主動(dòng)脈竇瘤破裂

1、主動(dòng)脈竇瘤破裂,,病史簡(jiǎn)介,患者女 28歲因“進(jìn)行性體力下降2月，加重3天”入院。 患者約2月前無(wú)明顯誘因感體力逐漸下降，無(wú)發(fā)熱、暈 厥及下肢浮腫，重體力活動(dòng)時(shí)感胸悶氣短，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難。3天前開始出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)心悸，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)心電圖異常，診斷為"心臟病"，建議進(jìn)一步確診。今為進(jìn)一步治療來(lái)我院，門診行心臟彩超后以"主動(dòng)脈右冠竇瘤破裂"收入院。,起病以來(lái)，精神漸差，

2、納差，體力逐漸減輕，大小便正常，病程中無(wú)持續(xù)發(fā)熱，不伴頭痛、腹痛及肢體偏癱等癥狀。 既往史：2008年行人工流產(chǎn)術(shù)，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)遺傳、家族病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。 門診資料：2016.05.18我院門診心臟超聲：主動(dòng)脈右冠竇瘤破裂（破入右房及右室）；心電圖示:1.竇性心律2.正常范圍心電圖。,查體：T36.5℃ R20bpm P96bpm BP[mmHg]: 左上:120/70；左下:122/72。四肢

3、SPO2：左上:97%；左下:97%；右上:98%；右下:97%。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音。胸骨旁未觸及震顫。心界稍擴(kuò)大，心率104bpm，律齊，胸骨左緣第3-4肋間可聞及3/6收縮期及中度舒張期雜音，傳導(dǎo)廣泛。腹軟，肝右肋下2cm,質(zhì)中，輕度壓痛。脾肋下未及，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好、對(duì)稱，無(wú)雙下肢水腫，周圍血管征陰性。 .,外科術(shù)者術(shù)前查房，病人診斷明確，術(shù)前檢查已完善，無(wú)手術(shù)禁忌，目前生命體征穩(wěn)定，可行手術(shù)治療。于

4、2016.520在全麻、低溫、體外循環(huán)下行右冠竇瘤修補(bǔ)術(shù)+TVP，術(shù)后病情平穩(wěn)，給予維護(hù)心功能、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、預(yù)防感染及對(duì)癥支持治療。,定 義,主動(dòng)脈竇瘤破裂又稱佛氏竇瘤破裂，是由于主動(dòng)脈竇壁缺乏正常的彈力組織和肌肉組織，受到高壓血流沖擊，逐漸形成囊狀瘤體，向外凸出、最終可導(dǎo)致破裂。此病為較少見的先天性心臟病。本病成年人發(fā)病率高，病情出現(xiàn)突然并發(fā)展迅速。,病理解剖,依照Walmsley命名法，主動(dòng)脈竇依其與冠狀動(dòng)脈的關(guān)系分別

5、被命名為左冠狀動(dòng)脈竇、右冠狀動(dòng)脈竇和無(wú)冠狀動(dòng)脈竇。70%～90%的主動(dòng)脈竇瘤起源于右冠狀動(dòng)脈竇，10%～20%起源于左冠狀動(dòng)脈竇，起自左冠狀動(dòng)脈竇的竇瘤很少見。,病理解剖,主動(dòng)脈竇瘤突出的方向和破入的心腔與其起始部位有極大關(guān)系。起自右冠狀動(dòng)脈竇左1/3者，易突出及破入右窒流出道上部，緊靠左、右肺動(dòng)脈瓣交界的下方，臨床最為常見；起自右冠狀動(dòng)脈竇中1/3者，易穿過(guò)室上嵴破入右室流出道；起自右冠狀動(dòng)脈竇右1/3者，易破入室上嵴

6、下及膜部室間隔周圍或右房；起自無(wú)冠狀動(dòng)脈竇者，90%以上破入右心房，少數(shù)破入右心室；起自左冠狀動(dòng)脈竇者，可破入左心房、左心室或心包腔。,病理生理,主動(dòng)脈竇瘤破入右心室或右心房，由于巨大壓力階差，會(huì)產(chǎn)生大量左向右分流，引起右心容量負(fù)荷增大，腔靜脈同流受阻，肺循環(huán)血流量增加，產(chǎn)生右心肥大和肺動(dòng)脈高壓乃至右心衰竭；還可以引起左心代償性肥大，使患者發(fā)生充血性心力衰竭的一系列變化。若主動(dòng)脈竇瘤突入右心室流出道而未破裂，亦可能造成不同

