立克次體病lw2014

1、立克次體病 Rickettsiosis,上海市公共衛(wèi)生臨床中心 陸偉,立克次體?。≧ickettsiosis）是由一組立克次體感染引起的急性傳染病。立克次體（Rickettsia）是一類嚴(yán)格細(xì)胞內(nèi)寄生的原核細(xì)胞型微生物，是引起斑疹傷寒、恙蟲病、Q熱等傳染病的病原體。對人類致病有五個屬立克次體屬 (Rickttsia) 柯克斯體屬 (Coxiella)東方體屬 (Orientia)埃立克體屬 (Eh

2、rlichia)巴爾通體屬(Bartonella genus),概述,概述,立克次體是1909年美國病理學(xué)家立克次（Howard Taylor Ricketts，1871–1910）在研究落基山斑疹熱時首先發(fā)現(xiàn)的。第二年不幸感染斑疹傷寒而亡。1916年羅恰·利馬首先從斑疹傷寒病人的體虱中找到，并建議取名為普氏立克次體，以紀(jì)念從事斑疹傷寒研究而犧牲的立克次和捷克科學(xué)家普若瓦帥克。1934年，我國科學(xué)工作者謝少文首先應(yīng)用雞胚

3、培養(yǎng)立克次體成功，為人類認(rèn)識立克次體做出了重大的貢獻(xiàn)。,3,2024/3/4,4,2024/3/4,共同特點,在活細(xì)胞內(nèi)生長，在代謝衰退的細(xì)胞內(nèi)生長旺盛,有多種形態(tài)，主要為球桿狀，大小為（0.3~1）μm ×(0.3~0.4) μm，介于細(xì)菌和病毒之間， Giemsa法染色呈紫色，光鏡可見，具典型細(xì)胞壁，有DNA和RNA兩類核酸，革蘭染色陰性,對多種抗生素敏感，四環(huán)素、氯霉素等立克次體毒素屬內(nèi)毒素除Q熱病原體納克斯體外，多

4、數(shù)對一般消毒劑和熱敏感，耐低溫、干燥。,5,2024/3/4,共同特點,除Q熱、戰(zhàn)壕熱及立克次體痘癥的立克次體外，均可進(jìn)行外斐反應(yīng)（變形桿菌凝集反應(yīng)）以協(xié)助診斷,病原體宿主主要為嚙齒動物（鼠類）和家畜（牛羊犬）主要傳播媒介：虱、蚤、蜱、螨等吸血節(jié)肢動物主要病理改變?yōu)閺V泛的血管周圍炎和血栓性血管炎主要臨床特征：急性起病，發(fā)熱、頭痛和皮疹（Q熱除外）廣譜抗生素有效，病后可獲持久免疫力，各病之間有交叉免疫力,6,2024/3/4,立克

5、次體病共同特點,7,2024/3/4,,,,,,恙蟲病Tsutsugamushi disease,叢林斑疹傷寒Scrub typhus,概述,恙蟲?。═sutsugamushi disease）又名叢林斑疹傷寒（Scrub typhus)，由恙蟲病東方體（ Orientia Tsutsugamushi ）引起的一種急性自然疫源性傳染病本病首先在日本發(fā)現(xiàn)，目前，中國東南沿海地區(qū)和臺灣省也有病例報告。在日本，病人的死亡率約有60％。

6、這種病原體由恙螨叮咬侵入人體，隨血液擴(kuò)散至血管內(nèi)皮細(xì)胞中生長，發(fā)病。臨床特征：發(fā)熱 焦痂或潰瘍 淋巴結(jié)腫大 皮疹 肝脾腫大及周圍白細(xì)胞減少,9,2024/3/4,病原學(xué),形態(tài)：球形或球桿狀 革蘭染色陰性 寄生條件：活細(xì)胞內(nèi)，在細(xì)胞質(zhì)靠近細(xì)胞核旁成堆排列病原體分離：血液 淋巴結(jié) 焦痂 骨髓抗原性：與變形桿菌OXk有共同抗原（外斐氏反應(yīng)+）抵抗力：弱 對氯霉素， 四環(huán)素敏感,10,2024/3/4,

