變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉病病例分享

1、變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲霉?。ˋBPA）臨床病例分享,,,,,第分,,,病史摘要輔助檢查診療經(jīng)過(guò)病例討論,,,,第分,,病史,,主訴：間斷咳嗽、咳痰伴胸悶3年，加重1月余現(xiàn)病史： 3年前患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性、痰量不多，多為白色粘液樣，呈反復(fù)發(fā)作，且逐漸感胸悶、氣喘，未予重視。 1月余前再次出現(xiàn)咳嗽，痰量不多，有時(shí)為灰色粘痰，伴胸悶，活動(dòng)后加重，在當(dāng)?shù)刈≡褐委煛?外院胸部CT提示雙肺支氣管擴(kuò)

2、張伴感染。,患者女，67歲,,,,第分,,病史,,既往史：9年前患盲腸癌及胃癌藥物過(guò)敏：頭孢類抗生素?zé)o糖尿病史、無(wú)食物過(guò)敏史 個(gè)人史家族史,,,,第分,,體格檢查,,,T: 36.9℃  P:88 次/分  R:22 次/分 BP:120/70mmHg雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)正常，雙肺叩診呈清音，可聞及吸氣相低調(diào)干性啰音。無(wú)胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音。腹平軟，無(wú)壓痛

3、、肝、脾未觸及，腎臟無(wú)叩擊痛，無(wú)移動(dòng)性濁音 。雙下肢無(wú)浮腫。病理征未引出。,輔助檢查,輔助檢查,,,,第分,,輔助檢查,,血常規(guī)（08-01）：中性粒細(xì)胞百分比 32.8%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比 29.9%。尿常規(guī)（08-01）:白細(xì)胞酯酶 2+；大便常規(guī)+隱血未見(jiàn)異常。hs-CRP（08-01）:1.6mg/L; ESR:36mm/h。女性腫瘤九項(xiàng)（08-03）：CEA 6.72ng/ml CA7

4、2-4 9.22U/nl HE-4 109.6pmol/L痰細(xì)菌、真菌革蘭染色、抗酸染色：陰性,,,患者胸部CT提示支氣管擴(kuò)張 血常規(guī)示嗜酸性粒細(xì)胞明顯增高,藥物、寄生蟲(chóng)感染？,支氣管擴(kuò)張伴感染？,肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥？,變應(yīng)性肉芽腫性血管炎？,ABPA？,,,輔助檢查,G試驗(yàn) : 1-3-β-D葡聚糖 >1000.00pg/ml（N2000 IU/ml（N: 0-87IU/ml),,,支氣管鏡檢查,,,病理及培養(yǎng)

5、痰栓培養(yǎng)：未見(jiàn)致病菌生長(zhǎng),,診斷,變應(yīng)性支氣管肺曲菌?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis , ABPA) 喘息癥狀 肺部浸潤(rùn)影 中心性支氣管擴(kuò)張 周?chē)人嵝粤＜?xì)胞明顯增高 血IgE升高 G試驗(yàn)陽(yáng)性 支氣管鏡檢查提示大量黏液栓,,,治療,甲潑尼龍 16mg po qd，伊曲康唑 20mg po bid。,,,隨訪,201

6、6-01-20血常規(guī) 正常；IgE 473 IU/ml,復(fù)查,復(fù)查,,,病例討論—概述,ABPA 是1952年由Hinson在英國(guó)提出，是過(guò)敏性支氣管真菌病中最常見(jiàn)和最具特征性的一種疾病以煙曲霉（Af）最常見(jiàn)，赫曲霉、稻曲霉、土曲霉偶可見(jiàn)到,病例討論—曲霉菌,菌絲：細(xì)而規(guī)則，中間有隔，Y型分支，不易彎曲；孢子：圓形、卵圓形，直徑5-10um,,一般具有特應(yīng)性：有曲霉菌抱子、陰暗、潮濕和通風(fēng)不良環(huán)境接觸史。首先表現(xiàn)有感冒樣癥狀，

7、如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 頭痛、肌痛、乏力等。典型的發(fā)作常見(jiàn)癥狀有喘息、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、低熱及消瘦等。31％-69％的患者可咳出褐色或黑色黏液痰栓。ABPA加重時(shí)常出現(xiàn)難以控制的哮喘癥狀。,輔助檢查-臨床表現(xiàn),,外周血象：嗜酸細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，在未經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療的患者中為計(jì)數(shù)≥0.6×109／L或比例≥8％；血清總IgE水平明顯升高，血清總1gE水平與病情活動(dòng)密切相關(guān)。血清Af沉淀抗體陽(yáng)性，IgE-Af,I

