糖尿病的五架馬車

1、糖尿病治療的“五架馬車”,糖尿病的治療:它是以降低血糖值或糖化血紅蛋白值到達正常范圍或附近為治療目標.控制糖尿病的途徑(N.E.E.D.S.)N:飲食(需要知道人體每天需要的熱量,食物交換份數(shù)列表和食物組成表等信息)E:運動(需要知道人體基礎代謝率,運動的耗能率E:教育(需要了解糖尿病的危害,控制手段等)D:藥物(需要通過它們來降低血糖)胰島素:需要知道類型和藥理學口服降糖藥:雙胍類藥物,磺脲類藥物,葡萄糖苷酶抑制劑等S

2、:自我血糖監(jiān)測(需要經(jīng)常監(jiān)測血糖以控制病人的血糖;既防止高血糖,更要防止低血糖現(xiàn)象的發(fā)生),糖尿病的治療,糖尿病的治療,糖尿病的治療分為:降低血糖為目標的治療防止/治療糖尿病并發(fā)癥,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療飲食治療目的建立合理的飲食計劃,不僅僅是那些通過飲食來治療糖尿病的病人的選擇,而是所有糖尿病都應該認真對待的問題.這是因為它:提供合理的營養(yǎng)選擇達到和維持理想體重滿足個人的飲食習慣和能量需要滿足特殊需要(如

3、,懷孕或治療疾病)控制好血糖和血脂水平,以減少并發(fā)癥,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療飲食治療途經(jīng)計算自己需要的總熱量平衡各種類型的營養(yǎng)物質(糖類,蛋白質,脂肪,以及各種維生素,無機鹽和微量元素等)制訂合理有效的飲食計劃,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療飲食治療模型,,糧食、豆類等40％,,,,油、鹽、糖等 10％,肉、魚、蛋、奶等 20％,蔬菜、水果等 30％,食物的血糖生成指數(shù)（glycemic index, GI）

4、,是衡量食物引起餐后血糖反應的一項指標食物（含50g有價值的碳水化合物）和50g的葡萄糖,在2h內(nèi)，體內(nèi)血糖應答水平的百分比,食物的血糖生成指數(shù)（glycemic index, GI）,高GI食物進入胃腸后，消化快，吸收完全， 葡萄糖迅速進入血液；低GI食物在胃腸停留時間長，釋放緩慢， 葡萄糖進入血液后峰值低，下降速度慢。,食物的血糖生成指數(shù)（glycemic index, GI）,高GI食物 血糖生成指數(shù)＞

5、75中等GI食物 血糖生成指數(shù)在55～75之間低GI食物 血糖生成指數(shù)＜55,食物的血糖生成指數(shù)（glycemic index, GI）,所以GI代表了一種食物的生理學參數(shù)，它能較準確地反映食物攝入后，人體的生理狀態(tài)。,食物血糖生成指數(shù)(GI)表）,主食類 GI 大米飯 83.2 饅頭

6、 88.1 小麥粉面條 81.6 南瓜 75 梳打餅干 72.0 小米 71.0 全麥面包

7、 69.0 蕎麥面條 59.3,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,粥 GI 大米粥 69.4大米糯米粥 65.3小米粥

8、 61.5 黑米粥 42.3 玉米糝粥 51.8玉米面粥 50.9,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,食品種類 GI 烙餅 79.6油條

9、 74.9比薩餅（含乳酪） 60.0全麥粉面包 69.0黑麥粉面包 65.0黑麥粒面包 50.0,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,豆類 GI 蠶豆

10、 79 扁豆 38燉鮮豆腐 32綠豆 27豆腐干 24凍豆腐 22大豆

11、 18,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,根莖類 GI 煮紅薯 77胡蘿卜 71煮土豆 66 山藥 51

12、蒸芋頭 48 藕粉 33土豆粉條 13.6,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,奶制品 GI 酸奶（加糖） 48.0冰激淋

13、 61.0脫脂牛奶 32.0全脂牛奶 27.0,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,水果 GI 西瓜 72.0菠蘿 66.0獼猴桃

14、 52.0香蕉 52.0葡萄 43.0蘋果 36.0梨 36.0 桃

15、 28.0櫻桃 22.0,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,果汁飲料 GI橘子汁 57.0 蘋果汁 41.0水蜜桃汁 32.7碳酸飲料芬達

16、 68.0 可樂 40.3,食物血糖生成指數(shù)(GI)表,糖 GI 麥芽糖 105.0葡萄糖 100.0蜂蜜 7

17、3.0蔗糖 65.0巧克力 49.0乳糖 46.0 果糖 23.0,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療運動治療的目的:1.對于心血管的作用：－ 促進血液循環(huán)－ 緩

