司書奎口腔頜面部損傷

1、第十章 口腔頜面部損傷,第一節(jié) 概論,口腔頜面部：,上起前額發(fā)際，下至舌骨水平（下頜下緣），左右達兩耳前的區(qū)域。,一、 口腔頜面部損傷常見的原因：和平時期多因交通事故、工傷事故、跌撞打擊損傷及運動損傷所致。交通事故傷為平時頜面?zhèn)闹饕獡p傷原因，約占30％~40％戰(zhàn)爭時代則多為槍彈傷或彈片傷。在全身各部位傷中，頜面戰(zhàn)傷約占10％~15％。,二、 口腔頜面部損傷的特點：（一） 口腔頜面部血液循環(huán)豐富在損傷時的利與弊1、 有利的

2、方面：由于血液循環(huán)豐富，組織抗感染能力、再生修復(fù)能力強，因此，在治療過程中應(yīng)盡量保存組織，力爭初期縫合傷口。2、 不利的方面：損傷后出血較多，且易形成血腫；組織水腫也比較明顯。因此容易造成窒息。,,（二） 牙齒在損傷時的利與弊1、 有利的方面：（1）可以通過檢查咬合關(guān)系的變化，進行牙槽骨或頜骨骨折的診斷。（2）牙、牙槽骨或頜骨損傷的治療，可以利用健康的天然牙作為結(jié)扎固定的基牙。（3）咬合關(guān)系的恢復(fù)，是牙槽骨、頜骨骨折治療效果

3、的重要參照標準。,2、 不利的方面：（1）牙齒或牙齒碎片，可能造成二次損 傷。（2）牙齒或牙齒碎片進入臨近深部組織， 可能將細菌帶入深部組織，容易引 起深部感染。（3）牙齒疾病如齲病、牙周疾患、根尖 疾患，尤其是骨折線上的患牙，容 易造成骨創(chuàng)感染，骨折不愈合。,（三）  易并發(fā)顱腦損傷

4、 頜面部與顱腦組織臨近，頜面部的損傷易并發(fā)顱腦損傷，如腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫、顱底骨折等。 上頜骨骨折：直接與顱底毗鄰。 下頜骨骨折：髁狀突的沖擊可以造成顱腦的損傷。（四）  易發(fā)生窒息 可因為組織的移位、腫脹、血凝塊以及分泌物的堵塞而造成呼吸困難，甚至造成窒息。,（五） 影響進食和口腔衛(wèi)生 損傷后，影響開閉口功能、咀嚼及吞咽功能，因此影響到正

5、常進食及口腔衛(wèi)生。所以對于口腔頜面部損傷的病員，如何解決好飲食及保持口腔衛(wèi)生十分重要。（六） 易發(fā)生感染 雖然口腔頜面部血液循環(huán)豐富，具有較強的抗感染能力，但是口腔頜面部竇腔較多，這些竇腔內(nèi)存在大量的細菌，當(dāng)創(chuàng)面與這些竇腔相通時，易發(fā)生感染。應(yīng)當(dāng)引起口腔頜面外科醫(yī)師的高度重視。,,（七） 可伴有口腔頜面部重要解剖結(jié)構(gòu)的損傷1、 唾液腺的損傷 涎瘺2、三叉神經(jīng)損傷 相應(yīng)神經(jīng)分布區(qū)

6、 域內(nèi)出現(xiàn)麻木3、面神經(jīng)損傷 面神經(jīng)麻痹（面 癱）,,（八） 頜面部畸形 可能出現(xiàn)塌陷、缺損、器官錯位、斑痕增生等畸形，造成患者面容的改變，影響到患者的生存質(zhì)量。（九） 有時可伴有頸部損傷

7、 要注意頸部主要血管的破裂，血腫的形成以及頸椎的損傷。,第二節(jié) 口腔頜面部 損傷急救處理（Emergency Management）,,創(chuàng)傷后早期死亡的三大因素：呼吸功能不全（窒息）循環(huán)功能不全 未能制止的大出血,口腔頜面部損傷往往不僅僅局限于局部，因此口腔頜面部損傷的急救常常牽涉到許多學(xué)科，總的原則是，首先搶救病員的生命，包括顱腦損傷的急救、窒息的解除、休克的搶救等等。然后再進行初期外科處理。搶救病員生命往往需要其

8、它有關(guān)科室的配合，而口腔頜面外科醫(yī)生也應(yīng)掌握搶救的基本知識，尤其是在?？漆t(yī)院。,嚴重的頜面部損傷多伴有其它部位的并發(fā)傷，這類傷員的死亡有三個高峰期：1、受傷當(dāng)時的幾分鐘內(nèi)現(xiàn)場死亡。主要是由于并發(fā)腦干傷、高位脊髓傷或心臟及大血管破裂。2、受傷后數(shù)十分鐘至數(shù)小時。主要死因是顱內(nèi)血腫、血胸、肝脾破裂等。3、受傷后數(shù)天至數(shù)周。死亡原因常為敗血癥及重要器官功能衰竭。,一、    防治窒息（asphyxia）

9、 呼吸困難甚至窒息是威脅頜面部傷員生命的主要并發(fā)癥，是急救處理的首要內(nèi)容之一。,（一）窒息的原因1、 阻塞性窒息(obstructive asphyxia)（1）異物阻塞 由于血凝塊、碎骨塊、嘔吐物、游離組織或其它異物阻塞咽喉部或上呼吸道，產(chǎn)生呼吸道的完全或不完全性梗阻。尤其見于昏迷的病人。,（2） 組織移位 下頜骨骨折時，尤其頦部或頦孔區(qū)雙側(cè)骨折或粉碎性骨折，由于口底降頜肌群的牽拉，骨折片向后下方移位，

