新生兒胃食管反流

1、新生兒胃食管返流,新生兒 2013.12.12,目錄,一、定義二、概述三、主要病因四、臨床表現(xiàn)五、輔助檢查六、診斷七、相關(guān)因素 八、治療九、護(hù)理,定義,胃食管返流（gastroesphageal reflux,CER）是由于各種因素引起的食管下端括約?。↙ES）功能不全,胃內(nèi)容物反流人食管及

2、其以上部位而產(chǎn)生的上消化道功能紊亂性綜合征分為生理性和病理性兩種生理性GER原因是嬰兒賁門局部括約肌發(fā)育不全，表現(xiàn)為“溢乳”。無(wú)器質(zhì)性病變，多在生后18個(gè)月內(nèi)逐漸好轉(zhuǎn)病理性返流常有解剖學(xué)的異?；蚶^發(fā)性病變，引起一系列癥狀如年長(zhǎng)兒胸骨后燒灼感、反酸、嬰幼兒頑固性嘔吐和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、反復(fù)不愈的呼吸道癥狀等，稱之為胃食管反流病(GERD),概述,胃食管返流是新生兒嘔吐的常見原因，指由于全身或局部原因引起下端食管括約肌功能不全，胃內(nèi)容物反

3、流入食管的一種常見臨床表現(xiàn)，并可引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。易發(fā)生于新生兒期，尤其是早產(chǎn)兒更多見，發(fā)病率可高達(dá)80%～85%。可分為生理性和病理性，還有一種“寂靜型”返流，不伴有嘔吐，反流物滯留在口腔、咽喉，容易被忽視，常是導(dǎo)致新生兒吸入性肺炎、窒息、猝死的原因 。,主要病因,主要與食管下括約肌的抗反流屏障作用有關(guān)。其次與食管的蠕動(dòng)功能 弱，胃腸動(dòng)力不成熟及激素水平低下有關(guān)。過(guò)去認(rèn)為食管下括約肌(cardiac sphincter)是防止胃內(nèi)容

4、物反流的惟一解剖結(jié)構(gòu)。但現(xiàn)在認(rèn)為GER并非是食管下括約肌功能低下單一的作用，而是由許多因素綜合產(chǎn)生。其中食管下括約肌是首要的抗反流屏障，食管正常蠕動(dòng)，食管末端黏膜瓣、膈食管韌帶、腹段食管長(zhǎng)度、橫膈腳肌鉗夾作用及His角等結(jié)構(gòu)，亦在防止反流中起一定作用。若上述解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生器質(zhì)或功能上病變，胃內(nèi)容物即可反流到食管而致食管炎。,主要病因,1.第一抗反流屏障-食管下括約肌 胎兒食管功能的成熟發(fā)生在妊娠末期至出生后第1周。食管下括約肌位于食管末

5、端與胃相連接處，其相應(yīng)的食管黏膜有增厚改變，呈“Z”線，在抗反流中也起一定的作用。食管下括約肌壓力(LESP)可因迷走神經(jīng)興奮而增加 。經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)期研究觀察到某些激素可以影響食管下括約肌壓力 。由食管下括約肌形成的高壓區(qū)是最有效的抗反流屏障。當(dāng)胃內(nèi)壓力增高時(shí)，食管下括約肌反應(yīng)性主動(dòng)收縮，可超過(guò)增高的胃內(nèi)壓力,主要病因,食管下括約肌壓力降低的患兒，其胃內(nèi)容物易反流通過(guò)張力低的食管下括約肌。目前胃食管反流標(biāo)準(zhǔn)是胃內(nèi)容物反入食管下段，每次周期

6、為15s以上，pH下降低于4(正常食管下段pH為5～7)。但也有實(shí)驗(yàn)證明一部分正常食管下括約肌壓力的嬰兒也可有胃食管反流，這說(shuō)明單獨(dú)測(cè)定食管下括約肌壓力并不能十分正確地反映臨床上的差異,主要病因,2.第二屏障-食管正常蠕動(dòng) 正常情況時(shí)，食管有效地通過(guò)蠕動(dòng)發(fā)揮清除作用，而在某些病理性胃食管反流患兒時(shí)?？梢姷交純菏彻苋鋭?dòng)振幅低，及食管黏膜抗酸能力變?nèi)?。繼發(fā)性蠕動(dòng)減弱或消失，胃內(nèi)容物可逆流向上經(jīng)口溢出。食管炎往往使食管的蠕動(dòng)能力受到影響，使