18、解輕中度高血壓 － 改善心肺功能，促進全身代謝2.減輕體重（特別是肥胖的2型糖尿病患者）提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗改善脂代謝3.改善患者健康狀況, 提高生活質量維持正常成人的體力和工作能力，保證兒童和 青少年患者的正常生長發(fā)育注:過度的運動,不僅不利于身體體質的提高和血糖的控制,反而使得人體過度疲勞而降低體質和升高血糖的可能!,運動方式的選擇,糖尿病病人的運動原則

19、 不宜參加激烈的比賽和劇烈的 運動，而應進行有一定耐力、 持續(xù)緩慢消耗的運動。 應做到循序漸進，持之以恒。,運動時間與強度,確定運動強度 感覺：周身發(fā)熱、出汗，但不是 大汗淋漓。 心率=（

20、220－年齡）×60~70% 簡易計算法：脈率=170－年齡。,運動時間與強度,每次運動持續(xù)時間 約60分鐘。包括運動前準 備活動時間和運動后恢復整 理運動時間。

21、 達到運動強度后，應堅持 30分鐘左右。,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療的目的降低糖尿病人的血糖水平代表性藥物:胰島素,雙胍類,磺脲類,ALFA糖苷酶抑制劑等,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療糖尿病教育的目的教育病人正確地認識糖尿病教育病人正確地治療和監(jiān)測血糖,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---胰島素所有1型糖尿病人都需要使用1/3的2型糖尿病人

22、需要使用病人對于胰島素的活性和正確 地注射使用胰島素的知識相當貧乏,,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---胰島素作用模式(示意圖),,,,,,,,胰島素的活性,一天24小時,,,,,速效,常規(guī): 短效,中效,長效,,,,,,,,,,,,,,胰島素的治療模式,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---雙胍類藥物(例如,甲福明二甲雙胍 (Glucophage®) )1? 減少肝臟的葡萄糖的產(chǎn)生(肝

23、糖元的分解)2? 減少從小腸中對葡萄糖的吸收單獨使用此藥物進行治療可以明顯降低血糖水平,而沒有刺激B胰島細胞分泌胰島素,產(chǎn)生低血糖現(xiàn)象或是服藥產(chǎn)生的肥胖現(xiàn)象此藥物可以單獨使用或與其它口服藥物/胰島素一起使用,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---雙胍類藥物(例如,甲福明二甲雙胍 (Glucophage®) )服藥的劑量必須逐步調節(jié)直到藥物的副作用減少到最小.與食物一起服用;最大劑量為2,550 mg/天

24、不會引起肥胖可以降低膽固醇水平在病人住院前,應該停止使用可能產(chǎn)生乳酸中毒;不應該在那些充血性心力衰竭,肝昏迷,或是腎衰竭的病人中使用此藥物.,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---雙胍類藥物(甲福明二甲雙胍的效果),Metformin Dose (mg/day),二甲雙胍 (mg/day),空腹血漿血糖值,HbA1c,Garber et al.Am J Med.102:491-497,1997.,下降值 (mg/dl)

25、,二甲雙胍 (mg/day),糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---阿卡波糖(Precose®)即?-糖苷酶的抑制劑抑制小腸中 ?-葡萄糖苷酶的活性減緩多糖的分解 藥物產(chǎn)生的副作用(最大達到77%)經(jīng)常使得病人不愿遵從醫(yī)生的建議服藥胃腸氣脹,浮腫,惡心慢慢地加大劑量以減小藥物的副作用的影響;吃第一口飯時,就應該服藥,這樣一來就會增加藥物的有效性,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---阿卡波糖

26、(Precose®)即?-糖苷酶的抑制劑,,血漿血糖 (mg/dl),Lebovitz, HE.Diabetes Review.6;2:132-145,1998,降血糖的效果,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---磺脲類藥物(例如,優(yōu)降糖Glibenclamide®) 功    能：磺脲類口服降糖藥。其降糖作用比甲苯磺丁脲強。臨床用于輕、中型、穩(wěn)定型糖尿病患者，可

27、與胰島素或雙胍類藥物合用。注意事項：服后偶有胃腸不適、發(fā)熱、皮膚過敏、低血糖，必要時應減量或停藥。肝功能不全者慎用，腎功能不全、糖尿病性昏迷、糖尿病酮癥及青年、兒童、婦女忌用。,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---噻唑烷二酮衍生物類噻唑烷二酮類藥物是一種新型的改善胰島素抵抗類藥物，美國FDA已于1989年和1999年分別批準羅格列酮和吡格列酮用于臨床。根據(jù)其化學結構有下述幾個品名：1)羅可知列酮（rosiglitazo