10、舌體隨之后墜而堵塞咽腔；上頜骨骨折時，由于受翼外肌、翼內(nèi)肌的牽引，骨折塊向后下方移位，壓迫舌根部，并使咽腔縮小引起呼吸困難或窒息。,（3） 組織腫脹或血腫形成 口底或舌根部組織腫脹或形成血腫，壓迫呼吸道，造成窒息。2、 吸入性窒息（inspiratory asphyxia）意識障礙或昏迷的病人，咳嗽及吞咽反射消失，血液、涎液及嘔吐物可被誤吸入呼吸道及肺內(nèi)而引起窒息。,（二） 臨床表現(xiàn)窒息的前驅(qū)癥狀：煩躁不安、鼻翼扇動、出汗、口

11、唇發(fā)紺、呼吸困難等。嚴重的患者可出現(xiàn)“三凹征”，即鎖骨上窩、劍突下及肋間隙在吸氣時發(fā)生凹陷。如搶救不及時，由于缺氧、二氧化碳蓄積而發(fā)生脈弱、脈數(shù)、血壓下降、及瞳孔散大以至死亡。,（三） 急救 窒息急救的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)，及時辨明原因，給予正確的處理，要把救治工作做在窒息發(fā)生以前。1、清除異物、糾正體位 用手指及時掏出異物，或用粗而有力的吸引氣管吸出堵塞物；同時改變體位，采取側(cè)臥位或俯臥位，以便咽喉部的血液

12、及分泌物流出,。尤其是對昏迷的病人更應(yīng)如此。,2、 移位組織的復(fù)位 （1）將后墜的舌牽出：對于舌后墜造成的窒息，可在舌尖后約2㎝處用7號或10號粗線貫穿舌體全層組織將舌拉出口外，將線固定在繃帶上或衣扣上。對清醒的病員也可將線固定在牙上，這樣病員較為舒適。,①舌后墜引起呼吸道阻塞　②用粗線將舌牽出,（2）吊起下墜的上頜骨塊：上頜骨骨段下移造成的窒息，可用筷子、鉛筆等（就地取材）置于兩側(cè)前磨牙咬頜面上，在口角外將將其固定在頭部繃帶上，使上

13、頜骨上提復(fù)位。,上頜骨骨折臨時固定法,3、 恢復(fù)并保持呼吸道通暢 對因組織腫脹或血腫壓迫呼吸道所致的窒息，可采用如下措施：（1）經(jīng)口腔或鼻腔插入通氣導(dǎo)管。（2） 環(huán)甲膜穿刺（3） 環(huán)甲膜切開4、 氣管切開 適用于各種類型窒息，尤其是吸入性窒息。,氣管切開術(shù),二、止血口腔頜面部血液循環(huán)豐富，損傷后出血較多，尤其較大的知名血管如頜內(nèi)動脈、面動脈損傷，可引起大出血以至造成失血性休克而危急生命。常用的止血方法有指壓出血動脈暫

14、時止血法、壓迫填塞止血法、結(jié)扎血管止血法、縫合止血法和藥物止血法。,（一） 壓迫止血1、指壓血管止血法 頜面部明顯的出血，或經(jīng)判斷某一動脈出血，在緊急情況下，可用手指壓迫出血動脈的近心端暫時止血。壓迫方法：根據(jù)血管走行，貼近骨面進行壓迫。（1） 顳、額區(qū)出血，可在耳屏前顴弓根部壓迫顳淺動脈。（2） 唇、頰部出血，可在下頜角前切跡處壓迫面動脈（頜外動脈）。,（3） 嚴重的頜面外傷出血，可直接壓迫頸總動脈。壓迫方法：先在氣管

15、外側(cè)與胸鎖乳突肌前緣交界處捫及頸總動脈搏動，而后將其壓向第6頸椎橫突。 注意：頸總動脈血流阻斷后可影響腦部血液供應(yīng)，并可引起心動過緩、心律失常、甚至心跳驟停，因此壓迫頸總動脈只能作為極短暫的止血措施。,指壓止血法示意圖,2、壓迫填塞止血法 適用于毛細血管、小靜脈、小動脈出血。 （1）頜面部淺部出血，可用敷料填塞，再加多層敷料覆蓋，用繃帶加壓包扎。（2）腔竇或深部出血，可用紗條或加明膠海綿填塞止血，用繃帶加壓包扎。,注意事

16、項： （1）加壓包扎時，防止加重骨折片移位及影響呼吸。 （2）深部創(chuàng)腔填塞后，3~5天后應(yīng)更換敷料。當(dāng)取出紗條時要特別小心，并做好其它有效的止血準備和輸血準備，以防止再次發(fā)生大出血而措手不及。,（二） 結(jié)扎血管止血法結(jié)扎出血的血管是常用的徹底有效的止血方法。方法：1.在無菌條件下,結(jié)合清創(chuàng)縫合術(shù)同時進行。2.應(yīng)充分暴露創(chuàng)口，使視野清楚。3.鉗夾出血點，結(jié)扎止血?；蚪Y(jié)扎出血動脈的近心端。4.緊急情況下，可留

17、置血管鉗包扎后送。5.頜面部嚴重廣泛的出血，可行傷側(cè)頸外動脈結(jié)扎術(shù)。,6. 縫合止血法（或縫扎止血法）在斷裂的血管回縮到組織內(nèi)而無法找到明確的血管斷端時，可用血管鉗鉗夾住出血部位的軟組織，然后縫扎。在某些彌漫性無明顯出血點的傷口（如舌體），可在遠離創(chuàng)緣的深部肌層做間斷縫合。,（三） 藥物止血適用于組織滲血、小靜脈和小動脈出血。局部用藥：各種中藥止血粉、止血紗布、止血海綿、立止血等，直接置于出血處，外加紗布加壓包扎。全身

