白蛋白的合理使用

1、,人血白蛋白的合理使用北京世紀(jì)壇醫(yī)院 臨床藥學(xué)組梁瑤2014年4月8日,,介紹作用臨床應(yīng)用不良反應(yīng)使用誤區(qū)爭議及相關(guān)研究,你了解人血白蛋白嗎？,血漿蛋白分為白蛋白和球蛋白，其中白蛋白占60%左右，能提供近80%的膠體滲透壓。人血白蛋白（human sero albumin，HAS）是從健康人血液中經(jīng)低溫乙醇蛋白分離法提取經(jīng)病毒滅活后制成。它是含有585個(gè)氨基酸殘基的單鏈多肽正常范圍35-55g/L,,規(guī)格有5%，1

2、0%，20%，25%四種,生理作用,擴(kuò)容和維持膠體滲透壓 白蛋白具有很強(qiáng)的結(jié)合水的能力( 18 mL/ g ) ,可在血管內(nèi)保留4 h, 其在體內(nèi)的半衰期為18 d~ 21 d運(yùn)輸功能 白蛋白帶負(fù)電荷，結(jié)合陽離子，也是脂肪酸，激素，膽紅素等重要運(yùn)輸?shù)鞍變?nèi)皮穩(wěn)定作用 白蛋白減輕活性氧和氮物種誘導(dǎo)的內(nèi)皮損傷自由基清除劑 結(jié)合有毒物質(zhì)，在膿毒血癥中發(fā)揮作用 營養(yǎng)供給 可與組織蛋白相互轉(zhuǎn)化，

3、氮代謝障礙時(shí)可作為氮源為組織提供營養(yǎng),臨床應(yīng)用,說明書1失血?jiǎng)?chuàng)傷、燒傷引起的休克。2.腦水腫及損傷引起的顱壓升高。3.肝硬化及腎病引起的水腫或腹水。4.低蛋白血癥的防治。5.新生兒高膽紅素血癥。6.用于心肺分流術(shù)、燒傷的輔助治療、血液透析的輔助治療和成人呼吸窘迫綜合征,臨床應(yīng)用,UHC指南（美國大學(xué)聯(lián)合會(huì)）大面積燒傷24 h后急性創(chuàng)傷性休克成人急性呼吸窘迫綜合征血液置換治療腎透析嚴(yán)重的低蛋白血癥腹水急性肝功能衰

4、竭伴肝昏迷 不合理的臨床應(yīng)用為補(bǔ)充營養(yǎng),治療腎病綜合征、慢性肝硬化。,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,多科室，多系統(tǒng)疾病，使用廣泛,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,劑量與療程無統(tǒng)一規(guī)范,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,用藥指征不明確,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,符合說明書與指南使用標(biāo)準(zhǔn)的少,某三甲醫(yī)院白蛋白使用情況分析,用藥理由不充分,,,,,,,,人血白蛋白供應(yīng)緊張?jiān)蚱饰?替代性需求旺盛基礎(chǔ)需求遞增沒有替代品醫(yī)療信息不對(duì)稱

5、,假人血白蛋白一度泛濫,2007年6月吉林藥監(jiān)局發(fā)現(xiàn)共有18家醫(yī)院適用假人血白蛋白2013年5月公安機(jī)關(guān)破獲一起大型制賣假人血白蛋白團(tuán)伙，已銷售8000余瓶,不良反應(yīng),過敏樣反應(yīng)熱原樣反應(yīng)精神障礙腎功能改變喉頭水腫消化道出血可因高滲作用，導(dǎo)致脫水，循環(huán)負(fù)荷增加，心力衰竭，肺水腫，組織水腫，及稀釋性凝血障礙等副作用,使用誤區(qū),作為低白蛋白血癥病人的營養(yǎng)補(bǔ)充劑作為健康人群的營養(yǎng)補(bǔ)充劑提高機(jī)體免疫力促進(jìn)傷口愈合提高患者

6、生存率液體治療 在一些病理情況下(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染或ARDS等),血管內(nèi)皮功能受損,白蛋白不可避免地滲漏至組織間隙中,水也隨之從血管內(nèi)轉(zhuǎn)移到組織液,引起組織水腫和灌注下降,加重組織氧供需失衡,使病情更加惡化,白蛋白能降低危重病患者的死亡率與并發(fā)癥,支持觀點(diǎn)：血漿白蛋白含量與其死亡危險(xiǎn)呈負(fù)相關(guān)白蛋白低于25g/l的危重病人并發(fā)癥會(huì)提高4倍，病死率提高6倍 國內(nèi)黎介壽院士和李維勤教授等發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重感染的危重患者，HS

