膀胱處理指南

1、神經(jīng)源性膀胱護理指南Guideline of Neurogenic Bladder Management,勵建安南京醫(yī)科大學lijianan@njmu.edu.cn,中華護理雜志2011年第1期和第2期連載,,,概要,概要,膀胱和尿道的主要功能,以較低膀胱內壓和較高尿道壓力儲存尿液；規(guī)律地排出尿液。儲尿和排尿在中樞神經(jīng)和周圍神經(jīng)（交感、副交感和軀體神經(jīng)）的控制下協(xié)調完成。當神經(jīng)系統(tǒng)損傷或疾病導致神經(jīng)功能異常，引起膀胱的儲存和

2、排空機制發(fā)生障礙時，即發(fā)生神經(jīng)源性膀胱。,膀胱控制障礙的病理基礎,中樞性損傷：脊髓排尿中樞以上損傷，但排尿中樞本身功能存在，代表性表現(xiàn)為反射性膀胱。外周性損傷：骶叢神經(jīng)損傷，導致膀胱的神經(jīng)支配完全喪失，代表性表現(xiàn)為真性尿失禁。,下尿路解剖,排尿控制的外周結構逼尿肌括約肌內括約肌：后尿道平滑肌+膀胱頸外括約?。号枨慌c尿道周圍橫紋肌,逼尿?。河蓛瓤v、中環(huán)和外縱三層平滑肌纖維相互交錯排列而成,,尿道括約肌,功能性內括約肌和解剖學外括

3、約肌。內括約肌：可塌陷的近端尿道和膀胱頸隨膀胱儲尿量增加，內括約肌不斷增高壓力，從而使近端尿道壓力高于膀胱內壓力。膀胱收縮時，膀胱頸和近端尿道括約肌向上向外牽拉，使其扁平結構轉變?yōu)閳A形結構，阻力下降。外括約肌：橫紋肌，收縮使尿道阻斷。,內括約肌,內括約肌-儲尿時塌陷-關閉,,,內括約肌-排尿過程變圓-開放,,,外括約肌,內環(huán),外環(huán),,,下尿路神經(jīng)支配,膀胱儲尿和排尿控制的神經(jīng)支配交感神經(jīng)副交感神經(jīng)軀體神經(jīng)中樞控制下相互協(xié)調

4、,副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿,副交感節(jié)前纖維自脊髓S2~4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內括約肌舒張而排尿。,交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿,來自脊髓T11~L1,2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)出節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑

5、肌與尿道內括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿。,軀體神經(jīng),主要由第2~4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。,膀胱的神經(jīng)支配示意圖,T11-L2交感,S2-4副交感陰神經(jīng),中樞性排尿反射,脊髓內排尿反射初級中樞（脊髓圓錐）接受腦干及大腦皮質高級中樞的調節(jié)。膀胱脹滿感覺經(jīng)薄束上行達腦干及大腦皮質。自這些中樞下行的纖維，經(jīng)錐體束及錐體外系下行，調節(jié)脊髓排尿初級中樞。,中樞排尿反射-對膀胱徹底排空的

6、作用,腦干排尿中樞對脊髓排尿反射起促進或抑制作用。排尿開始后，膀胱感受壓力的刺激已在維持排尿反射所需的閾值之下，此時，腦干的排尿中樞作用為維持和促進逼尿肌的繼續(xù)收縮及尿道膜部括約肌松弛，使膀胱完全排空。,大腦皮質,（1）額葉：存在逼尿肌運動中樞，在正常儲尿期，該中樞抑制排尿反射。損傷時可出現(xiàn)逼尿肌反射亢進，常表現(xiàn)為尿失禁。（2）旁中央小葉（中央前回和中央后回的上部）：控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的隨意活動。,,丘腦：在排尿沖動的

7、傳遞方面起上傳下達的作用。內囊：為白質纖維，大腦皮質所有與排尿有關的神經(jīng)纖維均經(jīng)過此部。,,基底節(jié)：可影響與控制逼尿肌的活動，如帕金森病的患者基底核變性后會產(chǎn)生逼尿肌反射亢進如急迫性尿失禁。邊緣系統(tǒng)：通過與下丘腦和腦干網(wǎng)狀結構間的聯(lián)系，控制全部自主神經(jīng)系統(tǒng)。,小腦,（1）維持尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的張力；（2）控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮節(jié)律和強度；（3）配合腦橋抑制逼尿肌收縮；（4）協(xié)調逼尿肌和尿道外括約肌的

