白蛋白應(yīng)用

1、白蛋白在危重病人中的應(yīng)用 —困惑與兩難,,白蛋白的生理作用,維持血漿膠體滲透壓（ＣＯＰ）。ＣＯＰ的８０％由白蛋白完成，并在循環(huán)血液與細(xì)胞外液之間動(dòng)態(tài)交換，維持血液與細(xì)胞外液的膠體滲透壓的平衡。物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)作用。是脂類、激素、酶、電解質(zhì)、維生素、藥物等許多物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的最重要的載體。是體內(nèi)重要的自由基清除劑。但是，這一功能在危重病的意義尚不清楚 。其他功用。調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡、抗凝、維持酸堿平衡等。,白蛋白的生理作用及特點(diǎn),ＣＯＰ

2、的８０％。５％白蛋白靜脈輸注后１５分鐘內(nèi)可將３.５倍體積的水分吸入血循環(huán)。是人體細(xì)胞外液中含量最多的蛋白質(zhì)，具有親水性，可以自由通過(guò)毛細(xì)血管壁。正常更新穩(wěn)定，每天大約８％。半衰期１０～２１天，平均１７天。,,幾乎所有的危重病人均發(fā)生低白蛋白血癥 ！,是否需要補(bǔ)充白蛋白？,缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義！令人失望的結(jié)果。缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義？,爭(zhēng)論,有關(guān)危重病人白蛋白的應(yīng)用的爭(zhēng)論由來(lái)已久,爭(zhēng)論的焦點(diǎn),病情危重與低白蛋白血癥孰因孰果？

3、危重病人出現(xiàn)低白蛋白血癥的原因和機(jī)制？低白蛋白血癥是否需要糾正？,病情危重與低白蛋白血癥孰因孰果？,說(shuō)不清楚！二者有著明顯的正相關(guān)。 研究提示：白蛋白≤２５g/L，并發(fā)癥發(fā)生率提高４倍，死亡率提高６倍。，血清白蛋白濃度每下降2.5g/L，可增加24％—26％的死亡危險(xiǎn)率。,危重病人出現(xiàn)低白蛋白血癥的原因和機(jī)制？,仍然不清。分布異常。分解增加。合成障礙。,應(yīng)激早期,應(yīng)激早期白蛋白快速?gòu)难軆?nèi)向血管外的重新分

4、布是主要原因。也包括白蛋白的分解增加（最活躍的組織是通透性增加或不連續(xù)的毛細(xì)血管）。合成減少？近年的研究顯示：應(yīng)激早期肝臟總的蛋白合成并未減少，反而有所加強(qiáng)，只是各種急性相蛋白的合成顯著增加，而白蛋白的合成比例相應(yīng)降低。,血管內(nèi)外重新分布的原因,一方面，嚴(yán)重應(yīng)激、炎癥反應(yīng)時(shí)，由于神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的改變，組織間液增加，血管外水的增多使其白蛋白濃度和膠體滲透壓相應(yīng)降低，而白蛋白又具有自由通過(guò)毛細(xì)血管壁的特性，于是血管內(nèi)的白蛋白一部分移出至

5、組織間液，以保持血管內(nèi)外的平衡。,血管內(nèi)外重新分布的原因,另一方面，在重度感染時(shí)，由于毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，部分血液成分漏出至血管外，血清中的白蛋白也隨之漏出，而在液體復(fù)蘇恢復(fù)有效血管內(nèi)容量后，血清白蛋白水平即表現(xiàn)相應(yīng)降低。,后期，指內(nèi)穩(wěn)態(tài)相對(duì)穩(wěn)定階段,合成減少。分解增加，有人觀察到，接受ＴＰＮ者，其半衰期僅為５～１１天（正常對(duì)照１０～２１天）。,是否需要補(bǔ)充白蛋白？,缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義！缺什么補(bǔ)什么，天經(jīng)地義？,循證醫(yī)學(xué)的證

6、據(jù),Foley等：給予白蛋白，并使其血白蛋白≥２５g/L，與不給予白蛋白的對(duì)照，病死率、住院日、?。桑茫諘r(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均無(wú)差異。Golub和Rubin的研究結(jié)果與之相似。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),1998年英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）發(fā)表了Cochrane Injuries Group關(guān)于補(bǔ)充白蛋白可能增加危重病人死亡率的文章。Wilkws M M和Navickis R J的薈萃分析卻認(rèn)為補(bǔ)充白蛋白沒有增加危重病人死亡率。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),迄

7、今設(shè)計(jì)最嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯慨?dāng)推新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（NEJM）2004年所發(fā)表的澳大利亞與新西蘭危重癥醫(yī)學(xué)會(huì)所組織的“生理鹽水與白蛋白輸注評(píng)價(jià)研究[Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE）Study]”，。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),SAFE：該研究對(duì)6997例病人采用隨機(jī)對(duì)照前瞻的方法進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示：輸生理鹽水與輸白蛋白二組病人死亡率、新出現(xiàn)器官衰竭、?。桑茫諘r(shí)間、住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、腎臟替代治療時(shí)間均無(wú)顯著

