認(rèn)識(shí)痛風(fēng)病科普

1、認(rèn)識(shí)痛風(fēng),皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科陶少平,一般情況,風(fēng)濕性疾病,代謝性疾病嘌呤代謝異常導(dǎo)致血尿酸增高原發(fā)性痛風(fēng)，占95%繼發(fā)性痛風(fēng), 占5%男女之比為 10~20：140~50歲是發(fā)病高峰 30歲以前男性及絕經(jīng)期前婦女少有發(fā)生,20,1,,痛風(fēng)病是人類(lèi)最古老的代謝性疾病之一 ，早在公元前五世紀(jì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中就有關(guān)于痛風(fēng)的記載。多見(jiàn)于社會(huì)上層人士，如達(dá)官貴族、才子佳人，因此又稱之為 “ 富貴病”。,,由于病因和

2、發(fā)病機(jī)制不清，直到13世紀(jì)人們對(duì)痛風(fēng)仍然束手無(wú)策，甚至認(rèn)為痛風(fēng)是由于魔鬼啃咬腳趾所致。,,公元1679年，荷蘭著名生物學(xué)家列文?霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風(fēng)患者關(guān)節(jié)腔積液時(shí)，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來(lái)科學(xué)家證實(shí)為尿酸鈉結(jié)晶。,哪些人容易患痛風(fēng),肥胖、達(dá)官貴族、應(yīng)酬族男性嗜食酒肉血尿酸水平與教育程度、經(jīng)濟(jì)收入、社會(huì)地位呈明顯正相關(guān)高血壓、動(dòng)脈硬化、冠心病或腦血管病，糖尿病（尤其是2型），與高尿酸血癥有相近的易感基

3、因,哪些人不容易患痛風(fēng),特別消瘦的人,哪些人不容易患痛風(fēng),雖然胖，但特別窮的人,哪些人不容易患痛風(fēng),重體力勞動(dòng)者,10,,,發(fā)病機(jī)制,先決條件和標(biāo)志：高尿酸血癥尿酸的來(lái)源：嘌呤代謝的終末產(chǎn)物嘌呤的的來(lái)源：內(nèi)源性的嘌呤代謝產(chǎn)物外源性食物中的嘌呤,占尿酸來(lái)源的80%,占尿酸來(lái)源的20%,11,發(fā)病機(jī)制,高尿酸血癥成因：遺傳因素：酶異常致尿酸合成增加腎小管分泌尿酸減少小管吸收增多腎小球?yàn)V過(guò)減少后天因素：飲食（嗜

4、食酒肉）生活習(xí)性（體力活動(dòng)過(guò)少）,三大主要臨床表現(xiàn),急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎痛風(fēng)石痛風(fēng)性腎病,急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎---痛風(fēng)的象征,13,,夜間或清晨起病，其快如風(fēng)，其痛如割 60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié) 皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導(dǎo)致脫屑、瘙癢發(fā)作呈自限性，多于數(shù)天后自行緩解,表現(xiàn)1,14,,受累關(guān)節(jié)的分布,第一跖趾關(guān)節(jié) 60%~70%跖趾關(guān)節(jié)11.7%掌指、指間關(guān)節(jié)8.9%踝關(guān)節(jié)8.7%膝關(guān)節(jié)3.9%腕關(guān)節(jié)2.8%其他：,,表

5、現(xiàn)1,,,,何以第一跖趾關(guān)節(jié)好發(fā)？關(guān)節(jié)周?chē)苌俪惺艿膲毫Υ缶植繙囟鹊?何以酒后易發(fā)？啤酒含有豐富的嘌呤乙醇代謝產(chǎn)生乳酸,何以男性多見(jiàn)？雄激素使磷脂膜對(duì)尿酸結(jié)晶有易感性；雌激素正好相反，促進(jìn)腎臟排泄尿酸,痛風(fēng)石,16,好發(fā)部位：外耳、尺骨鷹嘴 特征： 淡黃或白色圓形結(jié)節(jié) 小米~雞蛋 質(zhì)地與大小有關(guān),表現(xiàn)2,痛風(fēng)性腎病—臨床20%~40%，尸檢100%,17,,,1、慢性尿酸鹽腎病

6、尿酸鹽沉積于髓質(zhì)閉塞管腔小管細(xì)胞變性壞死周?chē)懈鞣N炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),間質(zhì)性腎炎間質(zhì)纖維化腎萎縮尿毒癥,表現(xiàn)早期腎小管損害晚期腎小球損害,表現(xiàn)3,2、急性痛風(fēng)腎病急性腎衰腎小管水平的梗阻血尿酸水平更高，多>640μmol/L,表現(xiàn)3,3、尿石癥：尿路結(jié)石正常人發(fā)生率：0.01%原發(fā)痛風(fēng)：20%~25%繼發(fā)痛風(fēng)：35%~40%純尿酸結(jié)石：可攝X片可有血尿、絞痛,表現(xiàn)3,痛風(fēng)相關(guān)檢查,血尿酸：正常范圍男