7、流行病學(xué)特征,世界范圍：亞洲太平洋地區(qū)，東南亞多見；中國分部：東南沿海地區(qū)多發(fā)，包括廣東、福建、廣西、江西…臺灣等省流行時間：散發(fā)也可流行，南方多發(fā)于夏秋季，5~11月多見，6~8月高峰；北方多發(fā)于秋冬季，9~12月多見，10月高峰,11,2024/3/4,傳染源： 主要為鼠類 恙螨（經(jīng)卵傳給后代）傳播媒介：恙螨人群易感性：普遍易感,12,2024/3/4,流行病學(xué)特征,易感人群：普遍易感，野外工作者及青壯年 發(fā)病率

8、高病后免疫：同株：持久 異株：數(shù)月,13,2024/3/4,流行病學(xué)特征,人 體,立克次體血癥,,重要臟器炎癥,,,,潰 瘍,,焦 痂,,淋巴結(jié)腫大肝脾腫大,心肌炎、 腎損害、 腦膜腦炎、肺炎、出血,全身毒血癥狀 充血、皮疹,局部,立克次體,恙螨,焦痂脫落,入血,全身小血管炎血管周圍炎,,,鼠類,,,,,,14,2024/3/4,發(fā)病機(jī)理,基本病變：全身小血管炎

9、 血管周圍炎單核吞噬細(xì)胞增生,15,2024/3/4,病理改變,濳伏期：4~20天，一般10~14天病程第1周： 發(fā)熱 全身中毒癥狀 體征：顏面潮紅，結(jié)膜充血 焦痂，淋巴結(jié)腫大 皮疹，肝脾腫大,16,2024/3/4,臨床表現(xiàn),病程第2周：多臟器損害表現(xiàn) 神經(jīng)

10、系統(tǒng)癥狀 心肌炎表現(xiàn) 肺炎 廣泛出血病程第3周：癥狀消失，恢復(fù)健康并發(fā)癥：中毒性肝炎、支氣管肺炎、心肌炎、腦膜腦炎等,17,2024/3/4,臨床表現(xiàn),焦痂與潰瘍 (Eschar and ulceration)發(fā)生率: 見于 36.9~98% 患者外 觀: 圓形或橢圓形 直 徑: 3~15mm形 態(tài):表面焦黑色痂皮

11、, 基底部肉芽創(chuàng)面邊 緣: 稍隆起 周圍有紅暈數(shù) 目: 1個 個別2~3個好發(fā)部位: 潮濕 氣味濃 隱秘,18,2024/3/4,特征性體征,恙蟲病——焦痂,19,2024/3/4,20,2024/3/4,恙蟲病——焦痂,21,2024/3/4,恙蟲病——焦痂,,22,2024/3/4,恙蟲病——潰瘍,淋巴結(jié)腫大 ( Lymphadenopathy )部位：焦痂附近 性狀：壓痛

12、 可移動 不化膿肝脾腫大( Splenomegaly and hepatomegaly )皮疹 ( Rash )時間: 4~6天部位: 軀干 四肢 大小: 0.2~0.5cm 性狀: 淡紅色, 斑丘疹, 充血性, 不癢 持續(xù): 3~7天,23,2024/3/4,特征性體征,血 象 : 白細(xì)胞計數(shù)增多減少 或正常血清學(xué)檢查：變形桿菌OXk 凝集試驗（外斐反應(yīng)Weil-Felix reactio

13、n）病程第4日可出現(xiàn)陽性，第4周開始下降，滴度1:160以上有診斷意義補(bǔ)體結(jié)合試驗免疫熒光試驗斑點免疫試驗酶聯(lián)免疫試驗病原學(xué)檢查病原體分離：動物實驗（小白鼠腹腔內(nèi)接種 ）、雞胚卵黃囊接種分子生物學(xué)檢查：PCR 檢測細(xì)胞、血液標(biāo)本 恙蟲病東方體基因,24,2024/3/4,,,實驗室檢查,流行病學(xué)資料：野外活動史臨床表現(xiàn)：起病急，發(fā)熱，焦痂或潰瘍；淋巴結(jié)腫大，皮 疹；肝脾腫大實驗室檢查：外斐反應(yīng)；病原體分離鑒別診