18、用藥：腎上腺素色腙（安絡(luò)血）、止血敏、6－氨基乙酸。,三、    抗休克治療主要為創(chuàng)傷性休克和失血性休克。發(fā)生休克的原因主要有：組織遭受嚴重創(chuàng)傷，組織破壞后毒素吸收，大量失血或失液以及神經(jīng)震蕩等綜合因素所引起。 休克治療的目的在于恢復(fù)組織灌流量。治療原則：創(chuàng)傷性休克：安靜，鎮(zhèn)痛，止血，補液，藥物恢復(fù)、維持血壓。 （但在頜面部傷員休克的急救中，不要,應(yīng)用嗎啡，因嗎啡有抑制呼吸的作用，而頜面

19、部傷員易發(fā)生呼吸障礙，嗎啡又可使瞳孔縮小，妨礙觀察顱腦損傷的病情變化。）失血性休克：以補充血容量為根本措施。（1）對于休克早期或處于代償期傷員，可輸入低分子右旋糖酐或平衡鹽溶液，在30分鐘內(nèi)快速輸入1000毫升，并觀察血壓和全身情況。 （2）中度休克者則以輸全血為主，適當(dāng)補充其它液體。開始1小時可輸全血1000毫升，,（3）收縮壓低于70mm汞柱的中度休克傷員要在10-30分鐘內(nèi)快速輸入全血1500毫升，然后根據(jù)需要調(diào)整輸血、補

20、液的速度。 四、 伴有顱腦損傷的急救（一） 臥床休息，嚴密觀察生命指征。（神志、脈搏、呼吸、血壓等） （二） 及時與神經(jīng)外科醫(yī)師會診，暫不做不急需的檢查和手術(shù)。 （三） 腦脊液漏禁止填塞與沖洗（腦脊液耳漏、鼻漏），可用氯霉素點耳或點鼻。,（四）注意保持呼吸道通暢，必要時做氣管切開。 （五） 煩躁不安的病員可給予鎮(zhèn)靜劑。 （六）腦水腫、顱內(nèi)壓增高的患者應(yīng)給予脫水治療。并注意補充鉀鹽、鈉鹽。給予20%甘

21、露醇，快速靜脈點滴1-2g/kg體重/次，1次/6-12小時?？赏瑫r使用利尿劑及激素。 （七）硬腦膜外血腫患者應(yīng)及時請神經(jīng)外科醫(yī)師會診，行開顱減壓術(shù)。,五、 防治感染在處理過程中要注意無菌操作。盡早行清創(chuàng)縫合術(shù)，無清創(chuàng)條件時，要及時包扎傷口，以免外界細菌繼續(xù)侵入；盡早應(yīng)用廣譜抗生藥物，有條件應(yīng)作藥敏試驗，以便有針對性選擇藥物。并注意防治厭氧菌感染。及時注射破傷風(fēng)抗毒素。,,六、頜面部損傷嚴重程度評分法（一）創(chuàng)傷評分系統(tǒng)

22、的產(chǎn)生背景 近幾十年，創(chuàng)傷Trauma在世界范圍內(nèi)的發(fā)生率越來越高，已經(jīng)構(gòu)成了現(xiàn)代社會疾病譜的重要部分，并且隨著社會越發(fā)達，創(chuàng)傷（尤指車禍和意外傷害）也越來越多。在創(chuàng)傷的現(xiàn)場急救和臨床治療中，準確地評估重傷員特別是多發(fā)傷員的生理紊亂、解剖損害的程度，尤其是結(jié)合年齡、傷前疾病等因素，綜合地評判損傷的程度和生存可能性，對于治療決策、療效評價和科學(xué)研究，具有重要作用。解決這些問題的理論和方法，就是創(chuàng)傷評分學(xué)和創(chuàng)傷評分系統(tǒng)。,創(chuàng)傷

23、評分是定量診斷在創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，它自六十年代開始發(fā)展，至今已形成較完整的評分體系。各種評分方法的共同原則是“多參數(shù)量化”描述傷勢并預(yù)測傷員結(jié)局。在國外已成為臨床工作和醫(yī)學(xué)論文的常規(guī)指標，在美國，已經(jīng)成為美國外科醫(yī)師學(xué)院(American College of Surgeons)評價全國創(chuàng)傷醫(yī)療的一個指標。,（二）簡明損傷定級法 ( Abbreviated Injury Scale，AIS ) 1960，s年代中期，為了提供給研究者一

24、個精確的方法來量化和比較車禍傷員的傷勢，同時為了對損傷的描述語言進行標準化，由美國醫(yī)學(xué)會、美國機動車醫(yī)學(xué)會、美國工程師學(xué)會召集50多位解剖學(xué)、生理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、機械工程學(xué)、撞擊傷、數(shù)據(jù)處理等專家在1969年制定，并以美國醫(yī)學(xué)會機動車安全醫(yī)學(xué)問題委員會(Committee on Medical Aspects of Automotive Safety of AMA) 名義于1971年公布的。后經(jīng)20多年6次修訂充實至最新版AIS-90，其

25、制定者也擴大到其他國家，因此出版者也由美國機動車醫(yī)學(xué)會改為機動車醫(yī)學(xué)促進會(Association for the Advancement of Automotive Medicine, AAAM)。AIS-90目前已經(jīng)得到世界各國從事創(chuàng)傷臨床和科研單位的公認和廣泛應(yīng)用。,AIS-90的編碼、評分步驟 按人體分區(qū)進行診斷編碼，用6位數(shù)表示創(chuàng)傷的診斷編碼：第一位數(shù)代表體區(qū)：用1～9分別代表頭、面、頸、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、

