重視細節(jié)管理降低護理風(fēng)險

1、,外科 陳艷2013.11.20,風(fēng)險管理——老話題,醫(yī)院安全 ——醫(yī)院管理工作重點最終目標 ——保障患者安全當今社會、經(jīng)濟、法律環(huán)境發(fā)生巨大變化 ——“醫(yī)療風(fēng)險無處不在” 護理模式的轉(zhuǎn)變，新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的推廣應(yīng)用， ——護理風(fēng)險也隨之加大。,拔一顆牙送了一條生命,某醫(yī)院給一患者拔牙（患者以往

2、有凝血功能障礙史），術(shù)前沒有了解患者病史，也沒有做任何檢查，拔牙后患者出血不止，急送住院搶救，醫(yī)囑立即輸氧、抽血交叉?zhèn)溲?。所在病房備用氧氣已空，立即向其他科室借調(diào)，所借科室氧氣推車壞了，又去換氧氣推車；而血庫工作人員也正好竄崗離開了值班室，一來二去耽誤了時間，最后失去了搶救時機。,細節(jié)—可以悲痛，不可原諒,,,術(shù)前未了解患者出血病史,一病房無備用氧氣,另一病房氧氣推車壞,血庫工作人員脫崗,,把每一件簡單的事情做好就是不簡單；把每一件平

3、凡的事情做好就是不平凡。——海爾集團 張瑞敏,加強細節(jié)管理，降低護理風(fēng)險，保障護理質(zhì)量與安全，是護理管理需要重視的問題。,內(nèi) 容 提 綱,護理風(fēng)險與細節(jié)管理護理風(fēng)險的原因探討護理風(fēng)險的特點與識別細節(jié)管理方法關(guān)注細節(jié)助你成功,一、護理風(fēng)險與細節(jié)管理,什么是護理風(fēng)險 ?,,,醫(yī)院是一個缺陷易感系統(tǒng)，存在較大的醫(yī)療護理風(fēng)險。 “護理風(fēng)險”是指在醫(yī)院內(nèi)存在于整個護理過程中的不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致病人死亡、損害和傷殘事

4、件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件。如護理事故、差錯、缺陷、意外、并發(fā)癥以及由上述因素導(dǎo)致的糾紛和訴訟等。,我們在實踐中體會：,大部分醫(yī)療護理事故和缺陷、意外的發(fā)生，都起因于細節(jié)的疏忽。那些大的、明顯的錯誤大家都會警覺，加以重視，從而小心地避開；而對于那些小的細節(jié)往往掉以輕心，因熟視無睹而更容易喪失警惕，從而造成不安全事件的發(fā)生。,,曾經(jīng)有過的案例：,一急診做胃大部切除手術(shù)的病人，因匆忙中忽視了他的高血壓病史，使得病人在術(shù)后的當晚就

5、發(fā)生了腦出血； 因查對有誤造成病人用藥錯誤、手術(shù)錯誤；化療病人用藥過程中疏于觀察而將大量化療藥漏于皮下，造成肢體壞死；某些高危藥品由于疏忽用錯劑量或未按要求控制好速度造成病人死亡……這些都是我們在醫(yī)療護理服務(wù)中發(fā)生的源自細節(jié)的一幕幕慘劇。,什么是細節(jié)管理 ?,,,護理工作點多面廣，瑣碎復(fù)雜，環(huán)環(huán)相扣 ，細節(jié)管理更應(yīng)加以重視。 “細節(jié)管理”就是過程管理，即把一整套工作流程拆分為多個細節(jié)，逐次量化，在一定時間內(nèi)完成若干個細節(jié)

6、，最終完成初定下來的所有細節(jié)，之后再不斷量化和完善細節(jié)。具體就是細分對象、細分職能和崗位、細化分解每一項具體工作、細化管理制度的各個落實環(huán)節(jié)。其管理特征就是工作細化、管理細化、特別是執(zhí)行細化。,二、護理風(fēng)險的原因探討,相關(guān)因素,,,,,社會心理因素,患者因素,護理人員因素,醫(yī)院管理因素,護患溝通問題,醫(yī)護服務(wù)系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)的問題,社會心理因素,患者保健意識增強，人均就診人次增加,衛(wèi)生資源總體不足，衛(wèi)生發(fā)展落后于經(jīng)濟發(fā) 展，