14、斷： 鉤端螺旋體、斑疹傷寒、傷寒、瘧疾等發(fā)熱出疹疾病,25,2024/3/4,診斷,一般治療病原治療：氯霉素、四環(huán)素、紅霉素、多西環(huán)素、阿奇霉素青霉素、頭孢菌素、氨基糖苷類抗生素?zé)o效,26,2024/3/4,治療,控制傳染源：滅鼠 患者不必隔離 接觸者不檢疫 切斷傳播途徑： 避免恙螨幼蟲叮咬 保護(hù)易感人群,27,2024/3/4,預(yù)防,流行性斑疹傷寒Epidemic typhus,虱傳斑疹傷寒L

15、ouse-borne typhus,概述,流行性斑疹傷寒（ Epidemic typhus ）又稱虱傳斑疹傷寒（Louse-borne typhus)，是由普氏立克次體（ Rickettsia prowazekii ）引起，以人虱為傳播媒介所致的急性傳染病臨床特征：全身感染癥狀嚴(yán)重、急性起病、稽留型高熱、劇烈頭痛、皮疹、中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。發(fā)熱2周左右，40歲以上病情相對較重。,29,2024/3/4,病原體,普氏立克次體（R

16、ickettsia prowazeki）立克次體屬，斑疹傷寒群呈多形性球桿狀，大約(0.3～1)μm×(0.3～0.4)μm革蘭染色陰性，但不易著色，吉姆薩染色呈紫紅色細(xì)胞內(nèi)寄生兩種抗原：可溶性耐熱型特異性抗原：組特異性抗原，區(qū)分斑疹傷寒與其它立克次體不耐熱型特異性顆?？乖悍N特異性抗原，區(qū)分兩型斑疹傷寒,30,2024/3/4,病原體,對熱、紫外線及一般消毒劑均敏感。不耐熱，56℃、30分鐘或37℃、5～7小

17、時均可滅活。耐低溫和干燥，20℃以下可長期保存，在干燥的虱糞中能存活數(shù)月。體外只能在活細(xì)胞培養(yǎng)基上生長。在雞胚卵黃囊及組織中繁殖。,31,2024/3/4,32,2024/3/4,流行病學(xué)特征,傳染源：病人是唯一的傳染源；病后第1周傳染性最強(qiáng)，一般不超過3周傳播途徑傳播媒介：以體虱為主，頭虱次之人虱適宜生活于29℃左右，當(dāng)患者發(fā)熱或死亡，人虱移至新宿主而引發(fā)新的感染與傳播。人群易感性人群普遍易感；病后可獲相當(dāng)持久的免疫力

18、少數(shù)因免疫力不足偶爾可再次感染或體內(nèi)潛伏的立克次體再度增殖引起復(fù)發(fā),33,2024/3/4,人虱  人 人人虱流行性斑疹傷寒傳播方式,,,,,流行病學(xué)特征,小血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)增殖,普氏立克次體,細(xì)胞破裂,,立克次體血癥,,直接損傷內(nèi)皮細(xì)胞,,釋放內(nèi)毒素樣物質(zhì),,,,微循環(huán)障礙,相應(yīng)組織器官損傷,基本病變：小血管炎,皮膚心腦及腦膜骨骼肌肺腎腎上腺睪

19、丸,發(fā)病機(jī)理和病理改變,潛伏期為10～14天（5～23天）發(fā)熱 起病急驟；體溫在1～2天內(nèi)迅速上升至39℃以上；高熱持續(xù)2～3周后，于3～4天內(nèi)降至正常；伴全身毒血癥狀,36,2024/3/4,臨床表現(xiàn),皮疹第4～5病日始出疹；初見于胸背部，1～2天內(nèi)遍及全身，但面部通常無疹；開始為鮮紅色充血性斑丘疹，壓之退色，繼而變?yōu)榘导t色或瘀點，不融合；1周左右消退，瘀點樣疹可持續(xù)至2周；常遺留色素沉著或脫屑，但無焦痂。,37,