26、體表(僅指損傷資料缺乏部位的皮膚皮下組織傷以及燒傷等，例如“全身擦傷”、 “多處皮膚撕裂傷”等，而“腹部皮膚損傷”則歸入5區(qū))。例如：首位為4表示胸部損傷。,第二位數(shù)代表解剖類型：用1～6分別代表：全區(qū)域、血管、神經(jīng)、器官(包括肌肉/韌帶)、骨骼、LOS（包括傷者意識喪失 Loss of consciousness)。例如：前兩位為41表示胸部皮膚損傷，42表示胸部血管損傷，43表示胸部神經(jīng)損傷，44表示胸部臟器損傷，45表示肋骨胸骨損

27、傷。,第三、四位數(shù)：具體受傷器官代碼。該區(qū)各個器官按照英文名詞的第一個字母排序，序號為 (02～99）。如肝臟排為第十八位故編碼為“5418XX”。又如4402為胸內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷不確定，4406為膈肌損傷,4408食道損傷，4410為心臟損傷，4412為心瓣損傷，4414為肺損傷，4416為心包損傷，4418為胸膜損傷等。,第五、六位數(shù)：表示具體的損傷類型、性質(zhì)或程度（輕重順序）。從02開始，用二位數(shù)字順序編排以表示具體的損傷。例如：00表

28、示嚴重度未指明的損傷(NFS)，或解剖結(jié)構(gòu)在AIS-90手冊中只有一項條目的損傷；而99則表示損傷性質(zhì)和程度都不明確，數(shù)字越大代表傷勢越重。,按損傷程度進行傷情分級 ：按照傷情對生命威脅性的大小，將每個器官的每一處損傷評為1～6分。1 輕度傷，一般區(qū)域皮膚傷〈10cm或100 cm2 )，AIS1。2 中度傷，淺表的挫傷，AIS2。3 較重傷，AIS3。4 嚴重傷，但無生命危險，組織丟失AIS4。5 危重傷，具有死亡可能 ，

29、大塊毀損AIS5。6 極重傷，基本無法搶救，腦干傷、頭頸離斷、軀干橫斷、肝撕脫AIS6。9 有無傷不詳，資料不詳無法評分者AIS9 。 Non further specification, NFS評分從低。,（三）損傷嚴重度記分 ( Injuries Severity Score，ISS ) 定義：身體3個最嚴重損傷區(qū)域(分區(qū)標準見下節(jié))的最高AIS分值的平方和。公式： ISS = max AIS 2 + 2rd AIS 2 +

30、 3rd AIS 2 范圍：ISS的有效范圍為1～75。而ISS=75只見于兩種情況：①有三個體區(qū)都含有AIS5的損害，根據(jù)定義：52＋52＋52 =75；②規(guī)定：只要全身任何一個損傷達到AIS6, ISS自動升值為75.當(dāng)然，對其他較輕的附加損傷仍然應(yīng)該編碼評分，盡管不能改變ISS值，尚可體現(xiàn)與單一傷的差別，并可供AP評分等使用。 注意：當(dāng)AIS評分為9即“XX損傷NFS”時，9不能用來計算ISS值。,ISS對人體的分區(qū)采用六區(qū)法

31、。頭頸：包括顱、腦、頸部、頸椎和頸脊髓。 面部：包括五官和頜面軟組織與骨骼。 胸部：胸壁軟組織和骨性胸廓、胸內(nèi)臟器、膈肌、胸椎和胸段脊髓。腹部和盆內(nèi)臟器：腹壁、腹腔和盆腔臟器、腰椎和腰部脊髓與馬尾。四肢、骨盆和肩胛帶的損傷：包括扭傷、骨折、脫位和斷肢，但不包括顱骨、脊柱、肋骨架損傷。體表傷：包括體表任何部位的皮膚撕裂傷、挫傷、擦傷、燒傷等。,ISS對死亡的預(yù)測價值 傷員ISS評分為16時有10%的死亡可能，當(dāng)IS

32、S值增加時死亡率更高。一般將ISS=16作為重傷的解剖標準。但ISS分值對死亡的預(yù)測受傷員年齡的影響。不同年齡組的解剖損害半死量 LD50 (lethal dosage,50) ( 1975 Bull ) 為： 15 ～44歲 ISS≥40 45 ～64歲 ISS≥29 ≥ 65歲 ISS≥20,ISS優(yōu)點： 側(cè)重于對多發(fā)傷的綜合評定，評估總的解剖損害。臨床直接應(yīng)用。事實上ISS

33、是迄今為止運用最廣的院內(nèi)創(chuàng)傷評分法?？深A(yù)測傷員的存活概率，ISS與Ps(生存概率)直線相關(guān)關(guān)系。 ISS缺點：重型顱腦傷評分偏低，死亡預(yù)測的假陰性多。同一個部位的多發(fā)傷只取一個最大AIS值(mAIS) 仍未體現(xiàn)損傷的嚴重度。不能反映年齡、傷前健康等對預(yù)后的影響，而這些因素使死亡曲線發(fā)生改變。只反映解剖，未反映生理。第四以后的傷區(qū)，和一個5加幾個1的情況不準確。例如52+12+12 = 27，傷勢實際上比32+32+32=2

34、7嚴重。,七、    包扎和運送（一） 包扎目的：（1）壓迫止血（2）固定（3）保護、縮小傷口（4）減少污染或唾液外流。方法：四頭帶包扎、十字繃帶包扎。注意保持呼吸道通暢。（二） 后送注意保持呼吸道通暢。嚴密觀察，盡量避免加重傷情。,包扎和后運,第三節(jié) 口腔頜面部 軟組織損傷,一、  軟組織損傷類型可分為擦傷、挫傷、挫裂傷、切割傷、 刺傷、撕裂或撕脫傷、咬