7、三級醫(yī)院床位數(shù)緊缺，病床周轉(zhuǎn)率加快,人員配置總體不足，床護比低于標準，醫(yī)務(wù)人員超負荷工作,醫(yī)療技術(shù)設(shè)備更新快，學(xué)習(xí)難度加大,患者維權(quán)意識增強，工作要求提高,患者的因素,患者病情的嚴重性和復(fù)雜性,,患者的不合作態(tài)度和行為,,護理人員經(jīng)驗和技術(shù)水平的局限,護理人員的個人過失：,護理人員因素,,,醫(yī)院管理因素,沒有護理人員上崗的準入制度，必然造成因護理人員水平不合格的護理風(fēng)險；沒有醫(yī)療護理用物的審批、準入制度，也有造成護理用品不合格

8、風(fēng)險。美國杜克大學(xué)附屬醫(yī)院3個月內(nèi)連續(xù)發(fā)生了6起胃管脫落事件，醫(yī)院把脫落的胃管拿到醫(yī)療質(zhì)量委員會去鑒定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院購買的這批新型胃管設(shè)計上存在缺陷，這一起風(fēng)險問題與胃管的質(zhì)量有關(guān)。醫(yī)院工作的重點在于找出體制上存在的缺陷和漏洞。,醫(yī)療管理制度不健全或有缺陷,缺乏護理技術(shù)操作規(guī)范和要求,護理行為盲目性,護理行為隨意性,風(fēng)險機會增加,護理技術(shù)常規(guī)不健全或不完善,,,,,,,,護患缺乏有效溝通,患者及家屬對治療的期望值過高，醫(yī)護人員溝通技

9、巧不夠全面，對病情和護理風(fēng)險解釋不足；患者及其家人認知水平不夠，不能理解或接納醫(yī)護人員的解釋；有時，家屬對導(dǎo)致患者病情變化的每個細節(jié)都十分關(guān)注，容易激動，甚至?xí)虼诉w怒于護理人員，發(fā)生糾紛。,醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)的問題,有許多研究表明，組織系統(tǒng)性因素是醫(yī)療護理風(fēng)險產(chǎn)生的主要原因，一半以上的醫(yī)療護理不良事件是可以預(yù)防的，大多數(shù)醫(yī)療護理錯誤的發(fā)生不是醫(yī)務(wù)人員自身的問題，而是醫(yī)院運行系統(tǒng)和組織工作出現(xiàn)了偏差。例如：護理人員缺乏必要的

10、培訓(xùn)、人員配備不足、工作流程不合理、管理監(jiān)督不嚴等。研究者認為，改進醫(yī)院系統(tǒng)及流程可以預(yù)防不良事件的發(fā)生。,三、 護理風(fēng)險的特點和識別,,護理風(fēng)險的特點,,,,,風(fēng)險水平高,,,,,,,風(fēng)險的不確定性,,,,風(fēng)險的復(fù)雜性,,,風(fēng)險的危害性,,,致殘致死功能障礙,認識的局限性,隨時隨地發(fā)生,多處環(huán)節(jié)均可發(fā)生,醫(yī)學(xué)科學(xué)局限性,治療多樣性和復(fù)雜性,,人的差異性,護理風(fēng)險識別,方法：通過對照《醫(yī)療事故處理條例》；反思歷年的質(zhì)量問題和

11、差錯；收集護理糾紛的事件；巡查臨床工作一線；經(jīng)常與一線護士溝通； 收集患者不滿意的信息；,分析確定各類護理風(fēng)險事件易發(fā)人員、環(huán)境、物品、儀器與設(shè)備、環(huán)節(jié)和過程。,四、 細節(jié)管理方法,,1、強化細節(jié)管理理念，強調(diào)風(fēng)險源于細節(jié)意識,超前教育和培訓(xùn) ——提升護士風(fēng)險防范的意識和能力 學(xué)習(xí)《護士條例》、《醫(yī)療事故處理條例》法律法規(guī)知識等。學(xué)習(xí)《醫(yī)院護理工作制度》、《護理安全管理制度》等。借鑒：及時通報其它醫(yī)院

