.20~10.22);甘露醇注射液150ml ivgtt q12h(10.22~10.26)2.0.9%生理鹽水100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g/ivgtt bid(10.21~10.28)3.0.9%生理鹽水100ml+依達(dá)拉奉注射液20ml/ivgtt qd(10.22~10.28),案例分析2,患者，女，61歲，主因“眩暈伴惡心、嘔吐1天”，于2013年10月25日以“前庭神經(jīng)元炎”收住入院。既

26、往體健，入院查體：T36.0℃，P58次/分，R18次/分，BP164/84mmHg.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)(10.25) WBC 7.0*109/L，N%82.6% ↑ 肝功能(10.25) ALT142u/L ↑ ，AST97u/L ↑胸部正位片：兩肺未見(jiàn)明顯X線改變 醫(yī)囑：0.9%生理鹽水200ml+克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt bid(10.25~10.29),,,,今天不采取行動(dòng)，明天就無(wú)藥可用,感謝您的聆聽(tīng)