35、傷。,（一）  擦傷（abrasion wound）特點：擦傷是指皮膚表層破損，創(chuàng)面點狀或少量出血。創(chuàng)面常常附著泥沙等異物。病人往往感覺疼痛明顯（皮膚神經(jīng)末梢外露所致）。處理：徹底清洗創(chuàng)面，一般用生理鹽水清洗，除去表面異物，必要時可在局麻下用刮匙搔刮創(chuàng)面。然后涂一些外用藥物，如紅汞等，任其自行干燥、結(jié)痂愈合。也可用無菌凡士林紗布覆蓋，無菌紗布包扎。,（二）  挫傷(contused wound)特點：是指皮下

36、及深部組織遭受力的擠壓損傷而無開放性傷口，多由鈍器打擊所致。傷處小血管及淋巴管破裂，因而出現(xiàn)組織內(nèi)溢血，形成淤斑，甚至發(fā)生血腫?；颊弑憩F(xiàn)為局部腫脹，疼痛，隨著時間推移可出現(xiàn)變色。,處理：原則是止血，止痛，促進血腫吸 收，預(yù)防感染，恢復(fù)功能。 1、早期冷敷，加壓包扎止血。 2、可在無菌條件下，抽出血腫的血液，再加壓包扎。 3、24小時后可采用熱敷、理療或中藥外敷的方法，以促進血腫的吸收。 4、如已感

37、染化膿，應(yīng)切開引流。 5、應(yīng)用抗生素預(yù)防或控制感染。,（三）  挫裂傷特點：多由鈍器打擊所致，除皮下組織遭受損傷外，還伴有皮膚的破裂傷口。傷口邊緣不齊，往往有泥沙異物。形成血腫的幾率不大。處理：嚴格按照清創(chuàng)縫合術(shù)的步驟和要求進行清創(chuàng)縫合。常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。應(yīng)用抗生素或磺胺藥預(yù)防感染。,（四）  切割傷(incised wound)特點：由銳利器具切割造成。傷口邊緣整齊，傷及大血管時可導(dǎo)致大量出血，但往

38、往不形成血腫。處理：嚴格按照清創(chuàng)縫合術(shù)的步驟和要求進行清創(chuàng)縫合。常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。應(yīng)用抗生素或磺胺藥預(yù)防感染。,（五）  刺傷(puncture wound)特點：刺傷的創(chuàng)口小而且深，多為盲管傷。處理：嚴格按照清創(chuàng)縫合術(shù)的步驟和要求進行清創(chuàng)，視傷口大小決定是否縫合。常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒素。應(yīng)用抗生素或磺胺藥預(yù)防感染。,（六）  撕裂或撕脫傷(lacerated wound)特點：為較大的機械力量將組

39、織撕裂或撕脫，往往伴有組織缺損，骨面暴露，深部組織損傷。發(fā)生于頜面部的撕脫或撕裂傷多見于牙齦撕裂，下頜前庭溝部位的撕脫。傷口邊緣不整齊。,處理：及時清創(chuàng)縫合，盡量保存組織。 伴有組織缺損時，1、缺損組織存在，且有血管可供吻合者，可行血管吻合組織再植術(shù)。2、無可供吻合的血管時，（1）傷后6小時內(nèi)，撕脫的組織損傷不嚴重，可利用脫落的自體組織，清創(chuàng)后行全厚或中厚皮片再植術(shù)。（2）脫落的組織損傷嚴重，或者已經(jīng)超過6小時，應(yīng)行清創(chuàng)縫合

40、術(shù)，切取其它部位的皮片行游離植皮或臨近組織瓣修復(fù)。（3）缺損組織未能找回，則可利用臨近組織瓣修復(fù)。,（七）  咬傷(bite wound)特點：多為動物咬傷，造成咬傷部位組織撕裂、撕脫、缺損，骨面暴露。邊緣不整齊。處理：1. 清創(chuàng)術(shù)。2. 臨近組織瓣修復(fù)。3. 缺損范圍較大，游離植皮。4. 骨面暴露，軟組織覆蓋困難時，局部換藥，肉芽組織覆蓋后再行游離植皮。5. 注射破傷風(fēng)抗毒素。6. 狗咬傷者注射狂犬病疫苗。,

41、（八）燒傷：一、  頜面部燒傷的特點：（一）頜面部血液循環(huán)豐富，因而燒傷后組織水腫比較明顯，一般在12小時即出現(xiàn)明顯腫脹，48小時腫脹達到高峰。（二）頜面部是呼吸道的上端，燒傷后常影響到呼吸，尤其是伴有呼吸道燒傷時，極易發(fā)生窒息，必要時氣管切開。（三）頜面部高低不平，燒傷后突出的部位或器官燒傷嚴重。（四）全身反應(yīng)明顯，疼痛劇烈，可引起高熱、休克等全身反應(yīng)。（五）面部畸形及功能障礙，常常需要二期整復(fù)。,二、治療

42、輕度燒傷（I度或淺II度燒傷）用冷水沖洗，減輕疼痛。 淺II度燒傷應(yīng)清潔創(chuàng)面，減少滲出。 深I(lǐng)I度燒傷可在10天內(nèi)清除焦痂，中厚皮片移植。,III度燒傷，可在10－14天時清除焦痂，中厚皮片移植。保持清潔，剔去周圍毛發(fā)。燒傷創(chuàng)面宜暴露，便于清潔護理，防止感染。燒傷創(chuàng)面可以涂布中藥制劑。（燒傷合劑等）輕度燒傷可在10天內(nèi)愈合，不留斑痕。深I(lǐng)I度或III度燒傷愈合后往往遺留瘢痕。,二、初期外科處理