12、有關(guān)安全的信息。,1、強化細節(jié)管理理念，強調(diào)風(fēng)險源于細節(jié)意識,預(yù)防為主，關(guān)注風(fēng)險環(huán)節(jié)利用各種會議進行風(fēng)險防范教育，定期通報分析違章現(xiàn)象。回顧分析缺陷發(fā)生的原因、經(jīng)過、細節(jié)，學(xué)會考慮和善于分析哪個環(huán)節(jié)易出現(xiàn)風(fēng)險，風(fēng)險的危害有多大，要求每一位護士重視細節(jié)、充分認識細節(jié)重要性。牢牢樹立起“風(fēng)險源于細節(jié)”這種意識，知道風(fēng)險就存在于我們剎那間的疏忽大意中，就存在于我們某個時刻的少問一句、少看一眼中。,2、健全護理細節(jié)管理機制，完善制度和流程

13、,完善制度是安全的保證修訂各班護士工作職責(zé)、工作程序、工作重點修訂各項護理規(guī)章制度——可操作性、有效性規(guī)范相關(guān)安全操作流程，按標準定期行護理安全檢查并記錄。,入院病人評估表危重患者轉(zhuǎn)科交接登記手術(shù)患者交接登記高危操作等各種風(fēng)險告知與評估特殊高危病人風(fēng)險評估……,您做好了嗎？,2、健全護理細節(jié)管理機制，完善制度和流程,改變流程和習(xí)慣，是降低護理風(fēng)險的重要方法 對一些存在安全隱患的環(huán)節(jié)要適時進行流程再造或流程重建，科學(xué)簡化

14、流程可以進一步避免風(fēng)險，如醫(yī)生直接輸入與護士直接打印醫(yī)囑替代護士轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑可以減少風(fēng)險環(huán)節(jié)。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（1）人員配置要合理近年來各醫(yī)院對補充護士人數(shù)做了較大的努力，護士數(shù)量和床護配置比都有所提升，但由于整體護理、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程等開展的護理工作服務(wù)項目增多，尤其是基礎(chǔ)生活護理任務(wù)的加大，護士數(shù)量仍顯不足。這種情況下要求管理者根據(jù)工作量合理彈性排班，增加高峰時段上崗人員。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（2）加強崗位管理護士長

15、要把主要精力放在病房管理上，加強崗位責(zé)任制的監(jiān)督和管理。臨床護士始終要將自己的崗位放在病房，明確護士各班職責(zé)，按時上崗，履行職責(zé)。不擅離崗位、不私自換班、不連續(xù)上班，保證在崗精力充沛，自覺規(guī)避風(fēng)險。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（3）提高護理專業(yè)水平更新知識：學(xué)習(xí)新知識、新技術(shù)。注重培訓(xùn)：針對薄弱環(huán)節(jié)進行護理理論、操作培訓(xùn)、考核。培訓(xùn)要有針對性，采取互動、討論、情景再現(xiàn)等形式，提高興趣和效果。,興趣使人意志堅定、勇往直前,21公里,3

16、、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（4）尊重病人知情權(quán)、履行護理告知、簽字制 新入院患者常規(guī)評估，有異常情況如帶褥瘡、皮膚破潰等，要告知家屬。特殊護理操作前告知——PICC操作前，在《特殊護理操作告知書》上簽字。各?？撇僮魅鐚?dǎo)尿、置胃管、應(yīng)用保護性約束具的告知。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（5）認真執(zhí)行分級護理根據(jù)分級護理要求按時巡視病房，密切觀察危重患者的生命體征，提高對高危病人的觀察能力。對入院病人要進行全面評估，屬高危人群者，增強巡視頻率

17、。病人不舒適反復(fù)找醫(yī)生和有潛在醫(yī)療糾紛的病人，要心中有數(shù)、高度關(guān)注、及時評估。,配藥輸液,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（6）提高護理記錄書寫的規(guī)范性完善表格式護理記錄護理記錄必須客觀、真實、及時、準確、完整，不能缺項，禁止涂改。關(guān)鍵點：記錄存在問題、護理措施、效果評價。,寫你所做做你所寫,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（7）加強護患交流，消滅風(fēng)險萌芽用心溝通，爭取理解與配合認真對待病人提出的疑問，重新核查，及時糾正重視病人反饋的信息，