7、清除酸性內(nèi)容物時(shí)間延長(zhǎng),主要病因,3.食管黏膜抵抗力 胃內(nèi)容物反流入食管后，食管黏膜上皮不一定立即與之接觸，因?yàn)樯掀で胺烙鶛C(jī)制-管腔內(nèi)黏液層、靜水層和黏膜表面HCO-3能發(fā)揮物理、化學(xué)屏障作用 。食管黏膜易受酸、胃蛋白酶或膽酸的損害，當(dāng)接觸這類物質(zhì)，黏膜電位差易改變，保護(hù)層受破壞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床觀察證明，食管黏膜損傷最易發(fā)生于胃食管反流時(shí)。,主要病因,4.腹腔內(nèi)食管段長(zhǎng)度與His角 食管是一根軟性消化管道，腹腔內(nèi)壓力增高時(shí)腹腔食管段

8、被鉗夾呈扁形，食管與有效胃直徑的比例為1∶5，腹腔內(nèi)食管僅需要壓力超過(guò)胃內(nèi)壓1/5時(shí)，即可發(fā)生關(guān)閉。食管腹腔段長(zhǎng)度越長(zhǎng)，功能亦越趨完善。年齡<3個(gè)月的嬰兒腹腔段食管甚短，故易發(fā)生胃食管反流 。,主要病因,5.胃的因素 已有報(bào)道證實(shí)相當(dāng)高比例的胃食管反流嬰兒有胃排空延遲，這種現(xiàn)象也解釋了為什么食后發(fā)生反流多于其他時(shí)間。胃排空、擴(kuò)張及胃內(nèi)容物量的變化均可影響到胃食管反流。也有研究證實(shí)了正常新生兒一直到出生后12周才出現(xiàn)正常的胃蠕動(dòng)波

9、，成熟需要一段時(shí)間，這就影響了胃排空，易發(fā)生胃食管反流。胃底部有蠕動(dòng)發(fā)生點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生食管裂孔疝，其胃底部往往納入胸腔，導(dǎo)致胃底對(duì)液體排空的作用受到影響，也發(fā)生反流。另外，在蠕動(dòng)波與幽門開放之間缺乏協(xié)調(diào)作用時(shí)也可影響到胃的排空。,主要病因,值得提出的是，胃受到侵襲性因素影響?？烧T發(fā)或加重胃食管反流。如近年報(bào)道Zollinger-Ellison綜合征患兒胃酸分泌多，其發(fā)生胃食管反流亦明顯增多。反流性堿性食管炎，十二指腸內(nèi)容物中胃蛋白酶也有對(duì)胃

10、及食管下端黏膜破損作用,臨床表現(xiàn),嘔吐體重不增 食管炎 肺部并發(fā)癥 其他表現(xiàn),臨床表現(xiàn),1、嘔吐 最常見癥狀，90%以上患兒，生后第一周即可出現(xiàn)，表現(xiàn)為溢乳、輕度嘔吐或者噴射性嘔吐，嘔吐較頑固。2、體重不增 80%的患兒出現(xiàn)體重不增，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。3、食管炎 由頻繁的胃酸反流所致?；純罕憩F(xiàn)為不安、易激惹或拒乳、流涎。若發(fā)生食管糜爛或者潰瘍，可出現(xiàn)嘔吐物含咖啡樣物及便血。導(dǎo)致缺鐵性貧血，發(fā)生率約28%,臨床表現(xiàn),4.肺部并發(fā)癥

11、嘔吐物被吸入，可致肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為16~75%?？梢鹬舷?、呼吸暫停、發(fā)紺，可突然死亡?；蛞饐芸?、夜間痙攣性咳嗽，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作性氣管炎、吸入性肺炎、肺不張等。反流可造成支氣管反射性痙攣，反復(fù)發(fā)作性咳喘。有的患兒嘔吐并不重，夜咳等肺部癥狀為僅有表現(xiàn)。CER治愈后，肺部癥狀隨之消失。,臨床表現(xiàn),5.其他表現(xiàn) 精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩（約占15%）食管瘺唇腭裂心臟畸形,輔助檢查,實(shí)驗(yàn)室檢查1、食管pH值測(cè)定2、食管壓力測(cè)定 影

12、像學(xué)檢查1、食管鋇劑造影2、胃食管閃爍掃描3、超聲檢查,診斷,上消化道造影是檢查食管功能最有效的方法，可明確診斷檢查時(shí)，取頭低位，腹部加壓可提高檢出率診斷標(biāo)準(zhǔn)為：5min內(nèi)出現(xiàn)3次以上的反流,相關(guān)因素,低胎齡、低出生體重開奶延遲體位腹內(nèi)壓增高其他：缺氧和窒息,治療,1、體位療法2、飲食療法增加食物的粘稠度。食用稠厚奶、藕粉奶或薄奶糕與牛奶混合3、藥物治療H2受體拮抗劑可抑制胃酸分泌，減少反流量，降低食管對(duì)酸的敏

