肝臟腫瘤的檢查方法和表現(xiàn)

1、肝臟解剖分段法、檢查方法與影像學(xué)表現(xiàn)及常見與偶發(fā)腫瘤的診斷,第二部分 肝臟腫瘤的檢查方法與影像學(xué)表現(xiàn),,by Richard BaronRadiology department of the University of Chicago,譯,目錄(I),一. 肝臟腫瘤的檢查方法 動脈期 門脈期平衡期 血池和血管瘤 CT檢查規(guī)程,目錄(II),二. 肝臟腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn) 富血供病變 乏血供病變 疤痕 包膜鈣化 脂肪

2、出血 囊變 肝硬化 邊緣強化和逐漸填充,一.肝臟腫瘤的檢查方法,發(fā)現(xiàn)腫瘤——取決于病變組織與正常肝實質(zhì)之間的密度差異。CT平掃——意義不大，只有少數(shù)腫瘤因含有鈣化、囊性成分、脂肪或出血而在平掃時發(fā)現(xiàn)。增強檢查——必需的。原理：肝臟雙重血供，正常肝實質(zhì)門靜脈供血占80%，肝動脈占20%，因此是在門脈期強化。而所有肝臟腫瘤100%由肝動脈供血，因此它們是在動脈期強化。肝腫瘤和正常肝實質(zhì)之間因血供不同而表現(xiàn)為在不同階段出現(xiàn)不同的

3、強化方式,肝硬化合并小肝癌：平掃（左）及門脈期（右圖）表現(xiàn)為等密度，動脈期 （中）表現(xiàn)為清晰的高密度。,CT增強,動脈期:富血供的腫瘤經(jīng)肝動脈增強，而正常肝實質(zhì)因?qū)Ρ葎┻€沒有進入門靜脈系統(tǒng)不出現(xiàn)強化。富血供腫瘤表現(xiàn)為在一個相對低密度肝臟中出現(xiàn)高密度病灶。當(dāng)周圍肝實質(zhì)在門靜脈期開始強化時，富血供病變逐漸變得模糊。,CT增強,門脈期:正常肝實質(zhì)增強到最大限度時，少血供腫瘤將被發(fā)現(xiàn)。少血供腫瘤將作為低密度病灶出現(xiàn)在一個相對高密度的肝臟中

4、。,CT增強,平衡期:大約在注射造影劑10分鐘后，腫瘤因強化遲于正常肝實質(zhì)或造影劑退出快于正常肝實質(zhì)而出現(xiàn)較大的密度差異更易于可見.這類病灶相對于正常的肝實質(zhì)表現(xiàn)為高密度或低密度。,病變的顯示取決于病變和肝臟之間的密度差別。左：FNH動脈期顯示高密度；中：門靜脈期轉(zhuǎn)移瘤顯示為低密度；右：平衡期膽管癌顯示為高密度,（一）.1.動脈期掃描,最佳掃描時機和注射速度對獲得好的動脈期圖像非常重要。富血供腫瘤在注射對比劑后35秒（動脈晚期）為掃

5、描最佳時機。這個時間是指經(jīng)周圍靜脈注射造影劑后到達肝動脈，再擴散到肝臟腫瘤。,肝臟CT動脈早期（左）和動脈晚期（右）,相對于掃描時機，對比劑的注射速度同樣重要。動脈期像的最佳注射速率是5ml/sec。原因：(1)當(dāng)開始掃描時，5ml/sec將會有更多的對比劑到達肝臟;(2)對比劑較高濃度到達。,（一）.1.動脈期掃描,肝硬化病人的多個小肝癌。注射速率分別為 2.5 毫升/秒 （左） 和 5 毫升/秒 （右圖）,與動脈期相反，門靜脈

6、期成像則是通過在門脈期掃描檢測肝臟低密度腫塊。掃描開始最佳時刻在開始注射造影劑后約75秒（門靜脈晚期），因為門靜脈增強已經(jīng)在35秒（動脈期晚期）開始。門脈晚期也被稱為肝實質(zhì)期，因為此時肝靜脈已經(jīng)強化。如果沒有肝靜脈的強化，那是掃描太早了。如果為了尋找結(jié)腸癌低密度轉(zhuǎn)移，只需要做門靜脈期成像，不必快速注射對比劑，3ml/sec就足夠了，而對比劑的總量更為重要。,（一）.2.門脈期掃描,門脈晚期檢測惡性轉(zhuǎn)移低密度腫塊，注意腫塊邊緣的強化

7、,平衡期時對比劑從肝臟退出，肝臟密度開始降低。該期開始于注射造影劑后3-4分鐘，掃描最佳時間在在注射造影劑后10分鐘。此期的價值在于發(fā)現(xiàn)如肝癌對比劑快速退出的低密度以及如在血湖中仍存有造影劑的肝血管瘤，或者強化的環(huán)狀纖維組織（肝癌）或疤痕組織（FNH， 膽管癌）,（一）.3.平衡期掃描,延遲期的高密度病灶 良性、致密纖維組織攝取碘或釓（Gd）較慢，同樣，一旦組織強化之后，在平衡期對比劑的退出也較慢。因此，當(dāng)正常肝實質(zhì)的密度減低

