深化營養(yǎng)治療理念,優(yōu)化ckd管理姚穎

1、深化營養(yǎng)治療理念，優(yōu)化CKD管理,www.17ppt.com,華中科技大學(xué)附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科，臨床營養(yǎng)科姚 穎,,,,目 錄,CKD，ESRD，全世界共同面臨的問題,,,營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的作用,,科學(xué)的營養(yǎng)和飲食教育對患者的意義,,探索建立特色化的CKD管理中心,慢性腎臟病是全球性公共衛(wèi)生問題,2012年最新數(shù)據(jù)顯示中國CKD患病率達10.8%,但知曉率僅為12.5%,高致殘率和死亡率,高昂的醫(yī)療費用,世界各國的報告

2、，CKD的盛行率約占全體人口之10-14%,透析病人每年以10-12%的速度增長,Inflow增加人口老化慢性病崛起直接傷害－糖尿病腎病變間接增加－慢性病照顧佳，死亡與腎衰竭的危險比低藥物－中、西藥物健保制度全額給付免部分負擔(dān)不必基層醫(yī)師轉(zhuǎn)診未知因子,Outflow減少腎臟移植率偏低透析醫(yī)療質(zhì)量佳透析死亡率低,醫(yī)療保險全額給付、自由就醫(yī),,CKD的負擔(dān)CKD人口多糖尿病 老人CKD醫(yī)療質(zhì)量CKD死亡率低?

3、GFR下降速度快?透析時機早晚?,,,目 錄,,,營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的作用,CKD，ESRD，全世界共同面臨的問題,,科學(xué)的營養(yǎng)和飲食教育對患者的意義,,探索建立特色化的CKD管理中心,,盡早診斷和治療合并癥，減慢進展(損傷),估計進展，治療并發(fā)癥，準(zhǔn)備腎臟替代治療(?GFR),?,?,?,CKD的一體化治療,營養(yǎng)治療直接關(guān)系到CKD的三級預(yù)防,,,,,,,一級預(yù)防：通過飲食和生活方式的調(diào)整預(yù)防CKD的發(fā)生,二級預(yù)防

4、：通過飲食和生活方式的調(diào)整，延緩CKD進展和腎功能的惡化, 預(yù)防CKD的并發(fā)癥發(fā)生,,三級預(yù)防：及時檢出其營養(yǎng)不良并給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施，減少因營養(yǎng)不良導(dǎo)致的死亡,,CKD1期,CKD2期,CKD3期,CKD4期,CKD5期,,營養(yǎng)狀態(tài)是CKD患者臨床預(yù)后的重要預(yù)測因子,,,營 養(yǎng) 治 療,高度重視CKD患者的營養(yǎng)治療！,把醫(yī)學(xué)發(fā)展的戰(zhàn)略優(yōu)先從“以治愈疾病為目的的高技術(shù)追求”，轉(zhuǎn)向“預(yù)防疾病和損傷，維持和促進健康”,慢病(包括CKD)管

5、理理念的基礎(chǔ),特魯多醫(yī)生格言：有時去治愈；常常去幫助；總是去安慰。,現(xiàn)代的“醫(yī)學(xué)目的”,,Peking University First Hospital,如何優(yōu)化CKD的治療？,飲食和營養(yǎng)處方應(yīng)是腎臟病人治療的重要組成部分。。。。,20世紀(jì)七、八十年代，我國開始引入CKD營養(yǎng)療法,營養(yǎng)治療是CKD一體化治療的重要環(huán)節(jié),2009年第五屆國際慢性腎臟病營養(yǎng)治療論壇,國際著名腎病專家、美國腎臟病學(xué)會前任主席William E.Mitch教

6、授指出: 通過積極的營養(yǎng)治療可以：,,目 的,保護殘存腎功能，延緩腎衰的進展，推 遲開始透析的時間預(yù)防或糾正腎功異常導(dǎo)致的營養(yǎng)問題，提高生活質(zhì)量糾正各種代謝紊亂，減少并發(fā)癥改善透析病人預(yù)后，提高存活率,,,,,,,,CKD患者的營養(yǎng)管理,醫(yī)護人員,營養(yǎng)師,患者,營養(yǎng)治療的理念,飲食控制依從性,科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo),,現(xiàn)況：“醫(yī)囑”以字代語,如何實施CKD的營養(yǎng)治療,,,目 錄,,,建立CKD管理中心的初衷,CKD，ESRD，

