四肢骨折 ppt課件

1、四肢骨折Fracture of limbs,黃富國(guó)四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科,,,,,骨折完整診斷,創(chuàng)傷部位創(chuàng)傷機(jī)制骨折時(shí)間＞3周骨折開(kāi)放或閉合骨折程度及骨折類型骨折并發(fā)癥全身與局部,“漏診“病例,,暴力機(jī)制在骨折診治及預(yù)后中的作用,能量 高能量 低能量性質(zhì) 高處墜落傷 車禍傷 摩托車

2、 汽車 車外(撞擊 車輪碾壓) 車內(nèi)(擠壓) 跌倒傷 生活傷 運(yùn)動(dòng)傷 爆炸傷 機(jī)器絞扎牽拉傷 重物壓砸傷,意義 評(píng)估傷情 指導(dǎo)治療

3、 判斷預(yù)后,易發(fā)生骨折的因素,解剖年齡暴力,影像檢查,內(nèi)容 X線 CT MRI意義 明確骨折部位 程度 類型 指導(dǎo)治療 判斷預(yù)后,骨折移位,移位機(jī)制 暴力 大小 方向 肢體重力 肌肉牽拉后果

4、血管損傷 肌肉缺血（纖維化 壞死 ） 神經(jīng)損傷 肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能障礙 肢體力線及軸線改變 畸形 功能障礙必須矯正的移位 骨干骨折 分離 短縮 旋轉(zhuǎn) 成角 骨骺端骨折 前后側(cè)方分離 成角 壓

5、縮,骨折分類,標(biāo)準(zhǔn) 解剖 骨折表現(xiàn) 分類 AO等意義 指導(dǎo)治療 評(píng)價(jià)療效 判斷預(yù)后,骨折并發(fā)癥,骨折不愈 生物學(xué) 血供不良 低毒感染 金屬過(guò)敏 生物力學(xué) 固定不牢 微動(dòng)骨壞死 股骨頭 肱骨頭 舟骨 距骨骨筋

6、膜室綜合征 神經(jīng)肌肉缺血 壞死深靜脈血栓形成 肺動(dòng)脈栓塞 死亡,治療原則,首先保生命其次保肢體最后保功能,治療方式,非手術(shù)治療 適應(yīng)癥 復(fù)位 手法 牽引（皮膚 骨骼） 固定方式 石膏 夾板 支具手術(shù)治療 適應(yīng)癥 復(fù)位

7、 閉合 切開(kāi) 固定方式 髓內(nèi)釘 ——中心固定 鋼板螺釘——偏心固定 外固定支架

8、 張力帶,四肢骨折Fracture of limbs,,目的和要求1,掌握肱骨外科頸、肱骨干骨折、肱骨髁上骨折、前臂雙骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間、股骨干骨折及脛腓骨骨折的診斷及治療原則熟悉肱骨干骨折、肱骨髁上伸直型骨折及脛腓骨不同部位骨折的并發(fā)癥及處理,目的和要求,了解鎖骨、股骨髁上、髕骨、脛骨平臺(tái)骨折的診斷及治療原則了解鎖骨、肱骨外科頸、股骨轉(zhuǎn)

9、子間、股骨髁上、髕骨、脛骨平臺(tái)骨折的常見(jiàn)并發(fā)癥及防治,肱骨 Humerus,肱骨外科頸骨折肱骨干骨折肱骨髁上骨折,,,,1934 Codman 以骺線為基礎(chǔ)將肱骨近端分為：肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干4個(gè)部分。這4個(gè)部分中有3個(gè)與肱骨近端的骨化中心一致（1個(gè)在肱骨頭，大小結(jié)節(jié)各1個(gè)），骨化中心在結(jié)合部的融合形成易于骨折的薄弱部位。,肱骨外科頸骨折,肱骨外科頸骨折,無(wú)移位型外展型、內(nèi)收型粉碎型,治療