8、活動。,腦橋,存在排尿中樞（M區(qū)）和儲尿中樞（L區(qū)），具有排尿、儲尿兩相轉換的開關機制。M區(qū)興奮可使逼尿肌收縮，尿道括約肌和盆底肌松弛。L區(qū)興奮則使逼尿肌松弛，尿道括約肌和盆底肌收縮。,腦橋及其以上的神經(jīng)通路損傷,（1）自主控制排尿的能力減退，表現(xiàn)為主動啟動、中斷或延遲排尿的能力減弱；（2）排尿期骶髓逼尿肌中樞不能得到上位神經(jīng)中樞的易化作用，逼尿肌不能產(chǎn)生持久而有力的收縮；同時排尿期骶髓逼尿肌中樞、陰部神經(jīng)中樞和胸腰段交感中樞間失

9、去上位神經(jīng)的協(xié)調作用，出現(xiàn)逼尿肌括約肌失協(xié)調；（3）儲尿期骶髓逼尿肌中樞失去上位神經(jīng)的抑制作用，表現(xiàn)為逼尿肌亢進；（4）傳入神經(jīng)通路損害，儲尿期的感覺缺失或減退。,脊髓,控制下尿路活動的下級中樞，根據(jù)脊髓在排尿和儲尿過程的不同作用，將其分為三個中樞：（1）骶髓逼尿肌中樞：S2-S4為脊髓的副交感中樞，主要支配逼尿肌的活動，興奮時逼尿肌收縮。（2）骶髓陰部神經(jīng)中樞：S1-S4脊髓前角為尿道外括約肌的初級控制中樞，沖動經(jīng)陰部神經(jīng)傳出

10、，控制尿道外括約肌和盆底肌等骨骼肌的收縮和舒張。（3）胸腰段交感神經(jīng)中樞：T11-L2為脊髓的交感中樞，興奮時使逼尿肌松弛，膀胱頸和近端尿道括約肌收縮。,儲尿過程,良好的儲尿反射是由副交感神經(jīng)的完全抑制，交感神經(jīng)及軀體神經(jīng)的激活來完成的。副交感神經(jīng)的抑制作用機制為：膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經(jīng)傳入骶髓，其中一部分沖動對骶髓逼尿肌中樞直接產(chǎn)生抑制；另一部分沖動從骶髓上傳到大腦皮質，當大腦皮質沒有發(fā)出排尿指令時，大腦經(jīng)下行神經(jīng)纖維對骶髓逼

11、尿肌中樞也產(chǎn)生抑制。,交感神經(jīng)的激活作用機制,膀胱充盈的興奮沖動沿盆神經(jīng)傳入脊髓，上行興奮脊髓胸腰段的交感神經(jīng)元，發(fā)出沖動經(jīng)腹下神經(jīng)作用于：①興奮逼尿肌的β受體，松弛逼尿肌，保持膀胱內低壓狀態(tài)；②興奮膀胱頸和后尿道的α受體，增加膀胱出口阻力以防尿液流出；③抑制副交感神經(jīng)的活性。,,另外，在儲尿過程中，如果大腦沒有排尿指令，將加強陰部神經(jīng)（屬于軀體神經(jīng)）的興奮，產(chǎn)生隨意性的尿道外括約肌收縮。隨著膀胱容量的增加，尿道外括約肌的活動也逐

12、步增加。,排尿過程,在充盈初始階段，膀胱內沒有任何感覺；當膀胱充盈到一定程度時，膀胱壁的牽張感受器受到刺激而興奮，發(fā)出沖動沿盆神經(jīng)傳入骶髓排尿中樞，再經(jīng)脊髓上傳至腦橋排尿中樞和大腦額葉皮層。當大腦額葉發(fā)出允許排尿的指令時，腦橋啟動排尿過程，排尿中樞M區(qū)活動，興奮骶髓逼尿肌中樞，通過副交感神經(jīng)興奮M受體使逼尿肌收縮；同時抑制脊髓胸腰段交感中樞的活性，使膀胱頸、后尿道阻力下降；另外還抑制陰部神經(jīng)的興奮性，松弛尿道外括約肌，從而排出尿液。,