7、性：150~350 μmol/L更年期前女性：100~300 高尿酸血癥男性：>420μmol/L(7mg/dl)女性：>357μmol/L(6mg/dl),同志，高尿酸血癥可不等同于痛風(fēng)哦,痛風(fēng)相關(guān)檢查,血尿酸>420umol/L時(shí)，正常體溫下，尿酸鈉即可結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)、滑膜 、軟骨、骨周?chē)浗M織引起炎癥過(guò)程。 但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)生痛風(fēng)，大約只有 5-12%的患者最終發(fā)

8、展為痛風(fēng)。偏振光顯微鏡證實(shí)痛風(fēng)石中含有尿酸鹽結(jié)晶。,22,尿酸鹽結(jié)晶,23,X線的特征：關(guān)節(jié)面穿鑿樣、蜂窩狀、圓形骨質(zhì)缺損,診 斷,中老年肥胖男性干部或知識(shí)分子較高的修養(yǎng)夜間突然發(fā)作血尿酸水平增高 注意：在急性發(fā)作期，由于血尿酸形成尿酸鹽結(jié)晶沉積于關(guān)節(jié)以及炎癥因子促進(jìn)尿酸經(jīng)腎排泄，因此，血尿酸也可以不高，可在急性期過(guò)后再?gòu)?fù)查。,治 療,25,,飲食治療抗痛風(fēng)藥物不同病期痛風(fēng)的處理,痛風(fēng)患者飲食及生活方式推薦,減

9、 肥、肥、肥、、、、,,飲食治療,避免飲酒尤其啤酒,沙丁魚(yú)、扇貝、蝦,高嘌呤食物,動(dòng)物內(nèi)臟、雞肉、羊肉、牛肉,高嘌呤食物,高嘌呤食物,,蘑菇、花生,,高嘌呤食物,菠菜、空心菜,,谷物、小麥制品,低嘌呤食物,,低嘌呤食物,蛋,及其制品,低嘌呤食物,乳制品/稀飯/茶/,,低嘌呤食物,除菠菜、空心菜的綠葉蔬菜,,低嘌呤食物,水果,控制急性炎癥,急性發(fā)作的治療,NSAIDs 十分有效，但劑量要大。秋水仙堿 (特效止疼藥，首選)小劑量：1

10、片,1天2次糖皮質(zhì)激素：效果立竿見(jiàn)影，但停藥后癥狀易復(fù)發(fā),,急性發(fā)作的治療,本期不降宜降尿酸治療尿酸迅速波動(dòng)可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎加重血尿酸突然下降，尿酸鹽結(jié)晶表面溶解、釋放，會(huì)導(dǎo)致二次痛風(fēng)（轉(zhuǎn)移性關(guān)節(jié)炎）。,溫馨提示：本期痛死也不降尿酸,,宜小劑量應(yīng)用一般1天后見(jiàn)效，小劑量毒性較少靜脈應(yīng)用有致命毒性可預(yù)防痛風(fēng)的發(fā)作目前可作為首選,新觀點(diǎn) 新觀點(diǎn) 新觀點(diǎn),重新審視秋水仙堿,1天后療效下降療效/毒性比值狹窄,80%有腹瀉,肝腎毒性

11、不少見(jiàn)靜脈應(yīng)用有致命毒性單純NSAIDs足可控制目前已主張不作為首選,41,,,間歇期及慢性期的治療,,宗旨1、控制尿酸在正常水平（所有痛風(fēng)患者，血尿酸均應(yīng)控制在360以下；有痛風(fēng)石患者，血尿酸應(yīng)控制在300以下，以有助于尿酸石的溶解）2、防治、保護(hù)已損害的臟器功能,,藥物抑制尿酸合成促進(jìn)尿酸排泄,,促進(jìn)尿酸排泄藥,藥物：苯溴馬龍(立加利仙50~100mg,1天1次), 丙磺舒注意事項(xiàng):大量飲水（4000ml/d）/堿

12、性藥物（小蘇打0.5,1天3次）禁用噻嗪類(lèi)利尿劑/阿司匹林/酒未服含有噻嗪類(lèi)利尿劑的復(fù)方降壓藥,間歇期慢性期的治療,,抑制尿酸合成藥,,藥物:別嘌醇副作用:過(guò)敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎骨髓抑制：粒細(xì)胞減少、血小板降低肝功能損害，急性肝細(xì)胞壞死上消化道出血,間歇期慢性期的治療,無(wú)癥狀高尿酸血癥的處理,44,,治療： 1、注意飲食 2、避免誘因 3、減肥 4、尿酸>535或有家族