7、全世界共同面臨的問題,,科學(xué)的營養(yǎng)和飲食教育對患者的意義,,探索建立特色化的CKD管理中心,知識指揮筷子  筷子選擇營養(yǎng)  營養(yǎng)決定健康,,,營養(yǎng)管理,,營養(yǎng)教育,,飲食教育,知識、態(tài)度、行為,,合理的優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 充分的能量攝入 必需氨基酸、

8、α-酮酸的合理攝入 各種營養(yǎng)素攝入的平衡和某些特殊營養(yǎng)素的補充改善食欲,6 改善機體內(nèi)環(huán)境，糾正各種營養(yǎng)素的代謝紊亂,,各種營養(yǎng)素代謝失調(diào)是CKD進展的重要因素,低蛋白飲食（Low protein diet, LPD）是由腎臟科醫(yī)生和營養(yǎng)師處方并監(jiān)控的，一種限制飲食中的蛋白質(zhì)，補充或不補充酮酸/氨基酸，同時保證足夠能量攝入的飲食治療方法; LPD主要針對CKD2期～4期的病人;LPD根本目的在于：降低

9、患者機體不能排泄廢物的過多積聚；維持一個相對良好的營養(yǎng)狀態(tài)；盡可能改善尿毒癥的有關(guān)癥狀。,LPD的定義,2009.5-23— 17,先蛋白,后能量,再其它,雞、鴨、豬、牛、魚、蛋,豆腐、百葉、豆腐干、素雞等,特點：1）容易被人體消化、吸收 2）被人體吸收后利用率高 3）含必需氨基酸豐富,采用低蛋白淀粉作為主食麥淀粉、玉米淀粉、藕粉、粉皮、低蛋白米粉麥淀粉是將小麥粉中的蛋白質(zhì)抽提分

10、離去掉，抽提后小麥粉中蛋白質(zhì)含量 從9.9%降低至0.6%以下。低蛋白大米,2009.5-23— 20,0-1g,4g,7g,,蛋白質(zhì),1份蛋白質(zhì)如何換算？,一份蛋白質(zhì)含有7克,90Kcal,1兩肉(家畜)、雞鴨(家禽)、魚(海鮮),2碗稀飯,2匙肉絲,---概算法,健康從“鹽”把握，警惕鹽敏感性高血壓,1g鈉相當(dāng)于2.5g鹽,,要隨病情及時調(diào)整！,水腫高血壓同時存在，每日食鹽限制在2~3g水腫嚴重時，每日食鹽限制在2g或無鹽飲食

11、少尿或無尿是最好控制在1.5~2g,這些您知道嗎？,1個咸蛋=4g鹽,1根廣味香腸=3g鹽,5ml醬油=1g鹽,2g限鹽勺,1個啤酒瓶蓋6g鹽,提高CKD患者對營養(yǎng)與疾病的認識，消除或減少不利于CKD進展的膳食營養(yǎng)因素，改善營養(yǎng)狀況，預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。營養(yǎng)教育不僅傳播營養(yǎng)知識，還應(yīng)提供促使個體、群體和社會改變膳食行為所必需的營養(yǎng)知識、操作技能和服務(wù)能力。,,CKD患者營養(yǎng)教育的目的,,你做到LPD了嗎?,為什么強調(diào)LPD?,食物等份

12、交換，1-4-7,怎樣去落實LPD,低蛋白飲食,什么是LPD?,樊均明,等. 中國臨床營養(yǎng)雜志.1995 ;3 (1) :32-5,,科學(xué)的營養(yǎng)教育有助于提高CKD患者營養(yǎng)治療認知度及依從性,教育內(nèi)容：CKD營養(yǎng)治療的重要性、原則和方案實施。具體包括：熱量控制、蛋白質(zhì)總攝入量和種類選擇、鈉的控制、鈣磷及水溶性維生素的攝入及常用食物營養(yǎng)成分統(tǒng)計，一般含鉀、磷豐富食品、麥淀粉食品選擇等與延緩慢性腎臟疾病相關(guān)的營養(yǎng)知曉情況。對象：醫(yī)