13、膀胱的神經(jīng)支配,,大腦皮質: 允許 & 注意力,,腦干: 開關和協(xié)調,,T11 - L1,2: 交感神經(jīng)纖維：貯尿,,S2-4: 副交感神經(jīng)纖維: 排尿,,S2-4: 陰部神經(jīng): 控制外括約肌,概要,排尿控制的解剖生理基礎排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓練技術,膀胱容量測定的簡易裝置,殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量安全膀胱容量括約肌情況逼尿肌情況膀胱沖洗,膀胱容量測定技術,設置支架、

14、刻度管（100cm）、進水管道和出水管道，三通管。準備500ml生理鹽水，加溫至體溫。患者取臥位，盡量自主排尿和手法排尿。插入導尿管測定殘余尿量。接通所有測定裝置，以500ml/10-20分鐘的速度滴入生理鹽水。觀察出水管道的液平面情況和導尿管周圍溢尿情況，并進行相關記錄。,膀胱壓力容積測定,膀胱內壓、直腸內壓（腹壓）及逼尿肌壓（膀胱壓－直腸壓）。正常測定為：無殘余尿；膀胱充盈期內壓0.49~1.47kPa，順應性良好；沒

15、有無抑制性收縮；膀胱最初排尿感覺時的容量為100~200ml；膀胱總容量400~500ml；排尿及中止排尿受意識控制。,膀胱容積和排尿,,排尿分期,I期為充盈開始時膀胱逼尿肌最初的反應，壓力略有升高。II期膀胱逼尿肌處于一種持續(xù)低張力狀態(tài)，直至因膀胱粘彈性處于極限出現(xiàn)第III期為止。III期處于充盈期末，因膀胱壁粘彈性處于極限，膀胱內壓開始有所升高，但并未出現(xiàn)逼尿肌反射；IV期出現(xiàn)即逼尿肌反射。,膀胱充盈過程中膀胱容量-壓力

16、關系,,,逼尿肌反射亢進示意圖：該患者17歲，自幼脊膜膨出伴尿頻、尿急和急迫性尿失禁。尿動力學檢查示充盈期膀胱反復出現(xiàn)明顯的無抑制收縮（即患者不能控制），從肌電圖看盡管病人盡量收縮尿道括約肌，仍出現(xiàn)急迫性尿失禁。,,低順應性膀胱示意圖。該病人為脊髓栓系患者。充盈期膀胱測壓顯示灌注90ml左右時膀胱壓力達到40cmH2O。從本圖中可以看出，盡管該病人的膀胱容量大約300ml左右，但90ml以上的膀胱容量其壓力均超過40cmH2O，提示該病

17、人的膀胱安全容量僅為90ml。,簡易容量測定的缺陷,無法記錄壓力-容量變化無法合理控制充盈速度測量精度粗糙操作麻煩,,,新型膀胱功能測定訓練儀,,,,,主要參數(shù),膀胱安全容量和最大容量逼尿肌起始活動狀態(tài)逼尿肌痙攣程度括約肌狀態(tài)逼尿肌/括約肌協(xié)同能力治療干預的作用膀胱功能持續(xù)監(jiān)測和訓練,殘余尿,排尿后膀胱內殘留的尿液稱為殘余尿。正常女性殘余尿量不超過50ml，正常男性不超過20ml。殘余尿量>100ml，需要采

18、用導尿等方法輔助排出。,安全容量是關鍵,對神經(jīng)原性膀胱來說，單純了解膀胱的絕對容量大小并無多大臨床意義，最重要的是要了解膀胱安全容量，即膀胱內壓力小于40cmH2O時的容量。只有在膀胱安全容量范圍內儲尿，上尿路的功能才能得到保護。膀胱壓超過60cmH2O不出現(xiàn)漏尿提示尿道括約肌功能正常,兒童膀胱容量,小于2歲：膀胱容量（cc）=（2×年齡（歲）+2）× 302歲或以上：容量（cc）= （年齡（歲） 

19、7; 2+6）× 30舉例：6月齡兒童 （2×0.5+2）× 30=90 ml4歲兒童 （4÷ 2+6）× 30=240 ml,,,,,,概要,排尿控制的解剖生理基礎排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓練技術,膀胱障礙分類,失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應性低流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降 潴留：膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應

