血管性抑郁診治

1、血管性抑郁的診治,血管性抑郁的診治,北京市疾病預(yù)防控制中心網(wǎng)站數(shù)據(jù). http://www.bjcdc.org/news_31419.html,卒中相關(guān)的精神癥狀,Dilley M. Advances in Psychiatric Treatment (2006), vol. 12. 23-34.,英國卒中指南-皇家醫(yī)師學(xué)會,,,2004年第2版 VS 2008年第3版有何不同？,National Clinical Guidelin

2、es for Stroke : Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition,對卒中后抑郁：更加重視,,其他國際卒中指南的推薦,腦卒中復(fù)發(fā)的二級預(yù)防措施一、首次卒中發(fā)病機(jī)制的正確評估二、卒中后的血壓管理三、抗血小板凝集四、抗凝治療五、其他心臟病的干預(yù)六、頸動(dòng)脈狹窄的干預(yù)七、高半胱氨酸血癥的干預(yù)八、干預(yù)短暫性腦缺

3、血發(fā)作九、卒中后血脂與血糖的管理十、健康宣教及行為危險(xiǎn)因素的干預(yù),唯獨(dú)缺少關(guān)于抑郁的防治,《中國腦血管病防治指南》,《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作 二級預(yù)防指南 2010》,血管性抑郁,1905年：Gaupp 報(bào)45例“動(dòng)脈硬化性抑郁”1962年：Post 提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁”1980s： MRI見T2高信號與老年抑郁有關(guān)， 特別見

4、于難治性抑郁者1997年：Alexopoulos和Krishnan 提出 “血管性抑郁”的概念目前： 多項(xiàng)臨床試驗(yàn)開展,George S. Alexopoulos, MD紐約康奈爾大學(xué) 精神病學(xué)教授Weill-Cornell老年精神病學(xué)研究所創(chuàng)立人,血管性抑郁,Alexopoulos等把血管性抑郁 定義為： “有血管性危險(xiǎn)因子存在時(shí)， 并伴有神經(jīng)心理學(xué)缺陷

5、 和影像學(xué)上局灶性腦病理改變 發(fā)生的抑郁”,黎佳思、丁素菊.中國神經(jīng)疾病雜志2007第33卷第5期,血管性抑郁,Alexopoulos等提出將血管性抑郁分為3類1. 卒中后抑郁，即卒中導(dǎo)致的抑郁；2. MRI定義的血管性抑郁，即臨床無卒中表現(xiàn)， 但MRI顯示腦部白質(zhì)高信號或 無癥狀梗死的抑郁癥 3. 無卒中病史，MRI也沒有腦實(shí)質(zhì)信號異常，

6、 但具有血管危險(xiǎn)因素的抑郁癥,,血管性抑郁,卒中后抑郁 （post-stroke depression, PSD） 是與腦卒中事件相關(guān)的、臨床表現(xiàn)為抑郁心境的情感障礙性疾病,Laura Gabaldón,et al. Cerebrovasc Dis 2007;24(suppl 1):181–188,卒中后抑郁,1921年由Ｋｒａｅｐｅｌｉｎ提出這一概念，近幾年備受人們重視

7、 , 是腦血管疾病常見的并發(fā)癥之一,該病主要在腦血管損害的基上影響 大腦神經(jīng)調(diào)節(jié), 造成器質(zhì)性 抑郁 障礙,腦卒中后抑郁 (PSD) (ｐｏｓｔ-ｓｔｒｏｋｅ-ｄｅｐｒｅｓｓｉｏｎ)ＰＳＤ 指某次卒中后急性期或恢復(fù)期、后遺癥期伴發(fā)的抑郁狀態(tài), PSD可影響卒中病人神經(jīng)功能的恢復(fù),增加腦血管病的病死率,增加腦血管病治療費(fèi)用, 所以高度引起臨床醫(yī)師的重視，早發(fā)現(xiàn)、 早診斷、早治療,血管性抑郁,各研究報(bào)道的