8、gG-Af升高。,輔助檢查-實(shí)驗(yàn)室檢查,,,輔助檢查-痰液檢查,痰的性狀：典型的痰為堅(jiān)實(shí)的棕色粘液痰栓，痰中可檢出嗜酸粒細(xì)胞和夏科結(jié)晶。 細(xì)胞學(xué)檢查：痰嗜酸粒細(xì)胞增多，約60%的ABPA患者痰栓中可檢出曲霉。 痰培養(yǎng)：痰曲霉培養(yǎng)的陽(yáng)性率不很高，只略高于50%。有痰中分離培養(yǎng)出來(lái)的由霉屬不能診斷為體內(nèi)形成的菌落或侵襲性菌，因?yàn)楸茄是缓蛯?shí)驗(yàn)室污染經(jīng)常發(fā)生。,,Af抗原皮內(nèi)試驗(yàn)：雙相反應(yīng)，包括20分鐘內(nèi)見(jiàn)到一典型速發(fā)相的風(fēng)

9、團(tuán)和紅暈，消退后，接著在4-8小時(shí)后出現(xiàn)一紅斑和硬結(jié)，24小時(shí)后消退，這些遲發(fā)相反應(yīng)處活檢報(bào)告有IgG, IgA和C3，提示有III型變態(tài)反應(yīng)存在。,輔助檢查-皮膚試驗(yàn),,,輔助檢查--影像學(xué)檢查,中心性支擴(kuò)及黏液栓形成，主要為段或亞段等較大支氣管囊狀擴(kuò)張，中上肺多于雙下肺，常有特征性的指套樣陰影、環(huán)形陰影和雙軌征游走性浸潤(rùn)影，中上肺野為多，呈淡薄片影，多發(fā)、散在，吸收較快但反復(fù)出現(xiàn)均勻?qū)嵶冇熬窒扌苑尾粡?，常出現(xiàn)于右

10、中葉、左舌段、雙下葉基底段小氣道異常，系小葉中央細(xì)支氣管擴(kuò)張并充有黏液或液體，呈現(xiàn)樹(shù)芽征樣表現(xiàn),,輔助檢查--影像學(xué)檢查,后前位（A）和側(cè)位（B）胸片顯示肺門(mén)中心支氣管擴(kuò)張區(qū)域內(nèi)的黏液栓塞；,,臨床表現(xiàn)--影像學(xué)檢查,C、D兩個(gè)層面的CT圖像顯示在擴(kuò)張的中心支氣管內(nèi)的支氣管粘液栓塞；E是C圖相同層面的CT縱隔窗圖像顯示黏液栓的密度高于軟組織和大血管,,肺功能：表現(xiàn)為阻塞性或限制性通氣功能障礙，在疾病初期疾病緩解后肺功能可恢復(fù)到原

11、來(lái)水平，但隨著病程延長(zhǎng)，一秒用力呼吸容積（FEV1）不斷下降。未經(jīng)治療者，60 %-70%發(fā)生支氣管壁慢性炎癥、管壁增厚、管腔阻塞和廣汗性肺纖維化。,輔助檢查-肺功能,,ABPA病理學(xué)特征：富含嗜酸細(xì)胞的非干酪性肉芽腫和中心性支氣管擴(kuò)張。由于疾病的反復(fù)發(fā)作，常導(dǎo)致受累的段或亞段支氣管呈囊性擴(kuò)張而遠(yuǎn)端支氣管正常的中心性支氣管擴(kuò)張，擴(kuò)張的支氣管內(nèi)充滿粘液和纖維，管腔內(nèi)有曲霉菌絲，但無(wú)菌絲侵入氣道壁及肺組織。支氣管及肺

12、組織中可有嗜酸細(xì)胞、單核細(xì)胞的浸潤(rùn)，但周?chē)苎缀茌p，血管壁也沒(méi)有抗體及免疫復(fù)合物的沉積。,輔助檢查-肺活檢,,,病例討論—診斷,2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉菌病診治臨床實(shí)踐指南ABPA7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)： (1)陣發(fā)性氣管阻塞癥狀發(fā)作(哮喘)； (2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多； (3)曲霉抗原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性； (4)血清曲霉抗原沉淀抗體陽(yáng)性； (5)血清總IgE濃度增高（>1000ng/

13、L）； (6)肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤(rùn)影； (7)中央型支氣管擴(kuò)張。,,,病例討論—診斷,2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉菌病診治臨床實(shí)踐指南 ABPA4項(xiàng)次要診斷標(biāo)準(zhǔn)： (1)痰涂片和／或培養(yǎng)反復(fù)找到曲霉； (2)咳出棕色黏液栓或斑片的病史； (3)血清曲霉特異性IgE抗體增高； (4)對(duì)曲霉抗原存在Ⅲ型過(guò)敏反應(yīng)(皮膚延遲反應(yīng)) 。,主要條件和次要條件符合兩條以上就可以診斷,,,病例

14、討論—診斷流程,2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉菌病診治臨床實(shí)踐指南ABPA7項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)： (1)陣發(fā)性氣管阻塞癥狀發(fā)作(哮喘)； (2)外周血嗜酸粒細(xì)胞增多； (3)曲霉抗原速發(fā)性皮膚試驗(yàn)陽(yáng)性； (4)血清曲霉抗原沉淀抗體陽(yáng)性； (5)血清總IgE濃度增高（>1000ng/L）； (6)肺部影像學(xué)檢查存在或以前曾有肺部浸潤(rùn)影； (7)中央型支氣管擴(kuò)張。,,,病例討論—臨床分