13、護人員，患者及家屬,豐富的教育形式：小組集中授課和現(xiàn)場互動；發(fā)放營養(yǎng)治療手冊、播放音源圖像、床旁講解，現(xiàn)場制定食譜；帶領(lǐng)患者結(jié)合自身情況進行相關(guān)知識的培訓(xùn)，以達到強化教育的目的，重視教學(xué)互動，鼓勵患者提問，鼓勵家屬參與，少數(shù)實行一對一輔導(dǎo)，出院時再次強化，加強出院后電話隨訪跟蹤指導(dǎo)，借助媒體宣傳。,,科學(xué)的營養(yǎng)教育有助于提高CKD患者營養(yǎng)治療認知度及依從性------內(nèi)行患者,,CKD患者營養(yǎng)監(jiān)測,,,目 錄,CKD，ESRD，全世界共

14、同面臨的問題,,探索建立特色化的CKD管理中心,,,營養(yǎng)治療在CKD一體化治療中的作用,,科學(xué)的營養(yǎng)和飲食教育對患者的意義,醫(yī)生,營養(yǎng)師,護士,臺灣：衛(wèi)教師,CKD管理團隊+電子信息管理系統(tǒng),CKD管理中心,提高生存率，改善生活質(zhì)量,KDIGO 2012指南,,,,,,正常,風(fēng)險增加,損傷,GFR↓,腎衰竭,CKD風(fēng)險因素篩查,診斷&治療治療伴隨疾病，減慢進程,評估進程，治療并發(fā)癥，準(zhǔn)備替換,透析&移植,減少C

15、KD風(fēng)險因素，CKD篩查,,,,,,,,,發(fā)掘潛在疾病群 積極介入治療,阻緩腎功能的惡化，避免不當(dāng)藥物的傷害, 預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生,以周全的準(zhǔn)備，在適當(dāng)?shù)臅r機，經(jīng)順利的過程 安全地進入透析醫(yī)療,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療 獨立自主 回歸社會,CKD管理中心的構(gòu)建---建立計劃,腎科醫(yī)生:臨床評估與治療,營養(yǎng)師:CKD 患者的飲食教育及營養(yǎng)評估,CKD護士:CKD項目管理CKD護理追蹤和教育,CKD管理中心的構(gòu)建---隨訪團隊,三位一體,C

16、KD管理中心的構(gòu)建---流程圖,,依據(jù)生化數(shù)據(jù)，CKD分期，擬定隨訪次數(shù)、時間、評估項目和指標(biāo)，了解疾病(CKD隨診項目明細表，營養(yǎng)管理追蹤記錄表),CKD管理中心的構(gòu)建---隨訪系統(tǒng),CKD管理中心的構(gòu)建---病歷追蹤記錄表,基本信息登記表,處方記錄表,CKD管理中心的構(gòu)建---病歷追蹤記錄表,檢查結(jié)果記錄表,營養(yǎng)觀察表,三天飲食記錄,理想的CKD管理模式,多學(xué)科合作（腎內(nèi)科，營養(yǎng)科，護理部，血透中心等等）；培養(yǎng)內(nèi)行患者，讓患者成為

17、管理自己生活方式的專家；對患者反復(fù)教育、溝通和引導(dǎo)，不嫌棄、不放棄；采取全程管理；注重一級預(yù)防，防范于未然；充分發(fā)揮學(xué)科優(yōu)勢和利用學(xué)科資源。,細 心,耐 心,愛 心,加強腎內(nèi)科和營養(yǎng)科的密切合作,CKD營養(yǎng)門診,CKD治療飲食,CKD住院患者,腎科醫(yī)師常?？嘤跓o臨床營養(yǎng)科、無時間---無暇顧及營養(yǎng)師常?？嘤谂R床醫(yī)生不重視---英雄無用武之地,轉(zhuǎn)診卡,華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科慢病管理中心知情同意書

18、 病友： 您已經(jīng)在華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院腎內(nèi)科慢病管理中心完成了健康檔案的建立和初次教育培訓(xùn)，加入慢病管理系統(tǒng)。在您決定是否參加之前請盡可能仔細閱讀下面介紹的內(nèi)容這可以讓您了解加入慢病管理后可能給您帶來的權(quán)利和義務(wù)。如果您愿意您也可以和您的家人朋友一起討論或者請醫(yī)護人員給予解釋說明。 1、背景 慢病管理是目前國際上防治慢性疾病的一種新模式與目前其他模式相比對于慢性疾病患者的