8、卒中后抑郁（PSD）發(fā)病率和患病率均較高發(fā)病率：卒中后1個(gè)月的累積發(fā)病率為21.6%,卒中后1年的累積發(fā)病率為38.7%(荷蘭) 患病率：卒中后3個(gè)月時(shí), PSD患病率為54%，其中重度抑郁的患病率為23%; 12個(gè)月時(shí)PSD患病率為55%，其中重度抑郁的患病率為14%（芬蘭）,張長青等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65,血管性抑郁,我國的一項(xiàng)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)： PSD患病率在卒

9、中后 1月為39%、 3～6個(gè)月為53%、 1年為24%,張長青等.中華神經(jīng)科雜志2006年1月第39卷第1期:63-65,抑郁狀態(tài)下腦組織結(jié)構(gòu)與功能的改變,1. Sheline et al., 1999 – 2

10、. Bremner et al., 2000 - 3. Rajkowska et al., 2002 - 4. Bremner et al., 2002– 5. Cotter et al., 20016. Rajkowska et al., 1999 - 7. Onur et al., 1998 - 8. Drevets 2000 – 9. Frodl et al., 2002 – 10. Sheline et al., 20031

11、1. Hamidi et al., 2004,,,,海馬? 體積 1,2? 神經(jīng)元的大小 3,前額葉腦皮質(zhì)? 體積 4? 神經(jīng)元的大小與密度 5,6? 神經(jīng)膠質(zhì)的密度 5,6,7 腦血流及糖代謝的變化 8,杏仁核? ?體積 9,10? 神經(jīng)膠質(zhì)的密度 11 腦血流及糖代謝的變化 8,抑郁,部位 PSD與額葉或額顳葉卒中有關(guān)， 而與病灶在左或右半球無關(guān),中國神經(jīng)精神疾

12、病雜志，2009年第35卷第3期Si．gh A，Black s。Herrmann N，el a1．Functional and matomiccorrdatiom in poststroke depression：The Sunnybrook,strokestudy[J]．Stroke，2000，31(3)：637-647．Kim JS，Choi-Kwon s．Poststroke depression and emotional

13、 ineontineneecorrelation with lesion location[J]．Neurologe，2000，54(9)：1805—1809．,1） 情緒方面2） 思維3） 行為活動(dòng),臨床表現(xiàn),A 心理癥狀B 軀體癥狀,,,,,血管性抑郁診斷流程,,B 軀體癥狀：,疲勞：疼痛：不固定疼痛睡眠障礙：心血管癥狀：胃腸道功能失調(diào)：食欲變化體重、性欲下降 植物N功能變化軀體疾病不能解釋的癥狀

14、,血管性抑郁,診斷 1 癥狀診斷 2 病因診斷,診斷標(biāo)準(zhǔn)分類,CCMD-Ⅲ I C D -10 DSM - IV,血管性抑郁診斷流程,,中國《2008年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮障礙的診斷治療專家共識》,血管性抑郁,診斷 1 癥狀診斷

15、 2 病因診斷,病因診斷,1. 卒中病史2. 影像學(xué)3. 血管危險(xiǎn)因素,血管性抑郁的治療,2008 專家共識不光針對癥狀治療注重原發(fā)病治療注意抗抑郁藥物與原發(fā)病藥物間的相互作用,中國《2008年神經(jīng)系統(tǒng)疾病伴發(fā)抑郁/焦慮障礙的診斷治療專家共識》,血管性抑郁的治療,,聯(lián)合治療藥物間的相互作用藥物對血壓血脂血糖血小板的影響,卒中的預(yù)防,神經(jīng)保護(hù)劑使用,,,腦血管病的治療,抑郁癥狀治療,,A. 腦血管病的 治療,卒中

16、的二級預(yù)防神經(jīng)保護(hù)劑的使用,腦血管病的處置 卒中的二級預(yù)防,中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作 二級預(yù)防指南（2010） 控制危險(xiǎn)因素 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組缺血性腦卒中