8、時，腫瘤的纖維成分比周圍肝實質(zhì)更亮。膽管癌因含有纖維間質(zhì)，在延遲期時，它是僅有的可發(fā)現(xiàn)的腫瘤。,（一）.4.延遲期掃描,門脈期小膽管癌難以發(fā)現(xiàn)（左）延遲期表現(xiàn)為高密度病變（右）,延遲期的低密度病灶肝硬化病人檢測肝癌的的延遲期非常重要。肝硬化患者發(fā)現(xiàn)一個小的強化結(jié)節(jié)可能是良性的再生結(jié)節(jié)也可能是一個肝癌。肝癌在延遲期較周圍肝實質(zhì)密度更低，良性病變通常不會出現(xiàn)這樣。,（一）.4. 延遲期掃描,（一）.4. 血池及血管瘤,一般性病變的強化

9、程度與肝實質(zhì)的密度對比。血管瘤的強化度——血池對比。,平掃：腫瘤的密度與血管密度相同。動脈期：病變強化幾乎與主動脈一致。門脈期：與門靜脈密度一致。平衡期：與血管的強化密度一致。最終病灶密度與肝臟一致，事實是因為血管密度與肝相同，與肝實質(zhì)本身的密度無關(guān)。,（一.）4. 血池及血管瘤,血管瘤的平掃、動脈晚期、 門靜脈晚期和平衡期圖像。注意血管瘤的強化程度與每一階段的血池(箭頭）一致。,必須根據(jù)掃描機類型、對比劑注射速度以及病人情

10、況制定合適的掃描方案。動脈晚期最理想的時間是35秒。單排CT掃描機，掃描肝臟大概需要約20秒，因此掃描在25秒左右開始，約45秒時結(jié)束。64排掃描儀，4秒鐘檢查完整個肝臟，約33秒時開始掃描。門靜脈期，任何掃描機在75秒開始掃描。只有以在5ml/sec高速注射時約在65-70秒鐘掃描。延遲期或平衡期大約在3-4分鐘開始。,（一.）5. CT檢查規(guī)程,（一.）5. CT檢查規(guī)程,在下列情況下使用動脈期成像：?起因不明的肝臟腫

11、瘤的特征。?對高甲胎蛋白患者的肝癌檢測。 ?對肝硬化患者的肝癌篩選。?檢測富血管腫瘤患者的肝轉(zhuǎn)移。,（一.）5. CT檢查規(guī)程,二. 肝腫瘤的特征,肝臟局灶性病變首先檢測密度病變接近水的密度，均勻、具有清晰的邊緣，沒有強化:囊腫。病灶強化:首先判定病灶是否是血管瘤——最常見的肝臟腫瘤。強化表現(xiàn)為邊緣和結(jié)節(jié)狀增強，各期強化密度與血池相同。既不是囊腫也不是血管瘤，就需要對病變進一步研究。根據(jù)增強的不同表現(xiàn)，將腫瘤分為富血

12、供和少血供兩類。,增強方式和病理特性相關(guān)，如脂肪、出血、鈣化、囊變以及纖維成分等成分，并與臨床病史相結(jié)合進行鑒別診斷。,（二.）肝腫瘤的特征,（二.） 肝腫瘤的特征,（二.）1. 富血管病變,動脈期增強的良性病變：FNH、腺瘤和小血管瘤。富血供惡性肝腫瘤：原發(fā)性肝癌和黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、肉瘤以及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（胰島細(xì)胞瘤，類癌，嗜鉻細(xì)胞瘤）等富血供轉(zhuǎn)移瘤。,（二.）1 . 富血管病變,富血管病變在動脈期的表現(xiàn)非常類似。鑒

13、別需要與其他時相的強化表現(xiàn)以及病理和臨床相結(jié)合。富血供轉(zhuǎn)移瘤的患者需要結(jié)合原發(fā)腫瘤。肝癌好發(fā)于肝硬化患者FNH多見于年輕婦女，肝腺瘤病人有口服避孕藥、合成代謝類固醇或有糖原貯積癥的病史。,（二.）1 . 富血管病變,增強動脈期四種不同的腫瘤。從左到右： 肝硬化肝癌 年輕女性的FNH（ 中央疤痕） 腺瘤（年輕女性口服避孕藥） 血管瘤（其它期未不顯示）,（二.）2. 乏血供病變,常見。大多數(shù)乏血供病變是惡性的，轉(zhuǎn)移瘤是目前最常

14、見的。10％的肝癌是乏血供。膽管癌:乏血供，但可在延遲期出現(xiàn)增強（如下圖）。,平衡期膽管癌相對高密度的瘢痕組織（箭頭）,中央出現(xiàn)瘢痕的肝臟病變有FNH、纖維板層癌、膽管癌、血管瘤和肝癌。CT表現(xiàn)為低密度結(jié)構(gòu)。MR疤痕組織在T1WI及T2WI上纖維結(jié)構(gòu)都表現(xiàn)為低信號。一個顯著的例子是纖維板層肝癌（FLC）的中央瘢痕。FNH的中央瘢痕因水腫而在T2WI上呈高信號。T2WI在鑒別FLC和FNH具有重要意義。無論CT還是MR疤痕組織都