20、性高流出道：高排出壓伴低尿流率、內外括約肌協(xié)調不良、括約肌過度活躍失禁+潴留：逼尿肌過度興奮合并尿道括約肌活動下降,,逼尿肌-括約肌：球囊和龍頭的關系,,,,失禁,,,,逼尿肌張力異常增高括約肌張力正常,副交感興奮,,失禁,,,逼尿肌張力正常括約肌張力降低,骶叢損傷,,失禁,,,逼尿肌張力增高括約肌張力降低,,骶叢損傷+副交感興奮,,潴留,,,逼尿肌張力正常括約肌張力增高,SCI早期交感興奮副交感抑制,,潴留,,,逼

21、尿肌張力降低括約肌張力增高,交感興奮+副交感抑制,,潴留+失禁,,,逼尿肌張力增高括約肌張力增高腎臟返流嚴重,交感和副交感均興奮,損傷位于T11和S2之間,交感神經(jīng)控制喪失副交感神經(jīng)過度興奮逼尿肌收縮尿道括約肌收縮膀胱內壓增高膀胱容量減少出現(xiàn)急迫性尿失禁導致腎臟返流和損害,脊髓S2-4損傷,下尿路的神經(jīng)控制全部喪失逼尿肌松弛尿道外括約肌松弛膀胱頸機制存在大膀胱尿失禁,治療目標,控制或消除感染使膀胱貯尿期

22、保持低壓并適當排空保持或改善膀胱功能,核心要素,保持膀胱低壓!避免腎臟返流!沒有感染+沒有漏尿 = 安全？,,失禁型障礙治療,此型相當于傳統(tǒng)分類的無抑制性膀胱、部分反射膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌反射亢進、括約肌協(xié)同失調，逼尿肌無反射，外括約肌失神經(jīng)。治療原則：促進膀胱貯尿和徹底排空。,抑制膀胱收縮、減少感覺傳入,藥物治療：抗膽堿能制劑抑制逼尿肌神經(jīng)阻斷或選擇性骶神經(jīng)根切斷膀胱康復訓練,增加膀胱出口阻力,藥物：乙酰膽堿拮抗劑

23、、擬α腎上腺素能藥手術：人工括約肌植入生物反饋、有規(guī)律排尿刺激等行為治療,其它,抗利尿激素應用外部集尿器間歇和持續(xù)性導尿尿流改道術,潴留型障礙,相當于傳統(tǒng)分類的感覺及運動麻痹性膀胱、自主性膀胱及部分反射性膀胱，尿流動力學分類中逼尿肌無反射、外括約肌痙攣、逼尿肌反射亢進，合并內、外括約肌協(xié)同失調或痙攣。治療原則：促進膀胱排空。,治療原則,保持規(guī)律的排尿減少殘余尿量（<100ml）避免腎臟返流減少泌尿系感染,增加膀胱

24、內壓與促進膀胱收縮,藥物治療：擬膽堿能制劑康復治療：清潔導尿、膀胱訓練、手法電刺激：作用于膀胱及骶神經(jīng)運動支?？刹捎媒?jīng)皮電刺激或直腸內刺激,減低膀胱出口阻力,解除梗阻：如根據(jù)不同原因作前列腺切除和尿道狹窄修復或擴張尿道內括約?。航?jīng)尿道膀胱頸切除和YV膀胱頸成型術，藥物治療采用α受體阻滯劑，降低膀胱出口壓力尿道外括約?。耗虻罃U張、陰神經(jīng)阻滯和尿道外括約肌切開術藥物治療： baclofen，肉毒毒素,處理策略和流程,對于神經(jīng)源性膀

25、胱的處理，應從整體上考慮患者的膀胱管理，采取個體化的處理方案?？偟脑瓌t是：（1）恢復膀胱的正常容量；（2）增加膀胱的順應性，恢復低壓儲尿功能，減少膀胱-輸尿管返流，保護上尿路；（3）減少尿失禁；（4）恢復控尿能力；（5）減少和避免泌尿系感染和結石形成等并發(fā)癥。總體目標是使患者能夠規(guī)律排出尿液，排尿間隔時間不短于3～4h，以便從事日?；顒?，并且夜間睡眠不受排尿干擾，減少并發(fā)癥。,早期處理策略,因膀胱功能不穩(wěn)定、大量輸液、尿道損傷、手術等