17、 二級預(yù)防指南撰寫組,控制危險(xiǎn)因素,要積極、嚴(yán)格地控制高血壓、高血糖和脂質(zhì)異常，并且要重視抗血小板和抗凝治療,中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2010,卒中的二級預(yù)防 控制危險(xiǎn)因素,高血壓： 在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時(shí)用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130／80 mmHg ( II級推薦 B級證據(jù) ) 糖尿病： 血糖控制的靶目標(biāo)為HbA1c<

18、;6.5％，血糖11.1 –2.8 mmoL／L 血糖過低可能帶來危害增加病死率（Ⅰ級推薦 A級證據(jù) ),中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南 2010,卒中的二級預(yù)防 控制危險(xiǎn)因素,膽固醇水平升高的患者，應(yīng)該進(jìn)行生活方式的干預(yù)及藥物治療。建議使用他汀類藥物，目標(biāo) 是使LDL-C水平降至2．59 mmol／L以下或使LDL-C下降幅度達(dá)到 30—40％ (I級推薦，A級證據(jù)),卒中的二級預(yù)防 控制危險(xiǎn)因素,4.

19、 對于非心源性栓塞性缺血性腦卒中患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)(I級推薦，A級證據(jù))抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷(75 mg／d)、 阿司匹林(50—325 mg ／d)都可以作為首選藥物 (I級推薦，A級證據(jù)),腦血管病的處置 神經(jīng)保護(hù)劑的使用,興奮性氨基酸受體拮抗劑及谷氨酸釋放抑制劑自由基清除

20、劑NOS 抑制劑鈣拮抗劑caspase抑制劑單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂（GM1)神經(jīng)營養(yǎng)因子,錢海蓉，王魯寧.缺血性卒中的神經(jīng)保護(hù)劑研究進(jìn)展.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測2006年第1期,腦血管病的處置 神經(jīng)保護(hù)劑的使用,中國缺血性腦卒中診治指南2010鈣拮抗劑興奮性氨基酸拮抗劑神經(jīng)節(jié)苷脂依達(dá)拉奉胞二磷膽堿吡拉西坦

21、 (I級推薦，B級證據(jù)),抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療: 抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù)藥物間的相互作用對血糖血壓影響小、抗血小板作用,血管因素在血管性抑郁中占有重要地位與治療非血管性抑郁相比， 單一SSRI治療血管性抑郁的效果不佳,探索：目前抗抑郁藥聯(lián)合血管藥物干預(yù)的效果？,2005年循證醫(yī)學(xué)證據(jù),多中心、雙盲、隨機(jī)、安慰劑對照臨床試驗(yàn)101例門診卒中后抑郁患者尼莫地

22、平組：氟西?。崮仄?0 mg tid 對照組：氟西汀＋安慰劑用17項(xiàng)漢密爾頓抑郁評分對患者進(jìn)行8個(gè)月隨訪,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,第一項(xiàng)抗抑郁藥物聯(lián)合血管干預(yù) 治療卒中后抑郁的隨機(jī)、雙盲研究,尼莫地平有效改善血管性抑郁,,,,,,尼莫地平＋氟西汀組,安慰劑＋氟西汀組,,74%,53%,80%,,,40%,0,,60%,,,20%,P=0.028

23、NNT= 5,運(yùn)用 Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) 判斷療效,Int Psychogeriatr. 2005 Sep; 17(3):487-498,有效率,完全緩解率,,,54%,27%,P=0.006,,,血管性抑郁的處置 抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療藥物間的相互作用對血壓血糖影響小、抗血小板作用,臨床治療常用藥物,劉梅顏