19、身體、心理康復(fù)有更多的好處。目前國內(nèi)已開始引入這種模式我院是較早實施慢病管理的醫(yī)院。 2、加入慢病管理的意義 (1)能夠有保障的長期接受同濟醫(yī)院腎內(nèi)科醫(yī)生的專業(yè)治療醫(yī)護人員會跟進您的病情變化有利于疾病的長遠治療。 (2)您可以有機會學(xué)會與自己疾病相關(guān)的各種醫(yī)學(xué)知識和生活調(diào)養(yǎng)的技巧提高自我管理疾病的能力有利于疾病的身心康復(fù)。 3、您享有的權(quán)利包括 (1)您可以享有主診醫(yī)生門診加號的權(quán)利如以后自愿加入某項臨床研

20、究時根據(jù)需要可以提前安排。 (2)平時有專科護士通過電話等方式負責(zé)了解您的病情變化定期將結(jié)果反饋給醫(yī)生您也可以通過電話咨詢疾病相關(guān)問題。 (3)醫(yī)護人員將對您進行知識培訓(xùn)包括疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識以及日常生活注意例如怎樣避免各種腎臟疾病危險因素、如何合理服用藥物、怎樣做好血壓監(jiān)測、腎病營養(yǎng)知識及操作技巧、運動知識等等必要時還將給予心理輔導(dǎo)。 (4)您可以免費參加我院腎內(nèi)科定期舉辦的健康教育講座及營養(yǎng)評估、人體成分分析等營養(yǎng)

21、方面的檢查。 (5)隨著科學(xué)研究的發(fā)展當(dāng)對疾病診斷、治療有新的進展及方法時醫(yī)護人員將會及時通知您接受相關(guān)治療。,知情同意書,CKD營養(yǎng)門診,慢病管理通知單,尊敬的腎友： 您好，同濟醫(yī)院腎內(nèi)科聯(lián)合臨床營養(yǎng)科開展了慢性腎臟病管理工作。 慢性腎臟病患者應(yīng)做到規(guī)律的隨訪，良好的生活方式，合理、個性化的飲食，同時嚴格控制高血壓、高血脂、高尿酸等危險因素，對于保護殘余腎功能、延緩腎功衰的進展有著及其重要的作用。請您

22、內(nèi)科12樓登記您的基本資料，參加慢病管理系統(tǒng)，即可免費參加腎內(nèi)科的一系列健康講座及營養(yǎng)管理。 臨床營養(yǎng)科門診時間：周一上午，周二、四下午。 每周患教會時間：每周三下午三點 內(nèi)科住院部12樓醫(yī)生辦公室 腎內(nèi)科慢病管理工作人員：錢坤 咨詢電話：83662428 或83663612,CKD營養(yǎng)宣教表,,CKD門診,聯(lián)合門診,腎內(nèi)科醫(yī)師門診營養(yǎng)咨詢門診（每周2次）專業(yè)護士建檔

23、,CKD營養(yǎng)門診,專業(yè)護士建檔,非門診時間,,規(guī)范門診流程,健康檢查評估,營養(yǎng)師，護士宣教互動,更新患者資料,腎科醫(yī)師診治,營養(yǎng)治療方案,咨詢預(yù)約復(fù)診,,,,,,一般情況評估,,轉(zhuǎn)診到營養(yǎng)科,CKD住院患者,,,了解什么是LPD？醫(yī)生和營養(yǎng)師為什么推薦LPD+α-酮酸？感受低蛋白飲食！,,醫(yī)師請營養(yǎng)科會診,,營養(yǎng)師會診后護士宣教，制定個體化腎病食譜,,廚師根據(jù)食譜標(biāo)準(zhǔn)化制作,治療膳食+健康宣教,同濟醫(yī)院,CKD治療飲食,分期設(shè)定健康

24、教育目標(biāo),健康教育內(nèi)容,患教體系-系列講座,患者教育資料和工具,磷中心管理團隊,2015年5月21日：同濟CKD管理中心建立啟動會正式召開此后，我們建立了同濟CKD管理團隊微信群；我們建立了磷中心管理團隊；我們正式納入CKD患者共320人；建檔、宣教、咨詢、隨診；我們在病房對CKD患者實現(xiàn)了個體化LPD治療飲食；電子信息系統(tǒng)在驗證中。,精 準(zhǔn) 醫(yī) 療,規(guī)范化+精細化,CKD患者的營養(yǎng)問題---不僅僅是蛋白質(zhì)的問題,,,,,,