26、情況，早期處理以留置導尿為主?？梢圆捎媒?jīng)尿道或經(jīng)恥骨上留置導尿的方式，不必定期夾閉導尿管。這個階段最主要的工作是預防膀胱過度儲尿和感染。要注意保持整個引流通路的密閉性，保持尿道口或穿刺口的干燥，不要隨意打開引流通路作消毒或清洗，以免帶入外界病菌。,恢復期的處理策略,進入恢復期后，應盡早拔除留置導尿管，評估逼尿肌和括約肌功能，制定針對性的治療方案，及早采取膀胱再訓練、間歇導尿等方法，促進患者達到預期的康復目標。當患者自解尿量與殘余尿量

27、的比值接近3:1時，稱為平衡膀胱。如果連續(xù)1周都達到3:1的比值，即謂膀胱訓練成功。,概要,排尿控制的解剖生理基礎排尿功能評估-膀胱容量測定排尿控制障礙的分類和處理原則膀胱訓練技術,清潔導尿,在清潔條件下，定時將尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法。清潔的定義是所用的導尿物品清潔干凈，會陰部及尿道口用清水清洗干凈，無需消毒，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可，不需要無菌操作。每４~６小時導尿一次，或據(jù)攝入量定。理想膀胱容量

28、300~500ml。殘余尿少于80~100ml時，可停止導尿。,目的,（1）IC可使膀胱規(guī)律性充盈與排空接近生理狀態(tài)，防止膀胱過度充盈。（2）規(guī)律排出殘余尿量，減少泌尿系統(tǒng)和生殖系統(tǒng)的感染。（3）使膀胱間歇性擴張，有利于保持膀胱容量和恢復膀胱的收縮功能。,適應證,（1）神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙如脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導致的排尿問題。（2）非神經(jīng)源性膀胱功能障礙如前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留等導致的排尿問題。（3）膀胱內梗阻致排尿不完

29、全。（4）常用于下列檢查：獲取尿液檢測的樣本；精確測量尿量；用于經(jīng)陰道或腹部的盆腔超聲檢查前充盈膀胱；用于尿流動力學檢測。,禁忌證,（1）不能自行導尿且照顧者不能協(xié)助導尿的患者。（2）缺乏認知導致不能配合插管者或不能按計劃導尿者。（3）尿道解剖異常，如尿道狹窄，尿路梗阻和膀胱頸梗阻。（4）可疑的完全或部分尿道損傷和尿道腫瘤。（5）膀胱容量小于200ml。（6）尿路感染。（7）嚴重的尿失禁。,,（8）每天攝入大量液體無法控制

30、者。（9）經(jīng)過治療，仍有膀胱自主神經(jīng)異常反射者。（10）下列情況需慎用IC：前列腺、膀胱頸或尿道手術后，裝有尿道支架或人工假體等。另外，醫(yī)務人員導尿時還應特別注意患者是否有出血傾向。,并發(fā)癥,并發(fā)癥包括尿路感染、膀胱過度膨脹、尿失禁、尿道損傷、出血、尿路梗阻、尿道狹窄、自主神經(jīng)異常反射（多發(fā)生于脊髓損傷平面在T6或以上者）、膀胱結石等。,操作總原則,謹防損傷、避免感染，保證操作過程中手法輕柔。,導尿管種類,選擇合適的導尿管可降低并

31、發(fā)癥的發(fā)生率。理想導尿管應滿足以下條件：（1）無菌，當條件限制或需要重復消毒非親水性涂層的導尿管時，可采用以下方式：用抗菌液浸泡、放在水中煮沸、橡膠導尿管放在紙袋中用微波消毒等。（2）生物相容性好。（3）柔軟易彎曲。（4）由高保形性材料制成。（5）無創(chuàng)傷。（6）即取即用。,導尿管尖端,導尿管尖端可制成不同類型，但不是在任何國家都能找到所有的類型和尺寸，也不是所有的類型都適用于任何病人。(1)直頭導尿管：對男性、女性和兒童病