24、.雙心醫(yī)學(xué).2008;37-45.,血管性 抑郁的處置 抗抑郁藥物治療,中國 抑郁障礙防治指南 2007 伴有軀體疾病的抑郁的治療應(yīng)在治療軀體疾病藥物治療的同時(shí)，選擇不良反應(yīng)小而且與藥物相互作用少的抗抑郁藥合并治療,血管性 抑郁的處置 抗抑郁藥物治療,中國 抑郁障礙防治指南20

25、07 影響藥物相互作用的因素: 藥物的血漿蛋白結(jié)合率，越低越不容易對 其它藥物產(chǎn)生相互作用; 藥物對肝臟P450酶的作用小,不同抗抑郁藥蛋白結(jié)合率的比較,細(xì)胞色素P450酶(Cytochrome P450 enzymes)是大多數(shù)藥物代謝的基本途徑，家族含50余種亞型90%的藥物由其中6種(CYP1A2, CYP2C9, CYP2C19, CYP2D6, CYP3A4和CYP3A5)代謝，其中最重要

26、的是 CYP3A4和CYP2D6這些酶影響抗抑郁藥等藥物療效Cyt P450酶活性可以由藥物抑制或誘導(dǎo)，并可以引起有臨床意義的 藥物-藥物相互作用,TOM LYNCH, AMY PRICE. The Effect of Cytochrome P450 Metabolism on Drug Response, interactions, and Adverse Effects.Am Fam Physician. 2007;76:3

27、91-6,細(xì)胞色素P450酶,新型抗抑郁藥物對CYP450酶系的影響可能性比較,,Sheldon H. Preskorn,David Flockhart.2010 Guide to Psychiatric Drug Interactions.Primary Psychiatry. 2009; 16: 45-74,不同抗抑郁藥對P450酶的抑制作用,西酞普蘭,艾司西酞普蘭,氟西汀,帕羅西汀,舍曲林,氟伏沙明,度洛西汀,文拉法辛XR,,血管

28、性抑郁的處置 抗抑郁藥物治療,中國抑郁障礙防治指南2007藥物間的相互作用 選擇蛋白結(jié)合率低 對P450抑制作用小的藥物： 文拉法辛、舎曲林、西酞普蘭,血管性抑郁的處置 抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療藥物間的相互作

29、用對血糖血壓影響小、抗血小板作用,血管性抑郁的處置 抗抑郁藥物治療,《糖尿病抑郁障礙的治療效果分析》 國際精神病學(xué)雜志 第35卷第2期2008安非他酮、米氮平和文拉法辛是推薦糖尿病 抑郁癥治療的一線用藥 高血壓?。号亮_西汀；謹(jǐn)慎使用SNRI,帕羅西汀在心腦血管系

30、統(tǒng)中的作用,5-HT直接與血小板活性有關(guān),并具有抗血 小板的作用,賽樂特治療可使血小板 活性降低 ， 減少患者不良心血管事件發(fā)生率。 賽樂特抗抑郁的同時(shí)， 可促進(jìn)心腦血管疾病好轉(zhuǎn),Yeragani VK, et al. J Psychosom Res 2003 Dec; 55(6): 507-513. John J,Spollen III MD, 156th APA report 2003.Chrapko W

31、,et al. Patients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.,賽樂特具有很好的抗抑郁/焦慮作用。且不良反應(yīng)少，對伴有缺血性心腦血管的患者來說，是安全有效的選擇。,賽樂特提高抑郁患者NO代謝物(NOx)血漿濃度 和血小板NOS活性,17例重性抑郁患者和12例健康志愿者， 服用賽樂特治療8周

32、 評估患者NO代謝物(NOx)血漿濃度和 血小板NO合成酶（NOS）活性,Chrapko W,et al. Alteration of Decreased Plasma NO Metabolites and Platelet NO Synthase Activity by Paroxetine in Depressed Patients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-

33、1293.,,NO: 一氧化氮,賽樂特可提高抑郁患者血小板NOS活性,重性抑郁患者血小板NOS活性低于正常對照組，經(jīng)賽樂特治療后，抑郁患者血小板NOS活性提高，而正常對照組的NOS活性下降。,,,正常對照組,重性抑郁組,Chrapko W,et al. Alteration of Decreased Plasma NO Metabolites and Platelet NO Synthase Activity by Paroxetin