15、期,I期:急性期 具備本病的各種典型改變，潑尼松治療效果好； II期:緩解期 胸部X線所見(jiàn)和血清總IgE維持正常6個(gè)月以上，患者的哮喘癥狀多數(shù)僅靠支氣管擴(kuò)張劑及吸糖皮質(zhì)激素即可控制 III期:復(fù)發(fā)加重期 可表現(xiàn)為急性發(fā)作癥狀，但約33%的患者復(fù)發(fā)是無(wú)癥狀的.僅出現(xiàn)血清總IgG的成倍升高或肺部浸潤(rùn)影； IV期:激素依賴哮喘期 患者進(jìn)入此期后，哮喘癥狀必須依靠口服糖皮質(zhì)激素來(lái)控制，即使癥狀緩解也難以停藥； V期:肺

16、間質(zhì)纖維化期 患者均出現(xiàn)不可逆的肺損害，包括不可逆的肺功能異常、慢性支氣管炎癥狀和肺纖維化，最終多因呼吸衰竭或肺心病而死亡。,,,病例討論—治療,,徐凱峰.變態(tài)反應(yīng)性支氣管肺曲菌病的治療:需要更多的循證依據(jù).中華臨床免疫和變態(tài)反應(yīng)雜志[J] 2010，4(2):87-90,,,病例討論—治療,皮質(zhì)內(nèi)固醇激素和伊曲康唑的聯(lián)合治療為2016年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)曲霉菌病診治臨床實(shí)踐指南重點(diǎn)推薦治療方案；臨床試驗(yàn)（A-I）已證實(shí)加用伊曲康唑的益處超

17、出了長(zhǎng)期使用大劑量糖皮質(zhì)激素的危害,,,病例討論—治療,2011年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人呼吸與重癥監(jiān)護(hù)患者真菌感染治療指南激素治療(免疫功能正常宿主)系統(tǒng)性使用糖皮質(zhì)激素是ABPA病根本的治療方法。推薦潑尼松（或其他等量糖皮質(zhì)激素）起始劑量為0.5 mg/（kg?d），癥狀改善后逐漸減量。急性發(fā)作期，建議給予潑尼松0.5～1 mg/（kg?d）治療1～2周至臨床癥狀緩解，繼以潑尼松0.5 mg/kg，隔日1次，6～12周，再逐漸減量

18、至急性發(fā)作前糖皮質(zhì)激素應(yīng)用劑量。輕度急性發(fā)作可應(yīng)用吸入糖皮質(zhì)激素和支氣管擴(kuò)張藥，白三烯受體調(diào)節(jié)劑作為輔助用藥可能發(fā)揮一定的作用。,,,病例討論—治療,2011年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人呼吸與重癥監(jiān)護(hù)患者真菌感染治療指南激素治療(免疫功能正常宿主)該病的哮喘癥狀反復(fù)發(fā)作，則建議長(zhǎng)期糖皮質(zhì)激素治療，劑量常大于潑尼松7.5 mg/d。所有ABPA患者均應(yīng)規(guī)律檢測(cè)血清IgE水平，間期為1～2月。如果血清IgE水平明顯升高（如初始治療后病情穩(wěn)定

19、，糖皮質(zhì)激素維持治療期間，IgE水平為基線2倍），就需要上調(diào)糖皮質(zhì)激素用量。定期監(jiān)測(cè)肺功能和胸部影像學(xué)變化。如果影像學(xué)出現(xiàn)浸潤(rùn)、黏液嵌塞、纖維化、支氣管擴(kuò)張加重等表現(xiàn)或出現(xiàn)肺功能生理指標(biāo)的惡化，也需要調(diào)整用藥劑量。,,,病例討論—治療,2011年美國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人呼吸與重癥監(jiān)護(hù)患者真菌感染治療指南抗真菌治療伊曲康唑200 mg，1天2次，連續(xù)16周使用，聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療，有助于改善癥狀，并減少糖皮質(zhì)激素用量?？笽gE治療在

20、ABPA中的作用目前尚無(wú)定論。,,,病例討論—隨訪,血清總IgE水平、胸部X線及肺功能檢查是監(jiān)測(cè)ABPA病情變化的三項(xiàng)重要指標(biāo)。 血清總IgE水平通常在接受糖皮質(zhì)激素治療后下降，開(kāi)始每月復(fù)查1次血清總IgE，在治療后1-2個(gè)月開(kāi)始降低，6個(gè)月后漸趨平穩(wěn)。定期的胸部X線檢查則有益于發(fā)現(xiàn)那些僅表現(xiàn)肺部浸潤(rùn)的復(fù)發(fā)。當(dāng)病變進(jìn)入終末期時(shí)，肺功能檢查可發(fā)現(xiàn)此期患者存在不可逆的通氣和彌散功能障礙。定期監(jiān)測(cè)肺功能對(duì)于了解ABPA病變是否向