20、2024/3/4,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀較明顯，且很早出現(xiàn)；表現(xiàn)為劇烈頭痛、伴頭暈、耳鳴及聽力減退。肝脾大心血管系統(tǒng)癥狀其他 嚴(yán)重者可發(fā)生急性腎功能衰竭并發(fā)癥：支氣管肺炎、心肌炎、中耳炎、腮腺炎、感染性精神病、指趾及鼻尖等壞疽,38,2024/3/4,臨床表現(xiàn),輕型：熱程短（8～9天），熱度較低全身中毒癥狀較輕常無皮疹，或可見稀少的充血性皮疹肝脾大者少見復(fù)發(fā)型斑疹傷寒 Brill-Zinsser病國外多見

21、，初次感染可無臨床表現(xiàn)，免疫低下至立克次體繁殖疾病復(fù)發(fā)呈輕型經(jīng)過；弛張熱，熱程7～11日；無皮疹，或僅有稀少斑丘疹；散發(fā)，無季節(jié)性，大年齡組發(fā)病率明顯較高。,39,2024/3/4,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,血、尿常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)多在正常范圍內(nèi)，中性粒細(xì)胞常升高，嗜酸性粒細(xì)胞減少或消失；血小板常減少。尿蛋白常陽性。腦脊液檢查 白細(xì)胞和蛋白稍增高，糖常在正常范圍。血清學(xué)檢測1.外斐反應(yīng)2.立克次體凝集反應(yīng)3.補(bǔ)體結(jié)合試驗

22、4.間接血凝試驗5.間接免疫熒光試驗,病原體分離一般不用于臨床診斷核酸檢測PCR檢測普氏立克次體核酸,40,2024/3/4,診斷,流行病學(xué)資料：當(dāng)?shù)赜邪哒顐餍谢?個月內(nèi)去過流行區(qū)，有虱叮咬史及與帶虱者接觸史。臨床資料：出現(xiàn)發(fā)熱、劇烈頭痛、皮疹與中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；實驗室檢查：外斐反應(yīng)的滴度較高（1:160以上）或呈4倍以上升高即可診斷。 有條件也可加做其他血清學(xué)試驗。,41,2024/3/4,鑒別診斷,其他立克次體病

23、恙蟲病Q熱地方性斑疹傷寒傷寒回歸熱鉤端螺旋體病流行性出血熱,42,2024/3/4,立克次體所引起的疾病及特點疾 病 病 原 體 媒介 主要臨床表現(xiàn)斑疹傷寒 普氏立克次體 人虱 發(fā)燒、頭痛、皮疹恙蟲病 立克次體恙蟲病 恙螨 巴發(fā)燒、頭痛、皮疹 潰瘍、焦痂淋結(jié)大貓抓熱 漢賽巴通體 -

24、 膿泡、發(fā)燒、厭 食、肌痛、脾腫大 Q熱 Q熱立克次體 蜱 發(fā)燒、頭痛、腰痛 心內(nèi)膜炎,,,,43,2024/3/4,鑒別診斷,流行性斑疹傷寒和地方性斑疹傷寒的鑒別,鑒別診斷,一般治療病原治療主要治療措施多西環(huán)素、四環(huán)素對癥治療

25、劇烈頭痛者：止痛鎮(zhèn)靜劑補(bǔ)充血漿、低分子右旋糖酐等短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素慎用退熱劑，以防大汗虛脫,45,2024/3/4,治療,預(yù)后預(yù)后與病情輕重、年齡、治療早晚、有無并發(fā)癥等有關(guān)。早期診斷及有效的治療預(yù)后良好。老年人、孕婦及合并嚴(yán)重并發(fā)癥者預(yù)后不良，及時治療的病死率<1.5%。,預(yù)防,管理傳染源早期隔離病人密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察21天切斷傳播途徑 防虱、滅虱保護(hù)易感者 國內(nèi)常用鼠肺活疫苗,46,2024/3