15、表現(xiàn)為延遲期強化。,(二.)3. 疤痕,(二.)3. 疤痕,平掃、 門脈期和平衡期所示FNH中央疤痕,（二.）4. 環(huán)影（假包膜）,肝臟病變中出現(xiàn)環(huán)影的有：腺瘤、肝癌和囊腺瘤或囊腺癌，肝癌最常見。環(huán)影在動脈期，甚至門靜脈期都不強化，表現(xiàn)為低密度，因為纖維組織強化很慢。環(huán)影通常是在延遲期表現(xiàn)為相對高密度而易于觀察。,肝癌包膜在平掃和動脈期顯示為低密度,大約有30％的腺瘤病人出現(xiàn)環(huán)影。有清晰的輪廓和包膜下供血動脈。,（二.）4

16、. 環(huán)影（假包膜）,腺瘤環(huán)影在門脈期不顯示，而在延遲期顯示清晰,左圖： 肝癌假包膜平衡期表現(xiàn)為明顯強化的環(huán)影。右圖： 病理標(biāo)本。,中央出現(xiàn)鈣化有：? 轉(zhuǎn)移瘤（尤其是結(jié)腸癌)? 纖維板層肝癌（FLC）? 膽管癌? 血管瘤鈣化在CT上表現(xiàn)為高密度，而在MR T1 和 T2圖像表現(xiàn)為低信號。FLC鈣化通常位于中央的疤痕。,（二.）5. 鈣化,平掃纖維板層肝癌顯示中央鈣化點,肝腫瘤內(nèi)出現(xiàn)脂肪的有：? 腺瘤? 肝癌? 脂肪肉瘤

17、轉(zhuǎn)移? 血管平滑肌脂肪瘤,（二.）5. 脂肪,腺瘤內(nèi)的脂肪表現(xiàn)為極低密度,肝內(nèi)腫瘤出血的有：?腺瘤，最常見?肝癌,（二.）5. 出血,腺瘤內(nèi)出血,如果病變中心接近水的密度，并且不強化，通常稱之為囊變。必須意識到，這可以是一個囊性轉(zhuǎn)移瘤或者是轉(zhuǎn)移瘤中央壞死。其次需要與膿腫進行鑒別診斷。,（二.）5. 囊變,憩室炎膿腫,棘球蚴囊腫的CT 和MR T2W圖像,單純性肝囊腫合并轉(zhuǎn)移瘤（箭頭）,有些肝腫瘤以帶有大量纖維組織的浸潤生長方

18、式，結(jié)果不是形成腫塊狀。隨著纖維基質(zhì)的成熟，組織收縮并導(dǎo)致肝包膜收縮 。乳腺癌轉(zhuǎn)移瘤具有浸潤性，當(dāng)腫塊收縮時可造成多發(fā)性回縮，形成假肝硬化的表現(xiàn)。,（二.）6.肝臟包膜收縮,乳腺癌轉(zhuǎn)移患者引起的肝包膜收縮的動脈期和延遲期圖像。注意延遲期強化的纖維化組織（箭頭）。,導(dǎo)致收縮的最常見腫瘤是膽管癌。引起局限性收縮的另一個原因是膽道梗阻或慢性門靜脈阻塞性萎縮。,（二.）6.肝臟包膜收縮,膽管癌延遲期：高密度纖的維基質(zhì)和收縮的肝包膜,動脈期和

19、延遲期膽管癌多發(fā)腫塊引起肝包膜收縮,（二.）7. 邊緣強化和逐步填充,多數(shù)人認(rèn)為“‘邊緣強化和逐步填充”是血管瘤的典型特征，其實不是。外圍的邊緣強化也是惡性病變的典型特征。只有周邊強化和血池密度一致才是血管瘤的典型特征。,左圖：轉(zhuǎn)移瘤的邊緣增強。右圖：血管瘤的邊緣不連續(xù)的強化,許多病變都顯示逐步填充血管瘤逐步填充密度必須與血池密度一致。許多惡性轉(zhuǎn)移瘤強化也從周邊向瘤內(nèi)擴散，通常中心不填充。膽管癌的逐步填充是因為中心纖維強化緩

20、慢，只有在延遲期時才增強。如果要做出血管瘤的診斷就要與其他時相結(jié)合，觀察其密度是否與血池一致。,（二.）7. 邊緣強化和逐步填充,血管瘤 (左)、 膽管癌 (中) 和轉(zhuǎn)移瘤（右圖） 的逐步填充,References：,Oliver JH, Baron RL: State of the art, helical biphasic contrast enhanced CT of the liver: Technique, indicati

21、ons, interpretation, and pitfalls. Radiology 1996; 201:1-14. Brancatelli G., Baron RL, Peterson MS, Marsh W. Helical CT screening for HCC in patients with Cirrhosis: Frequency and causes of False-Positive interpretation