7、A 水平＞ 35g /L，病死率為0; 而HSA水平＜ 20g /L，病死率高達(dá)54%一項(xiàng)大型薈萃分析，包括90 個(gè)分析低蛋白血癥對(duì)預(yù)后的預(yù)測(cè)性試驗(yàn)和9 個(gè)研究糾正低蛋白血癥治療的前瞻性對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥患者白蛋白水平每降低10 g /L，其病死率增加37%，并發(fā)癥發(fā)生率增加89%，因?yàn)榘椎鞍资侨梭w生理組成成分，所以其不良反應(yīng)的發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于通過人工方法制備的擴(kuò)容液人工膠體,白蛋白能降低危重病患者的死亡率與并發(fā)癥,反對(duì)觀點(diǎn)：

8、1998年Cochrane創(chuàng)傷組應(yīng)用Meta分析對(duì)白蛋白使用作了系統(tǒng)評(píng)價(jià),他們薈萃分析了30篇隨機(jī)對(duì)照研究共1419例病人,數(shù)據(jù)顯示每使用白蛋白治療100例危重患者,就會(huì)增加6例死亡,強(qiáng)烈提示危重病人使用白蛋白可能會(huì)增加死亡率。Koretz回顧分析了伴有低蛋白血癥患者在接受營養(yǎng)支持的同時(shí), 靜脈應(yīng)用該藥的效果。結(jié)果顯示, 盡管輸注該藥可提高血清白蛋白的水平, 但并沒有改善患者原發(fā)病的治療效果。常規(guī)應(yīng)用人血白蛋白來改善患者的低蛋白血

9、癥是不值得推薦的,外科術(shù)后常規(guī)使用白蛋白,支持： 外科手術(shù)后低白蛋白血癥患者的并發(fā)癥多于對(duì)照組，血清白蛋白是機(jī)體營養(yǎng)情況的一個(gè)指標(biāo)，低營養(yǎng)的低蛋白血癥可造成創(chuàng)面愈合不良，因此低蛋白血癥更容易造成切口裂開，吻合口簍等并發(fā)癥[3],術(shù)后常規(guī)使用白蛋白,反對(duì)： 腹部外科術(shù)后應(yīng)用白蛋白營養(yǎng)狀況與并發(fā)癥沒有改善，治療費(fèi)用明顯升高。[2]Torchia等對(duì)結(jié)腸癌手術(shù)治療的154例病人分析了輸白蛋白制劑對(duì)手術(shù)后感染的影響。結(jié)果顯示輸注白蛋白

10、還明顯增加了結(jié)腸癌術(shù)后感染的發(fā)生率[4]D‘Angio[sl對(duì)包括臨床研究和動(dòng)物試驗(yàn)的有關(guān)文獻(xiàn)分析，主要集中在病人輸注外源性白蛋白的意義。結(jié)果顯示，白蛋白的應(yīng)用并投有減少并發(fā)癥的發(fā)生率,白蛋白與晶體液,澳大利亞和新西蘭危重醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì), 共完成了6 997例病人的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究(生理氯化鈉組3 500例, 白蛋白組3497例), 結(jié)果發(fā)現(xiàn), 兩組病人在病死率、器官衰竭發(fā)生率、住院時(shí)間和ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間等方面

11、無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 SAFE研究人血白蛋白和生理鹽水在危重患者液體復(fù)蘇中的作用，結(jié)果在第28d的觀察期結(jié)束后, 人血白蛋白組和對(duì)照組由于各種原因?qū)е碌乃劳雎薀o明顯差異。,白蛋白與膠體液,對(duì)于低血容量血癥患者， 為了補(bǔ)充血容量, 人工膠體(如706代血漿、右旋糖酐)等為首選藥物, 而人血白蛋白僅為備選藥物。人工膠體在擴(kuò)容效果上優(yōu)于白蛋白, 認(rèn)為白蛋白不應(yīng)作為外科病人手術(shù)后常規(guī)體液治療的選擇Choi YS HSA與羥乙基淀粉等比較，療效

12、相當(dāng)，甚至HSA組的病死率、并發(fā)癥發(fā)生率均處于劣勢(shì) 一項(xiàng)納入了227例肝膽外科手術(shù)患者的研究表明，隨機(jī)分為萬文組和白蛋白組，研究結(jié)果表明，術(shù)后兩組患者的血漿白蛋白水平和并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異。萬文組術(shù)后進(jìn)食天數(shù)及住院天數(shù)少于白蛋白組，且費(fèi)用降低。,全球首例比較白蛋白和人工膠體并發(fā)癥的試驗(yàn),START選擇術(shù)前血清白蛋白水平在30g/ L 以上的腹部中等以上手術(shù)后患者, 術(shù)后分別使用20%H SA 或6% 羥乙基淀粉觀察指標(biāo)：兩組

