泌乳素瘤ppt課件

1、垂體泌乳素瘤 第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科范醫(yī)生,概述病因、病理及發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室及其他檢查診斷和鑒別診斷治療,概述,垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細(xì)胞發(fā)生的腫瘤。此組腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)，來自后葉者少見。分功能性及非功能性。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其中功能性腺瘤中泌乳素瘤（PRL）最常見，約占50-55%，其次為 GH瘤20-23%，ACTH瘤5-8%，TSH瘤與LH/FSH瘤較少見。無功能垂體腺瘤占20-

2、25%。 垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，大部分為良性腺瘤，極少數(shù)為癌。。 泌乳素瘤的發(fā)生率僅次于無功能性腺瘤。 女性發(fā)病明顯高于男性。 女性表現(xiàn)為繼發(fā)性月經(jīng)稀少、閉經(jīng)、泌乳。 男性主要表現(xiàn)為性功能障礙。,,病因、病理及發(fā)病機(jī)制（一）PRL是由199 個(gè)氨基酸組成的多肽,相對(duì)分子質(zhì)量為23 ku。由垂體前葉泌乳細(xì)胞分泌。 PRL的分泌方式為脈沖式，人在睡眠、應(yīng)激、妊娠、胸壁刺激或者創(chuàng)傷的時(shí)候分泌量增加。

3、,在調(diào)節(jié)生殖功能等方面起重要作用 1.刺激乳腺上皮細(xì)胞增殖，促進(jìn)妊娠期乳腺發(fā)育并誘導(dǎo)泌乳；2.對(duì)垂體促性腺激素卻起負(fù)調(diào)節(jié)作用。 血清PRL水平升高，可干擾GnRH的周期性釋放， 消除促脈沖式分泌，使LH和FSH釋放減少，最終導(dǎo)致性腺功能低下。,病因、病理及發(fā)病機(jī)制（二）,PRL的分泌受到下丘腦PRL分泌釋放因子(PRF)和PRL分泌釋放抑制因子(PIF)的雙重調(diào)節(jié)。PRL在正常情況下

4、以PIF的抑制性影響為主，下丘腦病變，垂體柄阻斷等都使得PRL分泌增加，是因?yàn)镻IF的抑制性調(diào)節(jié)受到削弱。多巴胺是典型的PIF。,病因、病理及發(fā)病機(jī)制（三）,PRL瘤確切的發(fā)病機(jī)制不明：一方面可能與下丘腦調(diào)節(jié)垂體PRL細(xì)胞方面的功能紊亂有關(guān)；另一方面也有可能是垂體PRL分泌細(xì)胞原發(fā)性內(nèi)在缺陷有關(guān)。,病因、病理及發(fā)病機(jī)制（四）,臨床表現(xiàn),性腺功能減退和泌乳 閉經(jīng)泌乳綜合征是女性PRL瘤的特征性表現(xiàn)。 開始往往表

5、現(xiàn)為月經(jīng)稀發(fā)、經(jīng)量減少，然后逐漸出現(xiàn)閉經(jīng)。 泌乳多為觸發(fā)性，嚴(yán)重時(shí)可自發(fā)性，一般為乳白色乳液。,腫瘤壓迫癥狀 巨大腺瘤和侵襲性大腺瘤常常會(huì)引起該癥狀。頭痛，由于腫瘤壓迫硬腦膜導(dǎo)致。視野缺損，眼外肌麻痹等是侵襲性腫瘤侵犯到兩側(cè)海綿竇，壓迫動(dòng)眼神經(jīng)等引起。視野缺損最為常見，由視交叉受壓導(dǎo)致的雙側(cè)顳側(cè)視野受損所導(dǎo)致的。,垂體巨大侵襲性腫瘤，視交叉受壓上抬，視野缺失。,男性PRL瘤 男性PRL瘤占PRL瘤的

6、10 %-27.8 %。與女性PRL瘤相比,男性泌乳腺瘤多為大腺瘤或巨大腺瘤,呈侵襲性生長。對(duì)手術(shù)、藥物及放療敏感性低,臨床治愈緩解率低。,男性泌乳腺瘤患者就診時(shí)幾乎均有明顯的臨床癥狀 ①性功能障礙:主要表現(xiàn)為性欲低下、陽痿、不育和性腺機(jī)能減退等幾個(gè)方面。②視力下降和(或) 視野缺損。③頭痛。④男性乳房發(fā)育(極少溢乳)。待病人意識(shí)到性功能減退而就診時(shí)候，PRL瘤往往較大。就診時(shí)頭痛和視野缺損的發(fā)病率比女性要高得多