18、提供改進意見，早期干預(yù),3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（8）定期檢查設(shè)施和環(huán)境 注意地面保持干燥，床欄功能完好，熱水瓶放置安全，輸液吊桿、氧氣、門窗的安全，走廊及安全通道無阻塞等。對有可能引起意外的任何設(shè)施、用具都應(yīng)注意定期檢查，及時解決，維護護理環(huán)境，預(yù)見性地發(fā)現(xiàn)問題和及時消除隱患。,3、重視基礎(chǔ)環(huán)節(jié)管理,（9）建立護理警示標志 ——高危警示青霉素過敏防墜床、防脫管、防燙傷鼻飼靜脈置管高危藥品,4、關(guān)注風(fēng)險的高危因素,4、關(guān)注風(fēng)

19、險的高危因素 ——高危時段,節(jié)假日周六、日中班、夜班交接班工作繁忙時或特別閑時護士考試前一周新?lián)Q崗位實習(xí)后期,4、關(guān)注風(fēng)險的高危因素 ——高危時段,節(jié)假日安全常見問題護士長：人力配備不足護士：缺少監(jiān)管，放任責(zé)任、態(tài)度、紀律病區(qū)管理：儀器、物品、藥品檢查不力實習(xí)護士帶教危重患者基礎(chǔ)護理質(zhì)量、搶救質(zhì)量、意外事件,4、關(guān)注風(fēng)險的高危因素

20、 ——高危員工,責(zé)任心不強能力較低情緒不穩(wěn)定新上崗或轉(zhuǎn)科護士進修實習(xí)護士試用期護士,,給予關(guān)注、指導(dǎo)、鼓勵、幫助,4、關(guān)注風(fēng)險的高危因素 ——高危病人,新病人危重病人大手術(shù)病人老年病人嬰幼兒心理障礙病人情緒異常病人,檢查和搬動過程中病人經(jīng)濟狀況差的病人對醫(yī)療工作期望值過高的病人對護理工作有偏見不配合治療和護理的病人及家屬,4、關(guān)注風(fēng)險的高危因素

21、 ——高?？剖?急診科重癥監(jiān)護室新生兒室手術(shù)室血透室,搶救、危重病人多特殊檢查、治療多儀器設(shè)備使用多沒有陪護,4、關(guān)注風(fēng)險的高危因素 ——高危環(huán)節(jié),查對環(huán)節(jié)：嚴格落實查對制度是保證護理安全最重要的一個環(huán)節(jié)。護士應(yīng)將查對制度滲透到每一項護理工作中，并變成常規(guī)性的護理行為習(xí)慣。,檢查環(huán)節(jié)：護士操作后要常規(guī)進行再檢查，下班前進行一次總檢查，杜絕工作中的疏漏或錯誤。

22、護士長要重視對護士工作檢查，查護士工作完成情況、查病人護理措施落實情況，保證護理工作能按規(guī)章制度落實。,4、關(guān)注風(fēng)險的高危因素 ——高危環(huán)節(jié),,應(yīng)加強各環(huán)節(jié)病人身份與治療的核查,5、醫(yī)療器械和設(shè)備管理,每天交接班。定期檢查、維修和補充。保持器械設(shè)備處于正常運行狀態(tài)，尤其是搶救設(shè)備，如呼蘇囊、喉鏡、呼吸機、除顫儀、吸痰器等一旦出現(xiàn)故障，可能導(dǎo)致急救患者錯過搶救時機。,6、重視細節(jié)服務(wù)，提供人文關(guān)懷,,

23、注重滿足病人的期望：做病人所想，想病人所需，提供便民措施。,適當調(diào)整病人的期望值：期望過高，引導(dǎo)調(diào)整，降低期望并以滿足。,五、 關(guān)注細節(jié)助你成功,,,丟失一個釘子，壞了一只蹄鐵；壞了一只蹄鐵，折了一匹戰(zhàn)馬；折了一匹戰(zhàn)馬，傷了一位騎士；傷了一位騎士，輸了一場戰(zhàn)斗；輸了一場戰(zhàn)斗，亡了一個帝國。,有首民謠說,啟 示,一個小釘子，在整個事件中看上去微不足道，卻起著致關(guān)重要的作用，馬蹄鐵上一個釘子的丟失，最后輸?shù)袅苏麄€戰(zhàn)斗，不禁使我們想