10、 手法復(fù)位＋外固定,肱骨外科頸骨折切開(kāi)復(fù)位＋內(nèi)固定,螺釘、克氏針、張力帶鋼絲內(nèi)固定,T形鋼板內(nèi)固定,,,解剖概要 解剖頸 肱三頭肌外科頸 三角肌橈神經(jīng) 胸大肌肱二頭肌 背闊肌喙肱肌 大圓肌,肱骨干骨折Humeral shaft fracture,骨折段移位,三角肌止點(diǎn)之上：近段向內(nèi)、前移位，遠(yuǎn)端向外、近端移位三角肌止點(diǎn)之下： 近段向外、前移位，遠(yuǎn)端向近端移位,,垂腕畸形手指不能背伸手背橈

11、側(cè)皮膚感覺(jué)減退,橈神經(jīng)損傷,手法復(fù)位+小夾板固定（6~8周） 切開(kāi)復(fù)位+鋼板/髓內(nèi)針內(nèi)固定 功能鍛煉 合并橈神經(jīng)損傷者：作內(nèi)固定時(shí)先探查并作吻合修復(fù)；也可先觀察2~3個(gè)月，若恢復(fù)欠佳， 手術(shù)探查。,肱骨干骨折治療,手法復(fù)位+外固定支具,,肱骨干骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定,,,解剖概要 冠狀窩鷹嘴窩前傾角（30-50°）攜帶角（10-20°）肘后三角尺N溝,肱骨髁上骨折,間接暴力1.伸直型： 骨折線從前

12、下→后上 伴橈偏或尺偏2.屈曲型（少見(jiàn)）： 骨折線從后下→前上 伸直型可損傷肱A 正中N（橈N或尺N）,,病因及分類,1.兒童手著地受傷后肘部疼痛、腫脹和功能障礙2.畸形、反?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感3.肘后三角關(guān)系正常4.注意尺A或橈A搏動(dòng)，正中N（橈N或尺N）功能5.兒童肱骨髁上骨折可能影響骨骺發(fā)育，出現(xiàn)肘內(nèi)翻或肘外翻畸形,臨床表現(xiàn)及診斷,1.手法復(fù)位+石膏托固定（4-6周） 伸直型：肘關(guān)

13、節(jié)90-120°屈曲位固定 屈曲型：肘關(guān)節(jié)40-60°屈曲位固定2.持續(xù)鷹嘴牽引或腫脹消退再用上述方法3.切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定（交叉鋼針）+石膏托固定4.神經(jīng)血管探查、修復(fù)術(shù)5.功能鍛煉,治療原則,復(fù)位、屈曲位固定,,AO C1型,,,,,,,,,,尺橈骨干骨折,診斷病史體檢X線檢查,尺橈骨干骨折,Monteggia骨折 尺骨上段骨折合并橈骨小頭脫位Galeazzi骨折 橈骨下段骨折合

14、并尺骨小頭脫位,,,,,,,,,,尺橈骨干骨折,治療手法復(fù)位＋外固定切開(kāi)復(fù)位＋內(nèi)固定功能鍛煉尺橈骨雙骨折對(duì)位對(duì)線要求良好，防治畸形和旋轉(zhuǎn),,,橈骨遠(yuǎn)端骨折,定義：橈骨遠(yuǎn)端3cm內(nèi)發(fā)生的骨折解剖要點(diǎn)： 掌傾角10-15 尺偏角20-25 橈腕關(guān)節(jié) 下尺橈關(guān)節(jié),病因分類,間接暴力（前臂旋前，腕掌屈或背伸）,,,,,,Colles fracture遠(yuǎn)骨折端向背、橈側(cè)移位,Smith fractur

15、e遠(yuǎn)骨折端向掌、橈側(cè)移位,Barton fracture遠(yuǎn)骨折端向背、橈側(cè)移位，伴有橈腕關(guān)節(jié)脫位,Colles fracture,Smith fracture,Barton fracture,1. 手法復(fù)位+小夾板/石膏夾板固 定（4周） 前2周固定“掌屈尺偏位”，后2 周改為“功能位” 2. 切開(kāi)復(fù)位+外固定架固定/內(nèi)固 定,治療原則,石膏夾板掌屈尺偏位固定,,,外固定支架,