34、e in Depressed Patients.Neuropsychopharmacology.2006;31:1286-1293.,帕羅西汀與降壓藥物聯(lián)用 可顯著提高降壓療效,以30名正常人為對照,研究30名原發(fā)性高血壓患者的個(gè)性,情緒因素與原發(fā)性高血壓癥狀的關(guān)系,并將患者隨機(jī)分為苯那普利治療組(A 組) 和苯那普利加用帕羅西汀治療組(B 組)，在服藥第28 天末比較A、B 兩組患者的血壓變化、HAMA 及HAMD 得分變化。結(jié)果提

35、示：B組治療前后HAMA、HAMD量表評分變化與血壓變化呈正相關(guān); 帕羅西汀顯著改善患者的焦慮抑郁情緒，協(xié)同治療可以達(dá)到更好的降壓效果,殷莉等.原發(fā)性高血壓患者的個(gè)性、情緒因素的研究.華西醫(yī)學(xué).2004 ;19 (14 ):542-543.,帕羅西汀協(xié)同治療 顯著提高降壓藥物的總有效率,原發(fā)性高血壓患者76 例, 抑郁量表測定后分組。A組（26例）無心理障礙者作為單純口服苯那普利

36、10mg, 每天1 次, 共14 天; 伴心理障礙者隨機(jī)分成兩組, 一組單純應(yīng)用苯那普利治療為 B 組26 例, 藥物劑量、用法同A 組; 另一組應(yīng)用苯那普利加帕羅西汀治療為 C 組24 例, 予苯那普利10mg 加帕羅西汀20mg, 每天1 次, 共14 天,王健等.帕羅西汀對原發(fā)性高血壓 伴心理障礙患者降壓療效的影響.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)2000 ;9 (4):273-4.,結(jié) 果,3組自身配對t檢驗(yàn)b:P＜0.0

37、5 c:P ＜0.01;后二組與A組比較 d:＞0.05 f:P ＜ 0.05,王健等.帕羅西汀對原發(fā)性高血壓 伴心理障礙患者降壓療效的影響.中國行為醫(yī)學(xué)科學(xué)2000 ;9 (4):273-4.,收 縮 壓,舒 張 壓,結(jié)果,經(jīng)賽樂特治療后，患者NOx血漿濃度增加， 降低心腦血管事件的發(fā)生；經(jīng)賽樂特治療后，患者血小板NOS活性增加，降低血小板聚集。伴心理障礙的高血壓患者協(xié)同帕羅西汀治

38、療比單純抗高血壓治療效果更好,血管性抑郁的處置 抗抑郁藥物治療,聯(lián)合治療 抗抑郁藥聯(lián)合血管藥物 神經(jīng)保護(hù)劑 藥物間的相互作用 選擇蛋白結(jié)合率低、 對P450抑制作用小的藥物： 對血壓血糖影響小、抗血小板作用： 帕羅西汀、文拉法辛、安非他酮、米氮平,心理治療,是 貫穿整個(gè)治療 過程 ① 提高認(rèn)識及醫(yī)從性 （

39、使病人及家屬認(rèn)識了解認(rèn)可患什么?。?② 交代 治療是一個(gè)漫長的過程 使病人及家屬配合治療 ③ 囑 觀察愈后的方法及時(shí)間 ④ 樹立信心,“教育”的過程中，抑郁是一種疾病，而不是 “思想問題”或性格的缺陷或一種缺點(diǎn) 經(jīng)過治療能夠好轉(zhuǎn)，有許多治療抑郁的方法，每位患者都有適合的治療方法 治療的目的是恢復(fù) 提高生活質(zhì)量 督促患者積極參與治療抑郁、患者家屬參與到教育中來，使患者