13、間術(shù)后28d 內(nèi)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，ICU 停留時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，機(jī)械通氣時(shí)間結(jié)論：腹部中等以上手術(shù)后應(yīng)用6%羥乙基淀粉在預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥方面與20%HSA 效果相當(dāng),其他研究結(jié)果,Spiess等[3]通過研究發(fā)現(xiàn)，外源性人血白蛋白輸入人體后經(jīng)過分解并且重新合成自身蛋白質(zhì)的再利用率相當(dāng)?shù)?Natsch回顧了四年的病例認(rèn)為HA的適應(yīng)癥為低蛋白血癥<15的患者。早期腸內(nèi)營養(yǎng)在膽道外科患者術(shù)后的臨床應(yīng)用，補(bǔ)充營養(yǎng)可選擇腸內(nèi)

14、營養(yǎng),其他研究結(jié)果,在膿毒血癥和肝硬化中用白蛋白做液體治療也無明顯益處羥乙基淀粉(130/0.4)對(duì)腹部大型手術(shù)術(shù)后血漿白蛋白濃度的影響人血白蛋白> 20g/d 對(duì)微小病變腎病綜合征患者臨床過程產(chǎn)生的不利影響十分明顯, 而人血白蛋白用量< 10g/d時(shí)則主要表現(xiàn)為良好的治療效應(yīng),白蛋白的顯著效果,肝硬化腹水患者在急性胰腺炎伴胰周滲出治療中的應(yīng)用Martin 等發(fā)現(xiàn)對(duì)于急性肺損傷患者，使用速尿聯(lián)合白蛋白，比僅使用速

15、尿的患者在24 h 的氧合指數(shù)，心臟指數(shù)都有顯著改善。Sort 等采用白蛋白聯(lián)合抗生素，可減少肝硬化合并自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎患者的腎損壞和病死率。在使用MARS( 分子吸附循環(huán)系統(tǒng)，使用含有白蛋白的透析液) 治療4 000多位患有肝機(jī)能異常或衰竭的患者過程表明白蛋白對(duì)提高腎功能和血液動(dòng)力學(xué)有療效，并減少大腦水腫和肝性腦病的發(fā)生,合理使用建議,明確用藥指征和不合理用藥情況避免將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于體液治療改進(jìn)健康觀念節(jié)約

16、衛(wèi)生資源從正規(guī)渠道購進(jìn)，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)建立，完善臨床白蛋白的審批制度對(duì)相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行白蛋白合理使用教育制定符合本院的白蛋白專家共識(shí)加強(qiáng)白蛋白合理使用規(guī)范,正確使用白蛋白,用法：推注和滴注；滴注速度在2ml/min內(nèi)，在開始前15分鐘尤其緩慢，逐漸增加到上述速度用量：白蛋白（g）=（期望值-現(xiàn)有值）g/L*2*血漿容量（L）注意事項(xiàng)：過敏，嚴(yán)重貧血嚴(yán)重貧血，心衰，孕婦慎用；不可與蛋白水解酶，血管收縮藥，酒精同用；嚴(yán)禁凍結(jié),

17、建立白蛋白合理用藥指征體系,合理用藥評(píng)價(jià)小組（藥師，醫(yī)師，經(jīng)濟(jì)師）對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的合理屬性進(jìn)行分解 適應(yīng)癥選擇，用法用量，經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，有效性和安全性評(píng)價(jià)建立評(píng)估指標(biāo) 適應(yīng)癥：優(yōu): 符合藥品說明書或人血白蛋白臨床應(yīng)用指南；中：用藥基本合理，符合循證醫(yī)學(xué)或?qū)＜夜沧R(shí)；劣：營養(yǎng)補(bǔ)充，促進(jìn)傷口愈合，提高機(jī)體免疫 用法用量：療程，劑量和并用藥物。如與利尿劑，其他能量補(bǔ)充藥 經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：采取成本—效果分析方法

18、 有效和安全性評(píng)價(jià)：優(yōu)：治愈，有效，無不良反應(yīng)；良：治愈，有效，一般不良反應(yīng)；劣：無效，死亡，嚴(yán)重不良反應(yīng),參考文獻(xiàn),[1]王小紅.白蛋白在急性胰腺炎伴胰周滲出治療中的應(yīng)用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志,2008,6(10)[2]李向陽.腹部外科術(shù)后腸外營養(yǎng)支持時(shí)補(bǔ)充外源性白蛋白的研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2006,35(4)[3] Brown RO, Bradley JE,BekemeyerWB,et a 1.Effect of alb

19、umin supplementation during parenteral nutrition on hospitalmorbidity.CritC are Med,1988;1 6( 12 ):117[4] Torchia MG,D anzinger RG.P erioperative blood tra n sfu sion and albumin ’administration are indepen dent risk fa

20、ctors for the development of post operative infection safter colorectals urgery.C an JS ur g, 2 000;43(3)，21[5]景炳文，急危重病應(yīng)用人血白蛋白的評(píng)價(jià)[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2012，18（4）,參考文獻(xiàn),林華.人血白蛋白不是救命稻草郭曉峰.人血白蛋白的合理使用[J],海峽藥學(xué)，2012,24(12)孫世光.人血白蛋白的臨