16、股骨 Femur,股骨頸骨折轉(zhuǎn)子間骨折股骨干骨折,,,,,股骨頸骨折,解剖概要 頸干角127° （110~140°） 前傾角12~15° 髂股和坐股lig 大轉(zhuǎn)子和小轉(zhuǎn)子 關(guān)節(jié)周圍肌群,1.小凹A（←閉孔A）2.股骨干滋養(yǎng)A升支3.旋股內(nèi)、外側(cè)A的分支：于基底部形成動(dòng)脈環(huán)、旋股內(nèi)側(cè)A（干骺端上、下A，骺外側(cè)A）,,股骨頭血供,1.不完全骨折 2.無(wú)移位完全骨折3.

17、部分移位完全骨折 4.完全移位完全骨折,按移位程度（Garden分類）,1.無(wú)移位的嵌插骨折 （GardenⅠ、Ⅱ型） 1）持續(xù)皮牽引+穿防旋鞋6-8周,3個(gè)月后扶杖下床，6個(gè)月后棄杖行走（臥床時(shí)間長(zhǎng)） 2）空心螺釘內(nèi)固定（盡早下床活動(dòng)） 3）兒童股骨頸骨折，細(xì)克氏針固定,治療原則1,1.有移位的嵌插骨折 （GardenⅢ、Ⅳ型） 1）＜60歲，復(fù)位、內(nèi)固定 2）60-75歲，全髖關(guān)節(jié)置

18、換 3）＞75歲，半髖關(guān)節(jié)置換,治療原則2,1.骨折斷端之間有軟組織嵌入、手法復(fù) 位失敗者2.關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將 影響關(guān)節(jié)功能者3.手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位 標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重影響功能者4.骨折并發(fā)主要的血管、神經(jīng)損傷，在 處理血管、神經(jīng)損傷時(shí)，同時(shí)作切開(kāi) 復(fù)位，內(nèi)固定。5.多發(fā)骨折,切開(kāi)復(fù)位、內(nèi)固定的指征,,,半髖關(guān)節(jié)置換,股骨轉(zhuǎn)子間骨折intertrochanteric fra

19、cture,,分型,,股骨轉(zhuǎn)子間骨折intertrochanteric fracture,臨床表現(xiàn)和診斷骨質(zhì)疏松骨折好發(fā)部位下肢外旋畸形可達(dá)90度下肢短縮,股骨轉(zhuǎn)子間骨折,治療原則保守治療脛骨結(jié)節(jié)或股骨髁上外展位牽引手術(shù)治療,,股骨干骨折Fracture of femoral shaft,病因與分類病因 直接暴力 間接暴力分類 上1/3骨折 中1/3骨折 下1/3骨折,骨折段移位機(jī)制,上1

20、/3：近段前、外，遠(yuǎn)段上、后移位中1/3：重疊移位，向外成角下1/3：遠(yuǎn)段向后移位,診斷 1. 畸形 2. 反常活動(dòng) 3. 骨擦音、骨擦感,1.指征 1）10歲以內(nèi)兒童 2）成人一般條件差，不能耐受手術(shù)2.方法 1）皮膚牽引 適用于兒童 2）持續(xù)骨骼牽引 3）牽引時(shí)的體位 Thomas架1.,非手術(shù)治療,1.指征 1）非手術(shù)治療失敗 2）伴有多發(fā)損傷 3

21、）伴有血管、神經(jīng)損傷 4）病理性骨折 5）不宜過(guò)久臥床的老年人 2.手術(shù)方法 1）鋼板螺釘內(nèi)固定 2）髓內(nèi)釘內(nèi)固定,手術(shù)治療,內(nèi)固定,,,脛腓骨 Tibia and Fibula,,1.多為開(kāi)放性骨折 2.易合并感染 3.中下1/3骨折易發(fā)生延遲愈合或不愈合 4.常有脛前軟組織缺損和骨外露 5.易并發(fā)骨筋膜室綜合征,脛腓骨雙骨折的特點(diǎn),直接暴力 脛腓骨在同一平面骨折 間