28、ne）；2)吡格列酮（Pioglitazone)；3)曲格列酮（troglitazone）；4)英格列酮（englitazone）等。該類藥物主要副作用是水腫和血容量增加，但一般較小。,糖尿病的治療,降低血糖為目標的治療藥物治療---其它藥物(一）瑞格列奈（Repaglinide）：該藥是一種新型模擬生現(xiàn)性胰島素分泌的降糖藥。其特點是起效快，為餐時血糖調節(jié)劑，不會引起低血糖，無肝腎功能損傷。該藥不同于磺脲類藥物，不引起高胰島素血癥。

29、是一種很有前景和降糖藥。 (二）胰升糖素樣肽-1（glucagon-like peptide-1）GLP-1是一種結構上具有高度種屬保守性的重要生理活性肽，能促進葡萄糖誘發(fā)和胰島素釋放，故稱為小腸促胰島素性胃腸肽。該藥可改善胰島素敏感性，促進胰島素分泌。 此外，尚有游離脂肪酸抑制劑，磷酸二酯酶抑制劑等降糖等正在研究之中。,糖尿病的治療,防止/治療糖尿病并發(fā)癥糖尿病并發(fā)癥(需要藥物配合治療):慢性并發(fā)癥:眼-視

30、網(wǎng)膜病變;腎病;神經(jīng)病變;大血管病變;微血管病變;關節(jié)運動性障礙;生長的異常;足病等.急性并發(fā)癥:代謝病(高滲高血糖非酮性并發(fā)癥,低血糖癥等);感染病(口腔潰瘍,尿路感染等),,,糖尿病的治療,防止/治療糖尿病并發(fā)癥控制血糖可以延緩/防止并發(fā)癥的發(fā)生血糖監(jiān)測的目的為了建立糖尿病治療的有效性病人根據(jù)飲食/運動/藥物治療的效果為了確保病人治療的安全性監(jiān)測公認的“危險時間段”的低血糖現(xiàn)象發(fā)生的可能監(jiān)測發(fā)生低血糖現(xiàn)象,并可以及時

31、進行管理 為了確認HbA1c測試的臨床效果,糖尿病的治療,Bonora E. et al. Plasma Glucose Levels Throughout the Day and HbA1c Interrelationships in Type 2 Diabetes. Diabetes Care 24:2023-2029,2002,根據(jù)DCCT和Kumamoto的研究顯示:及時監(jiān)測和糾正全天的血糖水平可以獲得更大程度上的HbA1c

32、的降低.,糖尿病的治療,(1) ADA Standards of Medical Care for Patients with Diabetes Diabetes Care vol 26 (supplement 1): S33-S50, 2003.(2) American College of Endocrinology (ACE) Consensus Statement on Guidelines for Glycemic Co

33、ntrol. Endocrine Practice Vol 8 (Suppl 1): 5-111, 2002.(4) Canadian Medical Association Journal-JAMC 1998 Clinical Guidelines(5) HEDIS 2000 Guidelines(6) ADA: Standards of Medical Care for Patients with Diabetes. Diab

34、etes Care, vol 23 (supplement 1):S32-S42, 2000.,糖尿病的治療,血糖監(jiān)測和A1C 的關系,,糖尿病的治療---血糖控制的意義(DCCT和UKPDS),維持糖化血紅蛋白:~7%.這使得糖尿病總體的微血管并發(fā)癥的發(fā)生幾率減少了25%.,,糖尿病的治療---血糖控制的意義(DCCT和UKPDS),糖尿病的治療---血糖監(jiān)測的頻率(中國),1型糖尿病人:每天至少監(jiān)測血糖3-4次;2型糖尿病人

35、:注射胰島素或藥物的病人每天至少監(jiān)測血糖 1-4次;血糖控制良好/穩(wěn)定的病人: 1-2次/周;監(jiān)測時間為:三餐前,后和睡前,這7點中選擇.,糖尿病的治療---血糖監(jiān)測的頻率(美國ADA),1型糖尿病人:每天至少監(jiān)測血糖3次,強化治療時,每天至少監(jiān)測7次;2型糖尿病人:注射胰島素或藥物的病人每天至少監(jiān)測血糖 2-4次(特別是在胰島素注射前后時間段);血糖控制良好/穩(wěn)定的病人: 1-2次/天,糖尿病的治療---血