32、人均適用，尿液由導尿管的兩個引流開口流入導管腔。,,彎頭導尿管: 尖端設計為弧形，配有1至3個引流開口。該導尿管可用于通過前列腺增大患者的尿道膜部和前列腺部。對于那些有特殊適應證（如前列腺增大）的男性病人（成人或兒童），優(yōu)先選擇這種彎頭導尿管,,軟圓頭導尿管:尖端柔軟靈活，以通過結構或梗阻程度不同的各種尿道。導尿管尖端設計成特殊的圓形通常適用于所有病人，可以預防導管通過時造成的尿道損傷,導尿管的潤滑,(1)非親水涂層：對于非涂層型或普通

33、導尿管必須使用潤滑劑。使用潤滑劑可以降低導尿管與尿道粘膜間的摩擦力，使導尿管順利插入膀胱。潤滑劑按是否含麻醉劑分為兩種，視患者情況選擇。,,(2)親水涂層：親水涂層的成分為聚乙烯吡咯烷酮（PVP）。PVP是一種聚合物，能吸收重達10倍自身重量的水分。涂層遇水后即變得濕潤光滑，可降低插管過程中導尿管表面與尿道粘膜間的摩擦力。涂層材質分為兩種，一種是立等可用的預制涂層，由已活化的親水材料制成；另一種是干性涂層，需在滅菌水中浸泡30秒，使涂層

34、材料活化后方能使用。親水涂層導尿管不僅較少引起癥狀性泌尿道感染和血尿等并發(fā)癥，還能降低尿道損傷的風險，是間歇性導尿導管的首選。,導尿管標準長度范圍,女性長度：7-20cm男性長度：30-50cm兒童或青少年長度：7-30cm,直徑,Ch或FG計量導尿管外徑（1Ch = 直徑1/3mm）合適規(guī)格的導尿管能使病人感覺舒適并充分引流。導尿管越粗，尿道刺激癥狀和尿道損傷的發(fā)生率也越高。因此細腔導尿管應成為醫(yī)務人員的首選。,,尚無隨機對照試

35、驗能明確指出最適合成人和兒童的導尿管直徑，根據(jù)相關文獻和實踐經(jīng)驗推薦：成人導尿：首選直徑12-14Ch的導尿管。小于6月齡的兒童：直徑為5Ch的導尿管。大于6月齡的兒童：男性兒童從6-8Ch開始，女性兒童從8Ch開始，根據(jù)兒童具體情況選擇合適的直徑。如果插管過程有任何問題，或發(fā)現(xiàn)尿液中含血凝塊或碎片（沉渣）時，往往提示當前直徑不合適。,操作程序,0.9%氯化鈉溶液或其他無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液（新潔爾滅等）清洗導尿管備用。局部用

36、肥皂或清潔液清洗患者會陰部。清洗操作者（可以為患者或陪護者）雙手。,操作技術,手持導尿管插入尿道，并徐徐推入，直到尿液從導尿管排出。男性患者注意尿道口朝腹部方向以避免尿道峽部的損傷。插入前可在導尿管外部涂搽潤滑油以減小插入阻力。,操作技術（續(xù)）,導尿完成后立即將導尿管拔除。導尿管拔除后用清水清洗，再放入無粘膜刺激的醫(yī)用消毒液或0.9%氯化鈉溶液內保存。也可以采用煮沸消毒的方法。,使用頻率,如果患者完全不能自主排尿，使用頻率可以為3~4

37、次/日；如能部分排尿，使用頻率1~2次/日。每次導尿出的尿液一般以400 ml左右（生理性膀胱容量）為宜。殘余尿<80~100 ml時停止清潔導尿。,注意事項,患者必須有定時定量喝水、定時排尿的制度，以便合理選擇導尿時機。患者每日保持尿量1000 ml/d左右，根據(jù)尿量確定進水量。盡管導尿管不強調嚴格消毒，但是仍然要強調充分地清洗和合理保存。插入動作必須輕柔，不可有暴力，以避免尿道損傷。,導尿時機,間歇導尿宜在病情基本