7、。,其他癥狀急性卒中：部分患者可能會(huì)突然出現(xiàn)劇烈頭痛， 伴有惡心、嘔吐，嚴(yán)重病例會(huì)出現(xiàn)急 性視功能障礙，眼瞼下垂和其他腦神 經(jīng)癥狀，甚至昏迷。隱匿卒中：也有部分患者以隱匿性卒中起病，只 是表現(xiàn)為垂體前葉功能減退。,垂體卒中病例,高*，男性， 28歲。,2

8、006-3,2008-3,實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,PRL水平測(cè)定 基礎(chǔ)水平：PRL瘤患者血清PRL水平變化幅度很大，可從100-2000ug/l，當(dāng)>200ug/l，則可確診PRL瘤。PRL瘤的大小與血清PRL水平相關(guān)，腫瘤越大PRL水平越高。,甲氧氯普胺興奮試驗(yàn)：靜脈注射甲氧氯普胺，于0、20、30、60min分別采血測(cè)PRL。峰值見于20-30min，正常人升高幅度5-10倍以上。PRL瘤基值水平顯著升高，興奮后

9、升高不明顯，提示PRL分泌為自主高分泌。,影像學(xué)檢查 MRI檢查能夠評(píng)價(jià)腫瘤對(duì)周圍組織的壓迫和浸潤、海綿竇受累的情況，并且可以評(píng)價(jià)藥物治療后腫瘤縮小以及手術(shù)后垂體殘余瘤是否復(fù)發(fā)的情況。微腺瘤有時(shí)在MRI檢查上不能夠發(fā)現(xiàn)（尤其是在女性和病情的早期階段），但是間接征象有助于PRL的定位。,診斷和鑒別診斷,定性診斷 首先測(cè)血PRL ,一般> 100μg/ L 高度懷疑，>200μg/ L基本可以確診。 需要注意

10、，也有部分PRL瘤PRL<100μg/L。 其次是排除生理性、藥理性等導(dǎo)致高PRL血癥的各種生理性和藥理性的原因。,定位診斷： MRI 檢查垂體部位,多數(shù)情況下可以發(fā)現(xiàn)腫瘤。在女性，部分微腺瘤體積很小，MRI不容易觀察到腫瘤的直接征象，但是往往通過間接征象可疑發(fā)下腫瘤：垂體柄偏移、垂體上緣隆起和鞍底下陷等。,鑒別診斷導(dǎo)致高PRL血癥的病因眾多，分為生理性、藥理性和腫瘤性等。診斷PRL瘤，必須有明確的證據(jù)除

11、外其他因素所導(dǎo)致的PRL增高。,生理性因素 如妊娠及哺乳。PRL 還可因應(yīng)激、睡眠、體力活動(dòng)、低血糖而短暫升高。 藥理性因素 因PRL 分泌主要受多巴胺抑制,所以任何能減少多巴胺的藥物都可能使PRL 升高。如多巴胺受體阻滯劑(抗精神病藥) :氯丙嗪、氟哌啶醇、奮乃靜 ;鎮(zhèn)吐及胃動(dòng)力調(diào)節(jié)劑：多潘立酮（嗎丁啉） 、滅吐靈（胃復(fù)安） ;降壓藥:利血平;抗抑郁劑：氟西汀、丙咪嗪 ;H2 拮抗劑：雷尼替丁、西咪替丁 。,胸壁刺激 胸壁創(chuàng)

12、傷或胸廓帶狀皰疹因神經(jīng)原性通過自主神經(jīng)系統(tǒng)使多巴胺水平降低,升高PRL 。 下丘腦原因 原發(fā)性甲狀腺功能減退及腎上腺功能減退均可使下丘腦分泌TRH(促甲狀腺激素釋放激素) 增加而刺激PRL 升高。,鑒別診斷（病例個(gè)案）泌乳不閉經(jīng)女性，28歲。產(chǎn)后3年，持續(xù)觸發(fā)性泌乳，月經(jīng)完全正常。化驗(yàn)：PRL 17ug/l檢查：垂體MRI 無腫瘤直接和間接征象。診斷和處理？？？？,治療垂體PRL腺瘤的治療應(yīng)遵循如下原則:

13、①使PRL分泌達(dá)到正常水平；②保留或恢復(fù)垂體的正常功能；③縮減腫瘤體積；④消除或緩解顱內(nèi)壓迫癥狀。,治療選擇,藥物治療手術(shù)治療放射治療,內(nèi)科治療 多巴胺受體激動(dòng)劑是目前首選的治療藥物。 多巴胺受體激動(dòng)劑能抑制PRL基因的表達(dá)和PRL細(xì)胞的代謝,導(dǎo)致PRL的合成和釋放下降,并使瘤體縮小。,溴隱亭 溴隱亭是一種麥角衍生物,它能與正?；蛘呦倭龅腜RL細(xì)胞結(jié)合并刺激其D2 型受體。 溴隱亭的用量一般可

14、從每晚0. 625 mg 開始,一周后早晨加1. 25 mg ,之后每周約增加1. 25 mg 至總量達(dá)2. 5～15 mg/ d。溴隱亭最常見的副作用是惡心、嘔吐,另外還有頭痛、眩暈、疲勞及體位性低血壓等。,溴隱亭能使70 %～90 %的患者血PRL水平和月經(jīng)恢復(fù)正常。在男性患者中的治療取得了相似的結(jié)果。溴隱亭治療后，腫瘤體積會(huì)逐漸縮小，尤其是侵襲性巨大PRL瘤，治療效果更為理想，數(shù)日后患者的視野受損情況就會(huì)有明顯改善。大

15、約有5%的患者對(duì)溴隱亭不能耐受,大約10%的患者存在溴隱亭抵抗。,侵襲性巨大PRL瘤病例舉例,吳哲褒，等.中華神經(jīng)外科雜志，2005，24：131-137.,病例1 宋**，男性，26歲. 主訴：性功能減退、不育1年余。 查體：陰莖牽長11 cm，右側(cè)睪丸容量12 ml， 左側(cè)睪丸容量14 ml，質(zhì)軟。 化驗(yàn)：性腺五項(xiàng)：PR

16、L>200 ug/L。,垂體MRI：蝶鞍及斜坡見大小約30×45mm等T2、等T1異常信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯均勻強(qiáng)化，可見向上突入鞍上池，雙側(cè)海綿竇受累，包繞頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段。影像診斷：侵襲性垂體瘤可能性大，雙側(cè)海綿竇受累。,溴隱亭抑制試驗(yàn),？？？,溴隱亭2.5mg 1/晚------2.5mg 3次/日,治療3月PRL>200ug/l,治療2年P(guān)RL 179 ug/l,治療后,治療前,LUCKY,病例2

17、司**，男，31歲，主訴：頭痛、視力下降近２年?；?yàn)：PRL>200ug/l。,MRI:鞍區(qū)占位，均勻強(qiáng)化，累積海綿竇，包繞雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈。,術(shù)后復(fù)查,術(shù)后應(yīng)用溴隱亭2.5mg 3次/日治療3個(gè)月后復(fù)查 UNLUKY,,,卡麥角林 卡麥角林也是麥角衍生物,是一種選擇性的長效多巴胺D2 型受體激動(dòng)藥。其半衰期約65 h ,每周只要給藥1～2 次?？溄橇制鹗紕┝繛?. 25 mg ,2 次

18、/ 周。卡麥角林的副作用較少,以頭疼最為常見,亦有惡心、眩暈、嗜睡及體位性低血壓等。,多巴胺受體激動(dòng)劑治療最大的缺點(diǎn)是理論上要求患者終身服藥。當(dāng)血PRL水平維持正常達(dá)2 年或者PRL瘤的體積縮小50%以上,多巴胺受體激動(dòng)劑的用量宜逐漸減少。經(jīng)過2 年不間斷的治療,即使很小的劑量也能很好地控制PRL瘤患者血PRL水平和腫瘤的生長。,藥物與妊娠大約80%的女性PRL瘤患者經(jīng)過多巴胺受體激動(dòng)劑治療后可懷孕。作為一般性原則,

