2013年臨床路徑培訓(xùn)

1、臨床路徑的概念與管理,培訓(xùn)課件2013年11月,臨床路徑的定義,臨床路徑的起源,“臨床路徑”的概念最早起源于20世紀(jì)70年代早期，它是在美國的醫(yī)療費用急速上漲，政府的醫(yī)療系統(tǒng)和國家財政面臨相當(dāng)大壓力、負(fù)擔(dān)過重的背景下產(chǎn)生的。 醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化提出后受到美國醫(yī)院界的重視、試行、推廣成為目前較盛行的既能貫徹持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、又能節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式,并稱之為臨床途徑—臨床路徑。,臨床路徑的基本概念,,,,,指針對某一疾病建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療

2、模式與治療程序,是一個有關(guān)臨床治療的綜合模式,以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和指南為指導(dǎo)來促進(jìn)治療組織和疾病管理的方法,起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質(zhì)量的作用,臨床路徑的基本概念,,病人及疾?。ㄊ中g(shù)）,,時間,,入院、診斷、檢查、治療、護(hù)理、飲食、教育、出院等技術(shù)服務(wù)的提供,中心,縱軸,橫軸,醫(yī)護(hù)專家針對無并發(fā)癥單純性疾病制定的；所做出適當(dāng)?shù)?、有順序性的有時限要求的整體醫(yī)療計劃和服務(wù)流程，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程。,引入臨床路徑的原因,實

3、施臨床路徑的意義,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全控制醫(yī)療成本減少資源浪費獲得最佳服務(wù),實施臨床路徑的意義,實施臨床路徑的價值,對主治醫(yī)師而言——設(shè)計出該疾病的最佳治療模式對住院醫(yī)師而言——可為臨床訓(xùn)練的教學(xué)指引對護(hù)理人員而言——可由臨床路徑預(yù)先得知對病人應(yīng) 提供的護(hù)理服務(wù)對病患而言 ——可得到一定質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)、縮短住院日、減輕醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、降低并發(fā)癥發(fā)

4、生可能。,我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀,我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀,1996年四川華西醫(yī)院就以護(hù)理人員為中心試點臨床路徑2002年北大三院制定了全國第一批臨床路徑的表格病歷。衛(wèi)生部 試點啟動階段（2009年12月） 衛(wèi)生部 組織實施階段 （2010年1月）,我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀,衛(wèi)生部在近3年時間里，共制定下發(fā)了22個專業(yè)331個病種的臨床路徑，組織23個省110家醫(yī)院開展臨床路徑管理試點。截至2011年底，全國3,467家醫(yī)院的25,

5、503個科室開展臨床路徑管理。2011年1-12月，全國開展臨床路徑管理病例數(shù)為1,414,543例，完成率達(dá)到89.43%。,我國臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀,全國開展臨床路徑管理的醫(yī)院已占到公立醫(yī)院數(shù)量的46.9%。★可以說臨床路徑在我國的發(fā)展已不再是純粹的摸索中前行，而是邊使用邊完善的過程。,國外臨床路徑發(fā)展的現(xiàn)狀,美國已有約60%的醫(yī)院開展了臨床路徑。2005年德國在全國推行了臨床路徑新型服務(wù)模式的改革，使得全國平均住院日下降了20%

6、-30%，醫(yī)院的數(shù)量從2000多家裁減到1400家，病床從45萬張減至30萬張。自20世紀(jì)90年代以來，臨床路徑在英國、澳大利亞等發(fā)達(dá)國家的應(yīng)用也逐漸增加，臺灣、日本、新加坡也已經(jīng)運用了這個服務(wù)模式，并都取得了很好的效果。,實施臨床路徑條件,（一）具備以病人為中心服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)（二）路徑文本中醫(yī)療技術(shù)服務(wù)可及性、連續(xù)性有保障（三）相關(guān)科室有流程管理文本和訓(xùn)練（四）關(guān)鍵環(huán)節(jié)有質(zhì)控保障（五）緊急情況處置和警告值報告制度能力評估,進(jìn)入臨床

7、路徑患者條件,診斷明確沒有嚴(yán)重合并癥能夠按路徑設(shè)計流程和預(yù)計時間完成診療項目,病例進(jìn)入臨床路徑的流程,（一）主管醫(yī)師完成患者檢診，個案管理員和治療組對患者進(jìn)行路徑準(zhǔn)入評估（二）按照路徑確定的診療流程實施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項目，向患者介紹住院期間提供的診療服務(wù)計劃，將評估結(jié)果和實施方案通知護(hù)理組,病例進(jìn)入臨床路徑的流程,（三）護(hù)理組為患者作入院介紹，詳細(xì)介紹住院期間診療計劃（術(shù)前注意事項），需要配合的內(nèi)容（四）主管

8、醫(yī)師、個案管理員根據(jù)當(dāng)天診療服務(wù)完成情況及病情變化，對當(dāng)日變異情況分析、處理，做好記錄（五）醫(yī)師版路徑服務(wù)項目完成后，執(zhí)行人應(yīng)簽名,臨床路徑實施的流程,退出臨床路徑的條件,（一）實施路徑中，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，需轉(zhuǎn)科治療（二）實施路徑中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式（三）診斷錯誤進(jìn)入路徑（四）嚴(yán)重醫(yī)療相關(guān)情況不能繼續(xù)完成路徑,路徑實施效果評估,（一）手術(shù)病人評價預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用類型、應(yīng)用天數(shù)，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)后并發(fā)癥