13、感。應(yīng)用胃腸促動(dòng)力藥，常用的藥物有甲氰咪胍、莫沙比利、嗎丁啉、紅霉素等。4、外科療法 保守治療6周無(wú)效，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥（消化道出血、窒息、營(yíng)養(yǎng)不良、食管縮窄或食管炎等）為手術(shù)指正。,護(hù)理,1、病情觀察胃食管返流在早產(chǎn)兒中普遍存在，臨床上對(duì)每一列早產(chǎn)兒都要加強(qiáng)巡視。護(hù)士主觀上的重視是首位的，及時(shí)的病情觀察對(duì)預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥起主要作用。早產(chǎn)兒在生后5天內(nèi)出現(xiàn)難以解釋的溢奶、呼吸暫停應(yīng)考慮是胃食管返流。如果患兒在喂奶后出現(xiàn)煩躁、HR加快，

14、呼吸較前困難或不規(guī)則，伴嘔吐，或檢查口腔時(shí)見口角有奶液流出，應(yīng)警惕是嘔吐物返流引起各種并發(fā)癥的先兆。應(yīng)密切觀察生命體征，常備吸引器、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸氣囊等搶救物品和藥品。,2、消化道護(hù)理,洗胃經(jīng)口簡(jiǎn)易喂養(yǎng)及早微量喂養(yǎng)早期微量喂養(yǎng)聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)減少禁食次數(shù)和持續(xù)時(shí)間，緩慢增加奶量非營(yíng)養(yǎng)性吸允刺激排便,3、體位護(hù)理,體位護(hù)理是內(nèi)科治療最常見及最方便的方法 （1）俯臥位（2）傾斜式臥位：上半身墊高或床頭抬高30°，于

15、哺乳后30min或睡眠時(shí)，采取俯臥傾斜位，使患兒面向左側(cè)，雙臂屈曲置于頭部?jī)蓚?cè)，每次30~60min，需專人看護(hù)（3）頭高足低斜坡右側(cè)位：上半身抬高20~30°，于喂奶后30min或睡眠時(shí)，每次30~60min。,3、體位護(hù)理,（4）“雙角度”體位：將患兒頭抱于左臂上，面向母親喂奶時(shí)的體位姿勢(shì)，此時(shí)患兒身體長(zhǎng)軸與水平面的角度及患兒左前斜位的角度均為45~60°，在喂奶后保持這種體位30~60min護(hù)士專職護(hù)理，準(zhǔn)

16、確記錄，發(fā)現(xiàn)體位不當(dāng)及時(shí)糾正，避免發(fā)生患兒俯臥位面部垂直向下或接近垂直向下時(shí)，導(dǎo)致缺氧，甚至窒息死亡。,4、喂養(yǎng)護(hù)理,一般嘔吐患兒，采取1%碳酸氫鈉鹽水50ml洗胃，至洗液澄清。洗胃后注入1/2包媽咪愛，約10ml。并保留胃管。觀察患兒有無(wú)嘔吐，可給予母乳喂養(yǎng)。早產(chǎn)兒可采用鼻飼法，每次喂養(yǎng)前先經(jīng)胃管抽取胃內(nèi)殘余量，若殘余量大于上次喂養(yǎng)量的1/3，可暫停喂奶一次。鼻飼時(shí)間每3h一次，每次15~20min。對(duì)經(jīng)胃腸道喂養(yǎng)不能達(dá)到生理需要的患

17、兒，需靜脈補(bǔ)足生理需要量。,5、健康教育,重視對(duì)家長(zhǎng)的宣教。護(hù)士應(yīng)將本病引起的嚴(yán)重后果和體位治療的原理深入淺出的講述給家長(zhǎng)，告知家長(zhǎng)體位與飲食治療的重要性和長(zhǎng)期性。多說(shuō)家長(zhǎng)習(xí)慣將患兒頭部靠于右臂肘部抱著，這與患兒所需體位相反，在指導(dǎo)體位喂養(yǎng)時(shí)需強(qiáng)調(diào)說(shuō)明。有出院帶藥時(shí)，詳細(xì)說(shuō)明用藥方法和注意事項(xiàng)，尤其是用藥劑量。強(qiáng)調(diào)連續(xù)用藥及門診復(fù)查。,綜述,早產(chǎn)兒胃食管返流受多種因素影響，早期的護(hù)理干預(yù)能有效防止胃食管返流的發(fā)生，避免各種并發(fā)癥對(duì)患兒