《血管性抑郁的診治》

1、,血管性抑郁 概念 診斷 治療,中國醫(yī)師學(xué)會精神病學(xué)分會,概 念,研究歷史,1896：Kraepelin等提出老年人抑郁癥具特定臨床特征 1905：Gaupp等報道了45例“動脈硬化性抑郁” 1962：Post提出“腦血管病介導(dǎo)的抑郁癥”學(xué)說 1997：Alexopoulos等正式提出 “血管性抑郁 ”,有血管性危險因子存在時發(fā)生的抑郁,并伴神經(jīng)心理學(xué)缺陷和影像學(xué)上局灶性腦病理改變。并推測,血管性抑郁(年齡> 5

2、0歲)的發(fā)生可能與主管情緒調(diào)節(jié)和認知的額- 皮層下通路的血管性損害有關(guān),定 義,,主要特點,晚發(fā)/在一次血管性疾病發(fā)作之后，原先的早發(fā)型抑郁的病程發(fā)生改變,,,具有血管性疾病/血管危險因素,,發(fā)病機制,,,,血管性危險因子血管性疾病缺血性心臟病腦血管病,抑郁,共同因子血小板聚集基本脂肪酸抑郁的神經(jīng)基礎(chǔ)遺傳因素……,,,,,2,3,1,卒中后抑郁，即卒中導(dǎo)致的抑郁,分 型,MRI定義的血管性抑郁，即臨床無卒中表現(xiàn)

3、，但MRI顯示腦部白質(zhì)高信號或無癥狀梗死的抑郁癥,無卒中病史，MRI也沒有腦實質(zhì)信號異常，但具有血管危險因素的抑郁癥,腦卒中與抑郁,腦卒中后抑郁在卒中患者中發(fā)病率為20%～70% 抑郁是卒中的危險因素 神經(jīng)功能缺損程度與抑郁發(fā)病率呈正相關(guān)隨著缺 損神經(jīng)功能的恢復(fù)，抑郁癥狀也隨之好轉(zhuǎn) 卒中后十年，伴有抑郁患者的累積死亡率是不伴 抑郁的3.4倍,血管性認知功能損害,由血管因素導(dǎo)致或與之伴隨的認知功能損

4、害，可單獨發(fā)生或與Alzheimer病（AD）伴發(fā),血管性非癡呆的認知功能損害血管性癡呆,,概念,,分型,相關(guān)概念,血管性抑郁與卒中后抑郁,發(fā)生在臨床癥狀明顯的卒中后的抑郁，是在急性局灶性腦血管事件之后發(fā)生,具有“雙向性”:抑郁癥狀中體現(xiàn)出血管損害,血管疾病中表現(xiàn)出情感障礙,相關(guān)概念,血管性抑郁與血管性癡呆,血管性疾病可導(dǎo)致抑郁，抑郁可進一步發(fā)展為癡呆,以認知功能障礙為主的晚發(fā)性抑郁與皮層下血管性癡呆臨床表現(xiàn)可能相同,診 斷,

5、臨床特點,老年期發(fā)病 血管性危險因素多 精神疾病遺傳家族史和應(yīng)激生活事件少 表現(xiàn)為精神運動性遲滯和認知功能減退(包括注意力和 精神運動速度、額葉執(zhí)行功能、修復(fù)操作等) 一般很少有自卑或自殺等經(jīng)典的情感癥狀 預(yù)后欠佳,抑郁、情感障礙與腦血管損傷的定位,診斷標(biāo)準(zhǔn),Alexopoulos等提出的診斷標(biāo)準(zhǔn) 存在腦血管病或腦血管病危險因素 影像學(xué)檢查見穿支動脈供血區(qū)或白質(zhì)高信號、腦梗死、

6、 頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞、Willis環(huán)動脈狹窄 65歲以后發(fā)生的抑郁或抑郁癥狀轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性過程 有認知障礙、精神運動遲緩和自知力差，自罪感輕 無精神疾病家族史,治 療,,用藥原則,用藥原則,早期（卒中后1個月內(nèi)）和晚期（卒中后1個月后）抗抑郁治療的對比研究(N=92),結(jié)論：早期治療組患者的軀體功能改善程度明顯優(yōu)于晚期治療組，而且在2年的隨訪中一直持續(xù)這種療效，而晚期治療組在隨訪1年左右開始出現(xiàn)惡化。,J Nerv

7、 and Ment Dis 2003;191:645-652,卒中后抑郁需早期干預(yù),傳統(tǒng)的抗抑郁藥物,類型 藥物 SSRIs氟西汀，帕羅西汀，舍曲林， 氟伏沙明，西酞普蘭SNRI文拉法辛NaSSa米氮平TCAs阿米替林，米帕明，多塞平， 氯米帕明四環(huán)類馬普替林，米安舍林，阿莫

8、沙平NDRIs安非他酮SARIs曲唑酮，奈法唑酮MAOIs嗎氯貝胺5-HT 噻奈替汀再攝取增強,舍曲林,舍曲林預(yù)防卒中后抑郁（PSD）的研究（ Kaplan-Meier分析到達 HAM-D6評分 > 9的時間）,,,預(yù)防卒中后抑郁,改善認知功能,舍曲林,,* CAMCOG評分 < 79為認知功能損害,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,舍曲林,,改善軀體癥狀,*

9、每組AEs (副反應(yīng))人數(shù). 心血管AEs 包括跛行, 心絞痛, 心悸,,Rasmussen et al. Psychosomatics, 2003,舍曲林,,心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)少,在12個月隨機雙盲的臨床研究中，舍曲林與安慰劑對照 兩組患者出現(xiàn)與治療相關(guān)的不良反應(yīng)情況,a 心血管系統(tǒng)不良反應(yīng)包括心絞 痛、心悸、血壓增高和心動過 速。兩組間有顯著性差異b 組間顯著性差異c 組間顯著性差異,Ras