22、接暴力 腓骨骨折高于脛骨骨折面,病因,不同類型脛腓骨骨折,臨床表現(xiàn)與診斷 1.骨折專有體征 2.足背動(dòng)脈 3.骨筋膜室綜合征 4.腓總和脛N,1.脛骨治療為主，腓骨為輔 2.閉合性骨折 1）穩(wěn)定性骨折 手法復(fù)位+小夾板/石膏固定 2）不穩(wěn)定性骨折 切開(kāi)復(fù)位+內(nèi)固定,治療原則1,3.開(kāi)放性骨折 1）嚴(yán)格徹底的清創(chuàng)術(shù)

23、 A、清理 B、修復(fù) 2）第I、II度骨折(8h） 積極修復(fù)脛前軟組織缺損復(fù)位+ 外固定器固定（皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)） 4）積極抗感染，加強(qiáng)局部換藥,,治療原則2,,,骨筋膜室綜合征（Osteofascial compartment syndrome）,定義：骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形 成的骨筋膜室內(nèi)的肌肉和神經(jīng)因 急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期癥

24、 狀和體征,發(fā)病機(jī)制（Disease mechanism ）,,骨筋膜室惡性循環(huán),筋膜室內(nèi)壓↑,組織液滲出↑,能量代謝障礙Na-K-ATPase活性↓,毛細(xì)血管血流↓/→（△p＜30mmHg）,微循環(huán)障礙,組織缺血壞死（6～8h）,筋膜室內(nèi)容物↑,解除壓迫,缺血再灌注損傷傷,擠壓傷,細(xì)胞膜損傷,,,骨筋膜室綜合征,擠壓綜合征,,,,,△p=difference between diastalic pressure and com

25、partment pressure ＜ 30mmHg,McQueen and Cout-Brown JBJS 1996,,筋膜室容積↓,骨筋膜室內(nèi)壓力↑ 1）內(nèi)容物體積驟增 2）骨筋膜室容積驟減,病因,病理,1.瀕臨缺血性肌攣縮2.缺血性肌攣縮 Volkmann contracture3.壞疽：范圍廣、時(shí)間長(zhǎng)的完全缺血,病理轉(zhuǎn)歸（Pathological process）,,,,,,,30min暫時(shí)功能障礙6

26、h不完全壞死12～24h永久功能障礙,2h功能改變4～6h不完全壞死≥12h不可逆壞死,耐受性最強(qiáng)一般無(wú)壞死,肌纖維化,,,肌肉組織,攣縮畸形,神經(jīng)組織,皮膚軟組織,1～2月 纖維化,3～4月 攣縮畸形,,1.疼痛 持續(xù)劇烈2.指（趾）屈曲，被動(dòng)牽拉痛（+）3.腫脹、壓痛4.脈博、毛細(xì)血管充盈正常,早期臨床表現(xiàn),男 40歲 貨三輪擠壓膝關(guān)節(jié)10-20分鐘 傷后15小時(shí)入院,,5P征,無(wú)

27、 痛 Painless蒼 白 Pallor感覺(jué)異常 Paresthesia麻 痹 Paralysis無(wú) 脈 Puslessness,治療,非手術(shù)治療 擴(kuò)血管 脫水早期筋膜室切開(kāi)減壓,下肢軟組織處理,皮膚軟組織缺損可導(dǎo)致結(jié)果,骨關(guān)節(jié)外露,血管外露,肌腱外露,神經(jīng)外露,,,,,,,,感染,骨折不愈合吸收關(guān)節(jié)功能障礙,,,,,,,,壞死或液化,血管自發(fā)破裂,,,肢體功能障礙,,肢體存活,,