7、程度的右心排血障礙，導(dǎo)致右心負(fù)荷增加。,主動(dòng)脈竇瘤還可引起主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大，瓣葉移位或脫垂，產(chǎn)生主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，竇瘤破裂則會(huì)加重主動(dòng)脈瓣反流，左心室負(fù)擔(dān)驟然增加，心臟擴(kuò)大，極易失去代償能力。同時(shí)，由于患者脈壓差增大，舒張壓下降，引起冠狀動(dòng)脈供血不足，或因左冠狀動(dòng)脈竇竇瘤壓迫左冠狀動(dòng)脈，患者出現(xiàn)心肌缺血甚至心肌梗死，都可造成左心功能衰竭。,病理生理,癥狀及體征,1.癥狀：未破裂的主動(dòng)脈竇瘤患者，除少數(shù)因瘤體過(guò)大可有梗阻或壓

8、迫的相應(yīng)表現(xiàn)外，大都無(wú)自覺癥狀?！〈蟛糠只颊呔谄屏褧r(shí)出現(xiàn)癥狀，癥狀的突然發(fā)生多見于劇烈勞動(dòng)、抬舉重物或用力過(guò)度時(shí)，但也可發(fā)生于平靜狀態(tài)下。典型的病例是在既往健康的情況下突然發(fā)生劇烈胸痛、心悸、呼吸困難，甚至急性心力衰竭，數(shù)小時(shí)后，或經(jīng)休息，胸痛、氣急等癥狀可能緩解，逐漸轉(zhuǎn)為心悸、氣促、易疲乏等慢性癥狀；患者還可能喪失勞動(dòng)能力。如破口小，則癥狀較輕，如破口大于0.5cm，臨床癥狀明顯，病情發(fā)展迅速，可因心力衰竭而致死亡。

9、,癥狀及體征,2.體征：主動(dòng)脈竇瘤破裂的典型體征為胸骨左緣第3、4肋間粗糙而響亮的連續(xù)性雜音（Ⅳ～Ⅴ級(jí)），伴有粗的震顫，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。典型的雜音為連續(xù)性的，伴有收縮期或舒張期增強(qiáng)，但也可有雙期雜音。少數(shù)病例只有收縮期雜音或只有舒張期雜音。前者可能因?yàn)槠瓶诩?xì)小；后者可能是竇瘤破入高壓的左心室，或是右心室壓力達(dá)到體循環(huán)收縮壓水平（如新生兒病例）。,診斷依據(jù),1.突然胸痛、心悸、氣促；2.胸骨左緣3－4肋間聞及連續(xù)性機(jī)器樣雜音，伴震

10、顫，有水沖脈和大血管區(qū)槍擊音。3.心電圖：左室高電壓或雙室肥厚。4.X線檢查：心影增大，肺紋理增加。5.彩色多譜勒超聲心動(dòng)圖：發(fā)現(xiàn)主動(dòng)脈竇瘤及其破口的部位及大小。6.心導(dǎo)管檢查：在右房或右室水平由左向右分流。7.心血管造影：顯示竇瘤破入心臟的部位。,治療原則,1.手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)確診即應(yīng)及時(shí)作手術(shù)；2.手術(shù)禁忌癥：未破裂又無(wú)癥狀的較小的主動(dòng)脈竇瘤；3.手術(shù)治療：在體外回圈下行主動(dòng)脈竇瘤修復(fù)術(shù)。,手術(shù)要點(diǎn),1.一般采用主動(dòng)

11、脈和竇瘤破入心腔雙切口，行竇瘤破裂修補(bǔ)術(shù)或同時(shí)作主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。如破裂口較大，需用補(bǔ)片修補(bǔ)。瘤體較大者，應(yīng)切除部分瘤壁。2.主動(dòng)脈竇瘤破入右心室，應(yīng)注意探查和修補(bǔ)常并存的室間隔缺損。3.修補(bǔ)破裂的竇瘤時(shí)，應(yīng)防止?fàn)坷鲃?dòng)脈瓣或瓣環(huán)，以免引起或加重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。4.合并明顯的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者，應(yīng)作主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。5.注意加強(qiáng)心肌保護(hù)。,術(shù)前護(hù)理,1執(zhí)行心臟大血管外科疾病病人一般護(hù)理常規(guī)。 2心理護(hù)理：積

12、極主動(dòng)關(guān)心病人，消除恐懼感，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。 3執(zhí)行醫(yī)囑，及時(shí)完成各項(xiàng)檢查。 4術(shù)前3日，每日測(cè)生命體征，異常者及時(shí)告知醫(yī)師。 5術(shù)前1日配血，并執(zhí)行各項(xiàng)術(shù)前醫(yī)囑。,術(shù)后護(hù)理,1、術(shù)后患者充分鎮(zhèn)靜，防止產(chǎn)生焦慮情緒。　　2、監(jiān)測(cè)血壓，中心靜脈壓的變化，維持有效血容量，控制好血壓?！　?、采用低負(fù)壓抽吸心包及縱隔引流管，準(zhǔn)確記錄每小時(shí)引流液的量、顏色?！　?、主動(dòng)脈竇瘤破裂術(shù)后常見并發(fā)癥低心排出量綜合癥、心包填塞、心律失常