43、 （Primary Surgical Management） 口腔頜面外科傷員經(jīng)以上急救處理，傷情穩(wěn)定以后，應(yīng)及時進行創(chuàng)傷的初期外科處理。在處理順序上應(yīng)遵循“由內(nèi)至外，由下而上”（inside out and botton up）的順序進行，即先做骨折的復(fù)位固定（先下頜后上頜）而后縫合軟組織；先縫合口腔粘膜，最后縫合口腔外的面部皮膚，以便手術(shù)的進行。初期外科處理主要包括軟組織的清創(chuàng)縫合和骨折的復(fù)位固定兩方面內(nèi)容。,

44、清創(chuàng)縫合術(shù)(debridement and suture)（一）沖洗創(chuàng)口 細菌在進入創(chuàng)口6－12小時內(nèi)，停留在傷口表淺部位的細菌處于不活動的靜止狀態(tài)，尚未大量繁殖侵入機體，容易通過機械的沖洗予以清除。,步驟：1、先用消毒紗布覆蓋創(chuàng)面，按手術(shù)常規(guī)進行創(chuàng)口周圍的皮膚準備，用肥皂水、外用鹽水洗凈創(chuàng)口周圍的皮膚；如有油垢，可用汽油或洗潔劑擦凈。2、麻醉下用生理鹽水或3％過氧化氫溶液反復(fù)沖洗創(chuàng)口，或用脈沖式?jīng)_洗器（Bhas

45、kar）沖洗，以加強沖洗效果。盡可能清除傷口內(nèi)的細菌、泥沙、組織碎片等異物。,（二）清理創(chuàng)口1、 常規(guī)消毒、鋪巾。2、 在盡可能保留頜面部組織的原則下， 修整創(chuàng)緣。3、 進一步去除異物。,（三）縫合1、初期縫合的時機：（1）口腔頜面部軟組織損傷的初期縫合時機，可不受一般創(chuàng)傷外科傷后與清創(chuàng)縫合之間的時間限制。一般創(chuàng)傷外科初期縫合的時間多掌握在傷后12小時內(nèi)進行，而口腔頜面部由于血液循環(huán)豐富組織抗感染能力

46、和再生能力都較強，因此初期縫合可延長到傷后24小時－48小時之內(nèi)，都可在清創(chuàng)后進行初期縫合，甚至超過48小時，只要沒有明顯化膿感染或組織壞死，仍可初期嚴密縫合。,（2） 預(yù)計有可能發(fā)生感染者，放置引流 后也可在上述時間內(nèi)進行初期縫合.（3） 已發(fā)生明顯感染者不應(yīng)做初期縫合， 待感染控制后，再進行處理。,2、縫合時的注意事項：（1）穿通口腔的傷口必須首先縫合口腔粘膜，而后縫合肌

47、層，最后縫合皮膚。（2）面部傷口的縫合必須注意正常解剖的對位，如唇紅緣等部位。（3）軟組織缺損首先采用皮下潛行分離，如不能解決問題，可用臨近旋轉(zhuǎn)或滑行皮瓣修復(fù)。,（4）對于組織水腫明顯，不能拉攏縫合者應(yīng)采用拉攏定向縫合，如鈕扣褥式減張縫合、或金屬絲、鉛丸定向縫合法，待水腫消退后，再作進一步拉攏縫合。（5）對裸露的骨面，應(yīng)爭取用軟組織覆蓋。（6）創(chuàng)口較深者應(yīng)分層縫合，以消滅死腔。（7）面部傷口的縫合要用小針細線。,鋼絲鉛丸減

48、張縫合法,紐扣褥式縫合,三、口腔頜面部各類軟組織損傷的處 理 特 點（一）舌損傷(lingual injury)縫合時應(yīng)當(dāng)遵循的原則：1、盡量保持舌體的長度。盡量按前后縱行方向進行縫合。（如圖）2、舌和相鄰的解剖結(jié)構(gòu)都有創(chuàng)面時，應(yīng)力爭分別縫合，但不能封閉創(chuàng)面時應(yīng)先縫合舌部的創(chuàng)面，以免日后發(fā)生粘連。3、舌部的縫合應(yīng)用較粗的絲線，縫合時應(yīng)距創(chuàng)緣較遠一些，進針深一些。,舌部損傷縫合方法,舌損傷

49、 舌組織血運豐實，抗 感染和再生能力均較 強，一般不作組織切 除。 1、盡量保留舌組織 2、粗針粗線縫合 3、褥式+間斷

50、 4、進針遠、深，勿淺 5、拆線晚,（二）頰部貫通傷（penetrating wound of cheek） 原則是要盡量消滅創(chuàng)面,關(guān)閉創(chuàng)口。無組織缺損或組織缺損較少可以拉攏縫合時，按照口腔粘膜、肌層、皮膚的順序縫合?？谇徽衬o缺損或缺損較少而皮膚缺損較多時，應(yīng)嚴密縫合口腔粘膜，缺損的皮膚（1）立即行皮瓣或游離皮片修復(fù)；,（2）

51、也可根據(jù)情況行定向拉攏縫合，遺留缺損二期修復(fù)。全層組織缺損嚴重時，（1）直接將創(chuàng)緣的口腔粘膜和皮膚縫合，遺留缺損二期修復(fù)。（2）清創(chuàng)后行皮瓣或游離植皮修復(fù)。,頰部貫通傷伴全層組織缺損嚴重時的縫合方法,（三）腭損傷(palatal injury)1、硬腭的軟組織損傷：粘骨膜縫合。2、軟腭貫通傷：應(yīng)先后縫合鼻腔粘膜、 肌層、口腔側(cè)粘膜。3、硬腭部位有組織缺損或者與鼻腔、上 頜竇穿通者，可在臨近轉(zhuǎn)