8、差異， 進(jìn)一步根據(jù)不同的基礎(chǔ)病癥分組觀察，提示在創(chuàng)傷病人似乎生理鹽水組病死率稍低，而在嚴(yán)重感染組則傾向于白蛋白組有較低的病死率；但由于各組的病例數(shù)較少，尚不能作出結(jié)論。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),歐洲危重病協(xié)會(huì)的多國(guó)多中心急癥患者膿毒癥研究（ＳＯＡＰ）：危重病患者使用白蛋白確實(shí)會(huì)降低生存率。初步結(jié)果顯示：在使用白蛋白的患者中，創(chuàng)傷患者風(fēng)險(xiǎn)增加，而膿毒癥患者風(fēng)險(xiǎn)減少。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),比利時(shí)學(xué)者Vincent JL等在美國(guó)危重癥

9、醫(yī)學(xué)雜志（CCM）發(fā)表了對(duì)于71項(xiàng)研究的薈萃分析（Meta Analysis），以并發(fā)癥替代以往常用的病死率指標(biāo)，從新的角度觀察了輸注白蛋白與危重病人并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與住院并發(fā)癥，特別是肝腎和胃腸道系統(tǒng)疾病患者的并發(fā)癥發(fā)生率密切相關(guān)。而這些病人都由于原發(fā)疾病因素，白蛋白的產(chǎn)生過(guò)少或丟失過(guò)多，難以在短期內(nèi)自行代償恢復(fù)機(jī)體白蛋白水平。,循證醫(yī)學(xué)的證據(jù),眾說(shuō)紛紜，相互矛盾。益處有限，甚或有害。創(chuàng)傷無(wú)益，膿毒癥有益。

10、 然而？ 北美共識(shí)會(huì)一致意見：對(duì)膿毒癥休克的治療不應(yīng)使用白蛋白。,結(jié)論:,懸而未決,輸注白蛋白不能改善患者預(yù)后的可能原因,適應(yīng)性反應(yīng)。蛋白質(zhì)結(jié)合的重要性受到了質(zhì)疑。 血管內(nèi)皮通道開放，白蛋白滲漏到組織間隙中，血管外的白蛋白還可以進(jìn)入到不能發(fā)生交換的部位，如腸壁以及手術(shù)或創(chuàng)傷的傷口。 白蛋白結(jié)構(gòu)的改變。 白蛋白可以通過(guò)主動(dòng)運(yùn)輸進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。白蛋白及其替代品對(duì)血液的影響 。,應(yīng)如何抉擇？,對(duì)危重病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白

11、蛋白的指征。明確目的。根據(jù)病人、病情個(gè)體化對(duì)待，不同的選擇。輸注方法應(yīng)如何？白蛋白不是營(yíng)養(yǎng)品！需要更多循證醫(yī)學(xué)的積累。,對(duì)危重病人應(yīng)嚴(yán)格掌握輸注白蛋白的指征。,益處有限。白蛋白水平降低在一定范圍內(nèi)不會(huì)影響疾病的預(yù)后，其對(duì)血漿膠滲壓的影響可以其它代血漿制品彌補(bǔ)。但是如果白蛋白水平過(guò)低，血漿膠滲壓不能夠維持基本的生理功用，尤其是代血漿制品的應(yīng)用受到限制；機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、凝血及自由基清除等正常生理功能將受到嚴(yán)重影響，此時(shí)即應(yīng)補(bǔ)充

12、白蛋白。目前，有些國(guó)家和地區(qū)把補(bǔ)充的標(biāo)準(zhǔn)定為血清白蛋白< 25g/L，也有將標(biāo)準(zhǔn)定為< 15g/L 的。,明確目的,提高膠體滲透壓， 人工膠體可以替代或者部分替代。增強(qiáng)機(jī)體的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)、凝血及自由基清除等正常生理功能， 尚缺乏循證醫(yī)學(xué)資料的支持。我國(guó)醫(yī)療環(huán)境的需要， 我們有責(zé)任改變。,根據(jù)病人、病情個(gè)體化對(duì)待，不同的選擇。,膿毒癥得益優(yōu)于創(chuàng)傷。然而？在慢性蛋白丟失的疾

13、病(如腸病、肝病、腎病) ，應(yīng)酌情予以補(bǔ)充，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。然而，需要注意的是腎病性蛋白尿所致的低白蛋白血癥患者，補(bǔ)充白蛋白卻可以增加腎臟負(fù)擔(dān)，易導(dǎo)致或加重腎功能不全。腦水腫病人的脫水治療。,根據(jù)病人、病情個(gè)體化對(duì)待，不同的選擇。,膿毒癥得益優(yōu)于創(chuàng)傷？對(duì)于如肝腎疾患病人等白蛋白合成障礙或丟失過(guò)多者，應(yīng)酌情予以補(bǔ)充，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。,輸注方法,濃度，可以查到的人血白蛋白有四種濃度規(guī)格，分別是5％、10％、20％、25％。不同濃

14、度白蛋白增加循環(huán)血容量和提供的膠體滲透壓不同 ，對(duì)組織間水分 的影響也不同。 速度，對(duì)于高于正常膠滲壓濃度的白蛋白輸注速度應(yīng)否限制？如何限制？量？,白蛋白不是營(yíng)養(yǎng)品！,白蛋白共有５８４個(gè)氨基酸殘基，其組成中，谷氨酸、天門冬氨酸、賴氨酸、精氨酸較多，而缺乏色氨酸與異亮氨酸，所含氨基酸極不平衡。輸注外源性白蛋白會(huì)抑制肝臟內(nèi)源性白蛋白的合成。白蛋白分解后再利用率相當(dāng)?shù)?，分解后，促進(jìn)自身蛋白質(zhì)的分解。半衰期長(zhǎng)，短期內(nèi)不能再利用。檢