13、，觀察有無(wú)并發(fā)癥的發(fā)生。,護(hù)理注意事項(xiàng),（1）輔助通氣，一般輔助時(shí)間為6-8小時(shí)，病情較重者，應(yīng)根據(jù)情況延長(zhǎng)。嚴(yán)格觀察手術(shù)后的效果以及病情的變化，如發(fā)現(xiàn)異常向醫(yī)生報(bào)告并作處理。（2）維持有效血容量，防止低心排。積極尋找低心排產(chǎn)生的原因，嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥物及補(bǔ)血、補(bǔ)液。若通過(guò)大量補(bǔ)血補(bǔ)液后血壓仍較低，應(yīng)考慮心肌本身收縮無(wú)力、心包填塞、嚴(yán)重的機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，并積極采取治療措施。,護(hù)理注意事項(xiàng),（3）控制好血壓。在補(bǔ)充血容量的基礎(chǔ)上將血壓控制

14、在低水平，防止?jié)B血過(guò)多。術(shù)前如有高血壓，術(shù)后血壓應(yīng)控制在收縮壓<140mmHg,舒張壓<90mmHg,或按低于術(shù)前20-40mmHg的標(biāo)準(zhǔn)，常用控制血壓的藥物如：硝普鈉、硝酸甘油等。　（4）　鎮(zhèn)痛劑的使用：應(yīng)該重視術(shù)后病人心理上產(chǎn)生焦慮，疼痛可使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌增加，使血壓上升，同時(shí)對(duì)氧的需要增加，并產(chǎn)生更多的二氧化碳，因此，除作好安撫工作外應(yīng)注意給鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥物。,健康教育,1、患者擔(dān)心手術(shù)后的情況及活動(dòng)耐受力

15、。通過(guò)細(xì)心的溝通心理疏導(dǎo)及人性化的護(hù)理模式，使患者解除顧慮，對(duì)康復(fù)充滿信心并積極配合治療。①當(dāng)患者清醒時(shí)，立即告訴患者手術(shù)完成情況，過(guò)程順利，從而穩(wěn)定患者情緒，減輕患者的心理壓力。②與患者交流，盡可能滿足要求。③在可能的情況下，讓家人探望，給予心理上的支持。④告訴患者每天的康復(fù)情況，盡早開始術(shù)后健康指導(dǎo)。⑤告訴患者：若進(jìn)行適當(dāng)?shù)男呐K康復(fù)，可以改善活動(dòng)的耐受力。,健康教育,2、患者手術(shù)傷口侵入性及管道留置使患者疼痛，通過(guò)護(hù)士的精

16、心護(hù)理使疼痛情況改善。3、氣管內(nèi)插管拔除后，立即教導(dǎo)患者正確的腹式呼吸及有效的咯痰方法。4、出院后應(yīng)遵醫(yī)囑按時(shí)服藥并定期復(fù)診,護(hù)理診斷,一 焦慮 與擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)1.加強(qiáng)與患者的溝通，耐心講解疾病相關(guān)知識(shí)，緩解其緊張情緒。2.讓家屬播放其喜歡的音樂，轉(zhuǎn)移其注意力.3.講解術(shù)后康復(fù)知識(shí)，做好心理護(hù)理，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心。,護(hù)理診斷,二 疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)1.止痛劑：患者傷口疼痛劇烈時(shí)適量給予止痛劑，注意選擇沒有呼吸

17、抑制的藥物 。2.咳嗽或深呼吸時(shí)用抱枕支持傷口以減輕疼痛。3.做好心理護(hù)理，盡量給予安撫。4.減少不必要的刺激，如燈光，嘈雜聲，以免妨礙病人休息。夜間盡量采取集中護(hù)理方式，給患者一段不受干擾的睡眠。,護(hù)理診斷,三 活動(dòng)無(wú)耐力 與營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，長(zhǎng)期臥床有關(guān)1.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后鼓勵(lì)患者攝入高蛋白，高熱量，高維生素的易消化的飲食。2.促進(jìn)早期活動(dòng)：未拔除引流管前在床上半臥位做四肢被動(dòng)運(yùn)動(dòng)并屈曲腿部，拔管后鼓勵(lì)下床活動(dòng)。,護(hù)理診斷,四 潛