52、移粘骨膜瓣 封閉露口或缺損。4、缺損太大，不能拉攏縫合或轉(zhuǎn)移粘骨 膜瓣進行縫合者，應(yīng)佩戴腭護板，日 后進行修復(fù)。,腭部貫通傷縫合,（四）唇部損傷 撕裂傷： 1. 首先縫合口輪匝肌，恢復(fù)其連續(xù)性。 2. 按唇的正常解剖外形準確對位縫合。 3. 減張?zhí)幚泶胧?。貫通傷：先縫合粘膜創(chuàng)口，再次清洗創(chuàng)口，最

53、 后縫合皮膚,（七）腮腺損傷1. 腺體直接縫合2. 分支導(dǎo)管，結(jié)扎后嚴密縫合3. 主導(dǎo)管，塑料管支撐，端端吻合 4. 陳舊性腺漏：炎性水腫期后或瘺道形成 后，配合阿托品和加壓包扎3周，讓唾液 分泌減少，最后自愈。,腺體包膜縫扎 斷裂導(dǎo)管處理,,,（八）面神經(jīng)損傷盡早拉攏，束膜縫合（缺損短時）2.缺

54、損長時，神經(jīng)移植,口腔頜面部火器傷,一、口腔頜面部火器傷的特點　火器傷因槍彈或彈片以較沖擊力致傷，組織損傷程度隨致傷物的動能大小、質(zhì)量、形狀而有所不同如現(xiàn)代常規(guī)武器中的高速高能的小質(zhì)量彈丸，在撞擊組織的瞬間能量迅速釋放，造成“濺射效應(yīng)”和“空腔效應(yīng)”，增加了傷道組織損傷。另外，被擊碎的頜骨和牙齒，又可成“二次彈片”，加重組織損傷。所以，火器傷?？稍斐山M織的嚴重破壞和缺損。,,火器傷常有嚴重的污染，特別是空腔效應(yīng)產(chǎn)生的負壓作用和地面爆炸

55、的彈片，可將塵土和細菌帶入組織。穿通口腔、鼻腔、上頜竇的傷道，可因些腔、竇中棲息的細菌進入傷口而污染。如牙碎片進入組織，也可將細菌帶入。所以，火器傷感染的機會較多，在處理中應(yīng)注意清創(chuàng)和抗感染的治療。,二、口腔頜面部火器傷的處理,1.口腔頜面部火器傷單純軟組織傷的處理以清創(chuàng)縫合為主徹底暴露創(chuàng)面，清除異物，徹底止血，充分引流，盡早控制感染。清創(chuàng)時，去除組織一般不超過5mm：皮膚的清創(chuàng)范圍可控制在0.3厘米，肌肉、骨等深部組織的清創(chuàng)深度控

56、制在0.5厘米有明顯感染的傷口暫不作縫合，而作濕敷和引流治療。待傷口感染控制后，再作延期縫合或二期縫合。,,2.　火器性骨損傷的處理上頜骨火器傷常為洞穿型或粉碎型傷口。傷口不通上頜竇時，主要是清創(chuàng)異物、游離的碎骨片和壞死組織。當(dāng)傷及上頜竇時，要求一次清創(chuàng)徹底，縫合面部傷口，同時在下鼻道與上頜竇之間開窗引流。下頜骨火器傷多數(shù)是粉碎性骨折，治療措施主要包括傷口處理和骨折固定。處理骨傷口時，盡可能去除異物和壞死組織，對碎骨片的處理，一般

57、只去除與軟組織不連接的游離碎骨，保留與軟組織相連的骨片。,,三、頜面部火器傷的并發(fā)癥吸入性肺炎、繼發(fā)性出血、火器傷骨髓炎、頜間攣縮、假關(guān)節(jié)形成等，應(yīng)注意預(yù)防和治療。,第四節(jié) 牙和牙槽突損傷(Injuries of teeth and alveolar process),1、牙挫傷（contusion of teeth） （1）概念：牙挫傷是由外力（如碰撞、打擊或咬硬物）引起的牙齒的鈍性損傷，主要影響到牙周膜及牙髓。

58、 （2）臨床表現(xiàn)：自覺牙齒伸長、松動、咬合痛，臨床檢查患牙有一定程度的叩痛、松動。但牙齒在牙槽窩內(nèi)的位置未發(fā)生改變。,（3）處理： a.不做處理，暫不用患牙咀嚼。適用于較 輕的患者。 b.簡單固定，適用于牙齒松動的患者。 c.適當(dāng)磨改對頜牙，降低咬合，減少對頜 牙對患牙的創(chuàng)傷。 d.牙髓壞死的患牙，應(yīng)作根管治療。,2、 牙脫位（luxiation of teeth）（1）概念：由

59、于較大力量的損傷，造成 牙齒在牙槽窩內(nèi)的位置發(fā)生改變或完全脫離牙槽窩，即為牙脫位。（2）臨床表現(xiàn)：牙齒的位置明顯發(fā)生改變，如伸長或嵌入。患者自覺牙齒伸長、松動、疼痛及移位。（3）處理：復(fù)位固定。固定時間約2—3周。固定的方法多采用牙弓夾板固定法、金屬絲結(jié)扎法（主副絲結(jié)扎法）。牙髓壞死者應(yīng)進一步作根管治療。,3、牙折 牙折是指牙齒受到急劇的機械外力作用造成的牙齒折裂。多見于上前牙。常伴有牙髓及牙周

60、組織的損傷，嚴重者常伴有牙槽突骨折。分為冠折、根折、冠根折。臨床表現(xiàn) （1）冠折 創(chuàng)傷史，牙冠部牙釉質(zhì)、牙本 質(zhì)折裂。未露髓者只有牙齒敏 感癥狀，已露髓者可見粉紅色 穿髓點。,（2）根折 創(chuàng)傷史，牙齒不同程度的松 動、疼痛，越接近牙頸部癥 狀越明顯。包括橫折