19、胎兒應(yīng)盡可能少地暴露于藥物。因此一旦出現(xiàn)2～3 次月經(jīng)就應(yīng)避孕以使月經(jīng)周期建立,從而使女性知道何時(shí)停經(jīng)。,如果懷孕前PRL瘤直徑<10 mm,因腫瘤增大的可能性很小,可停止使用多巴胺受體激動(dòng)劑。如果懷孕前PRL瘤直徑≥10 mm,則應(yīng)選用多巴胺受體激動(dòng)劑治療?！颁咫[亭嬰兒”：智能和發(fā)育正常。,國外循證醫(yī)學(xué)研究： 一個(gè)有2437名女性參加的多中心研究,探討了部分或全程孕期使用溴隱亭的安全性,并對(duì)母親孕期服用溴隱亭

20、的胎兒到9歲兒童進(jìn)行觀察,已經(jīng)證實(shí)溴隱亭在孕期使用安全。 溴隱亭可降低母親和胎兒的血催乳素水平,但自發(fā)流產(chǎn)、先天畸形、多胎妊娠等并未增加。,喬** ，女，40歲。門診號(hào)B1989601989年（21歲）因不孕就診，化驗(yàn)PRL升高，MRI示垂體微腺瘤，服用溴隱亭后懷孕，懷孕后停藥，正常分娩。目前兒子18歲，已經(jīng)上大學(xué)。后間斷服藥。2008年復(fù)診，再次出現(xiàn)閉經(jīng)泌乳，服藥后好轉(zhuǎn)，復(fù)查PRL108ug/l。溴隱亭1.25mg

21、1次/晚。,,,經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)治療效果：微小PRL瘤術(shù)后觀察5 年治愈率達(dá)到91 %。因此對(duì)于微小PRL瘤特別是血PRL< 200μg/ L 的患者手術(shù)治療是較理想的。手術(shù)治療對(duì)于巨大PRL瘤的治愈率很低,有報(bào)道僅為四分之一。,適應(yīng)癥：多巴胺受體激動(dòng)劑不能耐受或者存在抵抗； 不愿長期接受藥物治療者。并發(fā)癥：主要是垂體前葉功能減退、腦脊液鼻漏、暫時(shí)性和永久性尿崩癥等等。,γ刀治療立體定向放射治療用于常

22、規(guī)手術(shù)治療禁忌和藥物治療失敗患者。γ治療PRL瘤安全、有效,能使患者的血PRL水平下降及瘤體縮小。γ治療后2 年有87 %的患者血PRL水平恢復(fù)正常。γ刀作為新的治療措施, 具有安全、有效、微創(chuàng)、痛苦少等優(yōu)越性, 能較好地改善癥狀、控制腫瘤生長及血漿PRL 水平。可用于藥物治療無效、術(shù)后殘留、患者拒絕其它治方案及復(fù)發(fā)的部分PRL腺瘤患者。,γ刀治療存在一定的風(fēng)險(xiǎn), 主要在于對(duì)腫瘤較大的病例, 因邊緣鄰近視神經(jīng)視交叉, 可能導(dǎo)

23、致視神經(jīng)放射損傷, 其次是因個(gè)體差異, 個(gè)別患者正常垂體組織對(duì)放射敏感, 可能導(dǎo)致垂體功能低下。對(duì)侵襲性PRL瘤, 首選γ刀治療療效不夠理想, 因腫瘤太大, 鄰近視神經(jīng)、視交叉, 照射劑量不足, 不能有效控制腫瘤生長、降低血漿PRL 水平及改善癥狀, 且有部分患者照射以后視力下降。,治療原則和選擇,提倡個(gè)性化治療原則: ①微腺瘤 治療方案選擇首選溴隱停長期控制, 如果溴隱停治療1～ 3 個(gè)月癥狀仍無明顯改善, 腫瘤沒有明顯縮小

24、, 或不能耐受藥物副作用, 改行經(jīng)蝶顯微手術(shù)或γ刀治療。②大腺瘤（非侵襲性）治療方案選擇首選經(jīng)蝶手術(shù)治療, 術(shù)后有腫瘤殘余或復(fù)發(fā)者輔以溴隱停長期控制或/和γ刀治療。③侵襲性腺瘤治療方案選擇首選溴隱停治療，慎行手術(shù)。④γ刀治療作為新的治療措施已經(jīng)顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì), 在指征選擇恰當(dāng)?shù)牟±? 能有效地控制腫瘤生長、血漿PRL 水平及明顯改善癥狀。,男性PRL瘤 男性泌乳腺瘤多為大腺瘤或巨大腺瘤,呈侵襲性生長。與女性泌乳素腺瘤