38、穩(wěn)定、無需大量輸液、飲水規(guī)律、無尿路感染的情況下開始，一般于受傷后早期（8～35d）開始 。,導尿間隔時間,導尿間隔時間取決于殘余尿量，一般4～6 h 1次。根據(jù)簡易膀胱容量及壓力測定評估，每次導尿量以不超過患者的最大安全容量為宜，一般每日導尿次數(shù)不超過6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長導尿間隔時間。當每次殘余尿量< 100 ml 時，可停止IC。,IC注意事項,（1）切忌待患者尿急時才排放尿液。（2）如在導尿過程中遇到障礙，應

39、先暫停5～10s并把導尿管拔出3cm，然后再緩慢插入。（3）在拔出導尿管時若遇到阻力，可能是尿道痙攣所致，應等待5～10min再拔管。（4）陰道填塞會影響導尿管的插入，因此，女性在導尿前應將陰道填塞物除去。,,（5）插尿管時宜動作輕柔，特別是男性患者，注意當尿管通過尿道外口的狹窄部、恥骨聯(lián)合前下方和下方的彎曲部和尿道內口時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管，切忌用力過快過猛致尿道粘膜損傷。（6）如遇下列情況應及時報告處理：出現(xiàn)血尿；

40、尿管插入或拔出失敗；插入導尿管時出現(xiàn)痛苦增加并難以忍受；泌尿道感染：尿痛；尿液混濁、有沉淀物、有異味；下腹或背部疼痛，有燒灼感等。,,（7）每次導尿需記錄在專用的排尿情況記錄表上。（8）膀胱容量足夠、膀胱內低壓力以及尿道有足夠的阻力是間歇導尿的前提。膀胱內壓應低于40 cm H2O。無論是無菌性間歇導尿還是清潔間歇導尿，在進行導尿前 1～2d教會患者按計劃飲水，24h 內均衡地在攝入水分，每天飲水量控制在1500～2000ml。,保

41、留導尿,搶救期和不能主動配合時使用?；颊咴敢馀浜希瑳]有靜脈輸液時盡量停止使用，以減少菌尿及感染發(fā)生。流出道梗阻沒有解決則仍需持續(xù)導尿。要注意保持導尿管的正常方向和固定方法。,注意：,避免尿道穹隆部壓力導尿管固定在腹壁避免牽拉拔除時務必抽空氣囊保證足夠的飲水集尿袋注意排空每周應更換導尿管選擇柔軟的導尿管,菌尿,常見的問題，尤其是脊髓損傷后長期使用間歇導尿患者。65歲以上10~25%社區(qū)居民和25~ 40%家庭護理患者發(fā)

42、現(xiàn)存在無癥狀菌尿。無癥狀者不需抗生素預防治療。,膿尿,約96%伴隨感染癥狀顯微鏡觀察≥10個白細胞/mm3癥狀：尿急/頻/痛，寒顫、發(fā)熱和白細胞升高明確致病菌后立即全身使用敏感抗生素,上尿路感染,明顯發(fā)熱考慮上泌尿系感染治療熱退后應連續(xù)口服抗生素２~３周。由于尿路感染，應檢查腎功能損害，攝腹部平片以排除尿路結石，其后作超聲檢查，必要時行腎盂造影。,改良膀胱沖洗法,采用生理鹽水50ml/次，反復沖洗10-20次的改良膀胱沖洗

43、法。沖洗過程中多次采集尿樣本進行半定量計數(shù)，比較菌落數(shù)變化，可以確定感染來源。,膀胱控制訓練,適應證上運動神經(jīng)元損傷綜合征患者合并膀胱控制障礙，包括脊髓損傷、中風、腦外傷等?；颊呤止δ芰己脮r可以獨立完成，否則可由陪護者進行。但是患者必須能夠主動配合。禁忌證神志不清，或無法配合治療。膀胱或尿路嚴重感染。嚴重前列腺肥大或腫瘤。,膀胱再訓練,膀胱再訓練是根據(jù)學習理論和條件反射原理，通過患者的主觀意識活動或功能鍛煉來改善膀胱的儲尿和

44、排尿功能，從而達到下尿路功能的部分恢復，減少下尿路功能障礙對機體的損害。主要包括：行為技巧、反射性排尿訓練、代償性排尿訓練（Valsalva屏氣法和Crede手法）、肛門牽張訓練及盆底肌訓練。目的：促進膀胱排空，避免感染，保護腎臟功能，提高患者生活質量。,習慣訓練,習慣訓練是基于排尿規(guī)律安排患者如廁時間的方法。這種訓練方法不僅能提醒患者定時排尿，還可保持患者會陰部皮膚干潔。應鼓勵患者避免在安排時間以外排尿，但這在尿急時常會難以控制。,

