腦出血繼續(xù)出血預(yù)測(cè)的可能性及臨床對(duì)策

1、腦出血繼續(xù)出血預(yù)測(cè)的可能性及臨床對(duì)策,暨南大學(xué)第二臨床學(xué)院（深圳市人民醫(yī)院）褚曉凡,腦出血— 嚴(yán)重威脅人類健康和生命的疾病,★ 在歐美約占中風(fēng)的10%。★ 在亞洲和中國(guó)約占中風(fēng) 的20-30%?！?起病30天內(nèi)，幾乎40%- 50%腦出血患者死亡?！?起病6個(gè)月患者病殘率高 達(dá)80%。,50%死亡,N Eng J Med 2008;358:2127-37;Stroke. 1999;30:9

2、05–915.,血腫增大-導(dǎo)致死亡的主要因素,腦出血死亡患者中血腫增大達(dá)52%腦出血3小時(shí)內(nèi)頭部CT掃描有70%血腫增大血腫增大是患者死亡和病情惡化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,Stroke. 2009;40:1325-1331,褚曉凡等:中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志 1998 14(1)25，,兩例腦出血患者帶來(lái)的思考,病例一,,患者 男 65歲，突發(fā)言語(yǔ)不能，右側(cè)肢體無(wú)力2小時(shí)入院。入院時(shí)患者意識(shí)清，運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)上下肢肌力3級(jí)，右下肢病理征陽(yáng)性，腦

3、膜刺激征陰性。入院后給予脫水、降顱壓、腦保護(hù)治療。入院15小時(shí)后醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)障礙加重至中-深昏迷，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，立即復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)血腫明顯增大，次日患者死亡。,病例二,患者 男 58歲，醫(yī)務(wù)人員，高血壓病史。談話中突然左側(cè)肢體麻木，當(dāng)即行頭顱CT檢查，提示腦出血。入院后立即給予脫水降顱壓治療，發(fā)病2小時(shí)后會(huì)診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)意識(shí)障礙加重至昏睡狀態(tài)，左側(cè)肢體肌力0級(jí)，當(dāng)即復(fù)查頭顱CT提示血腫增大3倍多，起病5小時(shí)后微創(chuàng)手術(shù)血腫清除術(shù)

4、?，F(xiàn)患者經(jīng)康復(fù)治療后生活可以自理。,兩例患者給我們的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),如果病例一及早復(fù)查頭顱CT，及時(shí)手術(shù)清除血腫，患者的預(yù)后如何？如果病例二在24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT，患者的預(yù)后如何？能達(dá)到生活自理的程度嗎？,兩例患者帶來(lái)的啟示,1，腦出血繼續(xù)出血能預(yù)測(cè)嗎？2，什么時(shí)間復(fù)查頭顱CT？24h?3，什么情況下復(fù)查頭顱CT ？4，及早發(fā)現(xiàn)血腫增大有意義嗎？,腦出血繼續(xù)出血能預(yù)測(cè)嗎？,可能的預(yù)測(cè)方法,1，雙功多普勒超聲監(jiān)測(cè)血腫增大2，CT A

5、ngiography “Spot Sign”3，不均勻血腫密度4，不規(guī)則形態(tài)和不規(guī)則指數(shù)(R)5，抗凝治療和凝血功能的影響6，抗栓治療和血小板功能的影響,,,,,優(yōu)點(diǎn)： 無(wú)創(chuàng)、動(dòng)態(tài)連續(xù)監(jiān)測(cè) 缺點(diǎn)： 技術(shù)要求高，儀器昂貴， 占人力資源，不定量不直觀,,優(yōu)點(diǎn)： 直觀、預(yù)測(cè)性強(qiáng) 缺點(diǎn)： 技術(shù)要求高，儀器昂貴， 要求首次CT進(jìn)行檢查 要與一些假象

6、相鑒別,,少突神經(jīng)膠質(zhì)瘤,動(dòng)靜脈畸形,moya moya,,,,,優(yōu)點(diǎn)： 無(wú)創(chuàng)、方法簡(jiǎn)單，易操作 缺點(diǎn)： 可靠性和準(zhǔn)確性略差,,,,,CT angiographic “spot sign”,不規(guī)則指數(shù)的計(jì)算公式,不規(guī)則指數(shù)的計(jì)算公式,周長(zhǎng)越長(zhǎng)血腫越不規(guī)則,周長(zhǎng)=14.2,面積＝9.2,周長(zhǎng)=20.5,面積=8.6,形態(tài)、面積大致相同的圖形周長(zhǎng)越長(zhǎng)時(shí)其邊緣就越不規(guī)則，可認(rèn)為周長(zhǎng)、面積比(X)越大，形態(tài)就越不規(guī)則。,不同形態(tài)的橢圓周長(zhǎng)

7、面積比,,,舉 例,不規(guī)則指數(shù)R的計(jì)算過程,血腫L=27.4，S=22.8，L/S=1.2。理想圖形橢圓L1=18.1，S1=22.9，L1/S1=0.79R=1.2/0.79＝1.52,結(jié) 論,腦出血血腫增大不相關(guān)因素：1，出血量；2，纖維蛋白原濃度。3，舒張壓；4，出血部位,不規(guī)則指數(shù)R可作為腦出血早期血腫增大的預(yù)測(cè)因素,,,一種致死率極高的腦出血,Stroke.2006;37:623. Abstract 1

8、5.,,30天死亡率平均大于50%,抗凝藥物可增加血腫體積和死亡率,,Stroke. 2008;39:2993-2996.,,抗血小板治療對(duì)血腫增大的影響,,,什么時(shí)間復(fù)查CT,多數(shù)研究把復(fù)查CT放在起病后24小時(shí)臨床習(xí)慣 在24小時(shí)后復(fù)查CT,對(duì)可能血腫增大的患者隨時(shí)復(fù)查CT基線CT檢查越早6小時(shí)內(nèi)越需復(fù)查,需要觀念的轉(zhuǎn)變,,什么情況下復(fù)查CT ?,入院后癥狀和體征持續(xù)加重的患者，主要意識(shí)加重和肌力變化（6h內(nèi)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)）。華

9、法林抗凝治療的患者，尤其 INR>3.0抗血小板治療？（血小板功能障礙）CT Angiography “Spot Sign”的患者血腫不規(guī)則 和不規(guī)則指數(shù)大血腫密度不均勻血壓較高,及早發(fā)現(xiàn)血腫增大有意義嗎？,及早采取對(duì)策，幫助判斷預(yù)后決定治療策略（內(nèi)科和外科治療的選擇）避免腦出血繼發(fā)損傷（如繼發(fā)橋腦出血）,,,有預(yù)測(cè)危險(xiǎn)性,連續(xù)腦觀6h和TDS,體征進(jìn)行加重,必要時(shí)隨時(shí)復(fù)查頭部CT（6h以內(nèi)）,不規(guī)則形態(tài)不規(guī)則密