9、，住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度,路徑實施效果評估,（二）非手術(shù)病人評價病情嚴(yán)重程度，藥物選擇、并發(fā)癥情況，住院天數(shù)，住院費用、藥品費用、耗材費用，病人轉(zhuǎn)歸、健康教育情況，滿意度,臨床路徑的管理,臨床路徑的管理,★如果把治療的過程比作是一條公路，那么臨床路徑不是方向盤，完全控制、限制了醫(yī)生治療的方案，而是像路標(biāo)一樣規(guī)定、指引治療的方向?！锫愤叺穆费朗褪桥R床路徑的“底線”，醫(yī)生可

10、以在公路內(nèi)行進(jìn)，但不能越過底線，除非出現(xiàn)“變異”。,臨床路徑的管理,★“變異”好比公路上出現(xiàn)的“障礙物” ，醫(yī)生需要判斷處理方式，例如是搬走它還是從“路牙”繞過去或者是駛離這條公路。有的障礙很簡單，可以直接繞過；有的障礙需要“搬走”，也就是消除變異；有的障礙需要從路牙上“繞過”，也就是一定程度上改變治療方案；而如果“障礙物”導(dǎo)致無法通行，需要“駛離公路”，這就是退出路徑。,臨床路徑的管理,★“變異”是臨床路徑工作的重點和難點。應(yīng)當(dāng)及時發(fā)

11、現(xiàn)變異、找出變異發(fā)生的原因、針對變異改變治療方案。抓住了“變異”，治療方案才能不斷得到改進(jìn)。,變異的定義,廣義的變異是指事物的性質(zhì)、狀態(tài)或情形發(fā)生了變更或變化，因而表現(xiàn)出與以前有所不同或者有差別。臨床路徑的研究人員對變異給出兩個定義，定義一：變異是假設(shè)的標(biāo)準(zhǔn)中出現(xiàn)偏差的過程；定義二：變異是任何預(yù)期的決定中有所變化的過程。我們把病人偏離臨床路徑的情況或在沿著臨床路徑接受醫(yī)療護(hù)理的過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。,變異原因的分析,（一）

12、系統(tǒng)變異 1、檢驗受理時間受限 ：各項檢查出現(xiàn)排隊等候的現(xiàn)象 、部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象 2、手術(shù)時間原因3、臨床診斷與病理診斷不相符,變異原因的分析,（二）病人原因的變異 治療過程中對治療方案依從性差 ，即病人要求使用貴重藥物或病人要求改變治療方案等。,變異原因的分析,（三）與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異。 醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過程中，由于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路

13、徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時間和相關(guān)費用產(chǎn)生一定的影響。,實施臨床路徑的難點分析,（一）疾病本身的不確定性（二）醫(yī)院的管理協(xié)調(diào)不到位（三）醫(yī)院信息系統(tǒng)的落后（四）評估考核體制不健全（五）醫(yī)務(wù)人員工作積極性不高（六）患者認(rèn)知程度不高，參與率低,推進(jìn)臨床路徑開展的對策,（一）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理（二）構(gòu)建臨床路徑信息系統(tǒng)平臺（三）完善評估考核體制（四）加大對患者、醫(yī)務(wù)人員的宣傳

14、力度,臨床護(hù)理路徑,臨床護(hù)理路徑是臨床路徑在護(hù)理中的應(yīng)用，是針對特定的病人群體，以時間為橫軸，以入院指導(dǎo)、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護(hù)理、飲食指導(dǎo)、活動、教育、出院計劃等理想護(hù)理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪項檢查、治療及護(hù)理，病情達(dá)到何種程度，何時可出院等目標(biāo)進(jìn)行詳細(xì)的描述說明與記錄。,臨床護(hù)理路徑的意義,使得護(hù)理工作不再是盲目機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑或等醫(yī)生指示后才為病人實施治療護(hù)理，而是有計劃、有預(yù)見性地進(jìn)行護(hù)理工作。病人

15、亦了解自己的護(hù)理計劃目標(biāo)，主動參與護(hù)理過程，增強(qiáng)病人自我護(hù)理意識和能力，達(dá)到最佳護(hù)理效果，護(hù)患雙方相互促進(jìn)，形成主動護(hù)理與主動參與相結(jié)合的護(hù)理工作模式。,醫(yī)務(wù)科的臨床路徑管理流程,提供衛(wèi)生部的臨床路徑表單臨床科室根據(jù)實際情況修改各臨床科室每月上報一次，包括臨床路徑效果評價表及臨床路徑表單醫(yī)務(wù)科人員于病案統(tǒng)計室統(tǒng)計相關(guān)病種出院人數(shù)根據(jù)臨床科室上報數(shù)據(jù)及病案統(tǒng)計室數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，并進(jìn)行反饋,傳統(tǒng)的臨床路徑統(tǒng)計方法的缺點,監(jiān)控流于形