45、延時排尿,對于因膀胱逼尿肌過度活躍而產(chǎn)生尿急癥狀和反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者在逼尿肌不穩(wěn)定收縮啟動前可感覺尿急，并能收縮括約肌阻斷尿流出現(xiàn)，最終中斷逼尿肌的收縮。治療目標為形成3-4h的排尿間期，無尿失禁發(fā)生。,排尿意識訓練（意念排尿）,適用于留置尿管的患者。每次放尿前5min，患者臥于床上，指導其全身放松，想象自己在一個安靜、寬敞的衛(wèi)生間，聽著潺潺的流水聲，準備排尿，并試圖自己排尿，然后由陪同人員緩緩放尿。想象過程中，強

46、調患者利用全部感覺。開始時可由護士指導，當患者掌握正確方法后由患者自己訓練，護士每天督促、詢問訓練情況。,膀胱括約肌控制力訓練,常用盆底肌練習法：主動收縮恥骨尾骨?。ǜ亻T括約肌），每次收縮持續(xù)10 s，重復10次，每日3~5次。,肛門牽拉技術,肛門緩慢牽拉使盆底肌痙攣緩解促使尿道括約肌痙攣緩解改善流出道阻力,排尿反射訓練,發(fā)現(xiàn)或誘發(fā)“觸發(fā)點”，促進反射性排尿。常見“觸發(fā)點”：叩擊/觸摸恥骨上區(qū)、牽拉陰毛、摩擦大腿內側，擠壓陰莖龜頭

47、等。聽流水聲、熱飲、洗溫水浴等均為輔助性措施。叩擊時宜輕而快，避免重叩。擊頻率50~100次/min，扣擊次數(shù)100~500次。高位SCI患者一般都可以恢復反射性排尿。,代償性排尿訓練,Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身體前傾，屏住呼吸10~12 s，用力將腹壓傳到膀胱、直腸和骨盆底部，屈曲髖關節(jié)和膝關節(jié)，使大腿貼近腹部，防止腹部膨出，增加腹部壓力。,代償性排尿訓練,Crede手法：雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在膀胱頂部（

48、臍下方），逐漸施力向內下方壓，也可用拳頭由臍部深按壓向恥骨方向滾動。加壓時須緩慢輕柔，避免使用暴力和恥骨上直接加壓。過高的膀胱壓力可導致膀胱損傷和尿液返流到腎臟。 現(xiàn)在有人不主張使用,水出入量控制訓練,定時、定量飲水和定時排尿制度是各種膀胱訓練的基礎措施。膀胱安全生理容量400 ml，每次飲水量以450~500 ml為宜，以使其后排尿時的膀胱容量達到400 ml左右。每日總尿量1000 ml左右。飲水和排尿的間隔一般在1~3 h，

49、與體位和氣溫有關。臥位和氣溫低時排尿間隔縮短，反之延長。,注意事項,開始訓練時必須加強膀胱殘余尿量的監(jiān)測，避免發(fā)生尿潴留。避免由于膀胱過度充盈或者手法加壓過分，導致尿液返流到腎臟。膀胱反射出現(xiàn)需要一定的時間積累，因此訓練時注意循序漸進。合并痙攣時需要注意排尿和解除肌肉痙攣的關系。,膀胱處理,制度：定時定量飲水，定時排尿藥物：抗乙酰膽堿藥、擬乙酰膽堿藥、抗痙攣藥、 α受體阻滯劑等導尿：清潔導尿、保留導尿、恥骨上造瘺膀胱訓練技術

50、：恥骨區(qū)叩擊、觸摸手法擠壓技術盆底肌訓練技術肛門牽拉技術電刺激技術：直腸、骶叢、植入、體表手術：尿道、膀胱,InterStim骶神經(jīng)刺激治療,植入式可程控的骶神經(jīng)調節(jié)系統(tǒng)用于治療保守治療無效或不能耐受保守治療的非梗阻性尿潴留、膀胱過度活動癥的癥狀，包括急迫性尿失禁、尿頻尿急,植入電極,7th World Congress of International Society of Physical and Rehabilita