61、、斜折、 縱折。(見下頁圖）（3）冠根折 創(chuàng)傷史，明顯的咬合痛。 多為斜折。 根折、冠根折主要依靠X線檢查,確診。 治療（1）冠折 主要由口腔內(nèi)科行保髓或牙髓治療，修復(fù)牙冠。,牙折的類型（部分）,A 冠折 B 根折,（2）根折 首先是促進其自然愈合，即使牙齒似乎很穩(wěn)固，也應(yīng)盡早用牙弓夾板固定，以防止患牙活動；除非牙齒外傷數(shù)周才就診，而牙齒松動度較小的可以不固定。 根

62、尖1/3折斷，在許多情況下只上牙弓夾板，無需牙髓治療，即可出現(xiàn)修復(fù)并維持牙髓活力。但當(dāng)牙髓壞死時應(yīng)及時進行根管治療。,,根中1/3折斷，根據(jù)松動程度可用牙弓夾板固定，行牙髓治療，。根管內(nèi)用鈦合金針或鈷鉻合金樁粘固于根管內(nèi)，將斷端固定在一起以利于根面的牙骨質(zhì)沉積。 頸部1/3折斷，往往需要拔除整個牙齒或牙冠部分。拔除牙冠部分后，如果牙根長度足夠可以用樁冠修復(fù)，可以用切齦的方法或用正畸牽引法，是牙根斷面露于齦上以利于修復(fù)。,,,縱行根折往

63、往預(yù)后不佳，常需拔除牙齒。對于后牙，可在根管治療后做牙體半切術(shù)或截根術(shù)。（3）冠根折后牙冠根折，能做根管治療者， 應(yīng)盡量保留，治療后加固位樁行 全館修復(fù)；前牙冠根折，可參照 與口腔相通的根折處理原則處理。,二、牙槽突骨折（fracture of alveolar process）（一）臨床表現(xiàn)： 1、多見于上頜前部。 2、骨折短上某一個牙齒，可見臨近

64、 數(shù)個牙及骨折片一起移動。 3、咬合關(guān)系錯亂。 4、常伴有軟組織損傷，如唇部及牙 齦的損傷。 5、常伴有牙齒的損傷。,（二）治療： （1）局麻下手法復(fù)位。 （2）牙弓夾板或粘接托槽固定。 （下圖),,第五節(jié) 頜骨骨折,一、解剖特點：

65、1、頜骨與顱骨及其它顏面骨臨近，骨折時易并發(fā)顱腦損傷及臨近骨的損傷。2、上頜骨及各顱面骨之間存在骨縫，本身存在腔竇，因而這些薄弱部位容易發(fā)生骨折。3、下頜骨面積大位置突出，容易發(fā)生骨折。下頜骨骨折易發(fā)生于下頜骨的解剖薄弱區(qū)域，如正中聯(lián)合部、頦孔區(qū)、下頜角區(qū)、及髁狀突頸部。4、對于下頜骨來講，骨折片的移位多由于咀嚼肌群的牽引；而上頜骨受肌群牽引的影響不大。,二、頜骨骨折的臨床表現(xiàn)： （一）頜骨骨折的共性臨床表現(xiàn)：1、軟組織腫脹

66、2、出血及淤斑3、疼痛及麻木4、常伴有牙及牙齦的損傷5、咬合關(guān)系錯亂6、流涎7、影響呼吸、咀嚼及吞咽功能8、張口受限,（二）下頜骨骨折（fracture of mandible）下頜骨面積較大，位置突出，因此下頜骨骨折的發(fā)生率較高，居頜面骨骨折的首位。下頜骨骨折占平時頜面骨骨折的72％，占戰(zhàn)時頜面骨損傷的20.5％。下頜骨骨折以頦部和體部的發(fā)生率最高，其次是下頜角部。（如圖）骨折段移位 影響骨折段移位的因素包括：骨折的

67、部位、外力的大小及方向、骨折線的方向、骨折線上有無牙齒以及咀嚼肌群牽引的力量。,下頜骨骨折好發(fā)部位,（1）頦部骨折又稱正中聯(lián)合骨折，有三種情況：a. 正中單發(fā)骨折：由于兩側(cè)骨折片上肌肉牽引的力量平衡，所以骨折片移位不明顯或無移位；b. 正中雙發(fā)骨折或粉碎性骨折：正中骨折片由于受頦棘附著肌肉（頦舌骨肌）的牽引而向后下方移位，兩側(cè)骨折片由于受下頜舌骨肌的牽引而向中線移位，使下頜弓變窄。c. 正中聯(lián)合斜行骨折：較長骨折片上由于有頦舌骨肌及

68、頦舌?。ㄖ饕獮轭W舌?。┑臓恳?，而向后下內(nèi)移位較大，兩側(cè)骨折片可有重疊。,（2）頦孔區(qū)骨折：主要為單發(fā)骨折，雙側(cè)者少見?？沙士v行、斜行或粉碎性骨折。單側(cè)頦孔區(qū)骨折時，短骨折片向前、上、內(nèi)移位，長骨折片向后下內(nèi)移位，前牙呈開頜狀態(tài)（與骨折線走行方向、骨折段上有無牙齒有關(guān)系） （下頁圖）雙側(cè)頦孔區(qū)骨折時，中間骨折片向后下方移位，前牙呈開頜狀態(tài)。,單側(cè)頦孔區(qū)骨折骨折片移位情況,（3）下頜角部骨折a. 骨折線多位于第三磨牙遠中，多從前上走向