《四肢骨折經(jīng)典》

1、四肢骨折,湘雅二醫(yī)院黃添隆,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨折的臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)（一）全身表現(xiàn)： 休克（shock）：主要原因是出血，多見(jiàn)于骨盆骨折、股骨骨折、多發(fā)性骨折、開(kāi)放性骨折、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷、并發(fā)重要內(nèi)臟損傷。出血量大多可達(dá)2000ml以上。 發(fā)熱(fever)：出血量較大的骨折、骨盆骨折、股骨骨折。血腫吸收時(shí)可出現(xiàn)低熱，一般不超過(guò)38 ºC。開(kāi)放性骨折出現(xiàn)高熱時(shí)，應(yīng)考慮感染的可能。,中南大

2、學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,（二）局部表現(xiàn) 骨折的一般表現(xiàn)：疼痛、腫脹、功能障礙，壓痛、瘀斑骨折的特有體征：畸形：短縮、成角或旋轉(zhuǎn)畸形異常活動(dòng)：正常情況下肢體不能活動(dòng)的部位，骨折后出現(xiàn)不正常的活動(dòng)。骨擦音或骨擦感：骨折后兩骨折端相互摩擦?xí)r可產(chǎn)生骨擦音或骨擦感。注意：有則有骨折，無(wú)并不能完全排除骨折嵌插、裂隙骨折可能無(wú)特有體征 骨折端軟組織嵌入無(wú)骨擦感異常活動(dòng)及骨擦音

3、不能有意體驗(yàn),中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,畸 形,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨折的急救,目的：用最為簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命、保護(hù)患肢、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)，以便盡快得到妥善處理。1、搶救休克：休克體位、保溫、輸液、輸血、 保持呼吸道通暢。2、包扎傷口：加壓包扎止血、止血帶止血（記錄所用壓力 和時(shí)間）。3、妥善固定：4、迅速轉(zhuǎn)運(yùn)：,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨折急

4、救固定的目的：1、避免骨折端在搬運(yùn)過(guò)程中對(duì)周?chē)匾M織2、減少骨折端的活動(dòng)，減輕病人疼痛3、便于運(yùn)送,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨折的治療原則,三大原則：復(fù)位、固定、康復(fù)治療。一、骨折的復(fù)位（reduction）：（一）復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)： 解剖復(fù)位（anatomic reduction）功能復(fù)位（functional reduction）:骨折部位的旋轉(zhuǎn)移位、分離移位必須完全矯正；縮短移位在成人下肢骨折不超1cm，兒

5、童若無(wú)骨骺損傷下肢縮短在2cm以?xún)?nèi)；下肢與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向一致的輕微向前或向后成角，向側(cè)方成角移位，與關(guān)節(jié)活動(dòng)方向垂直，必須完全矯正；長(zhǎng)骨干橫形骨折，骨折端對(duì)位至少達(dá)1/3，干骺端骨折至少應(yīng)對(duì)位3/4。,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,2、切開(kāi)復(fù)位（open reduction）（1）切開(kāi)復(fù)位指征：骨折端之間有肌或肌腱等軟組織嵌入，手法復(fù)位失敗者。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不良，將影響關(guān)節(jié)功能者。手法復(fù)位未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)，將嚴(yán)重

6、影響患肢功能者。骨折并發(fā)主要血管、神經(jīng)損傷，修復(fù)血管、神經(jīng)損傷的同時(shí)，宜同時(shí)行骨折切開(kāi)復(fù)位。多處骨折，為便于護(hù)理和治療，防止并發(fā)癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课恍星虚_(kāi)復(fù)位。,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨折的并發(fā)癥,（一）早期并發(fā)癥 1、休克 2、感染,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,3、重要內(nèi)臟器官損傷：肝脾破裂：由嚴(yán)重的下胸壁損傷所致。肺損傷：由肋骨骨折所致，出現(xiàn)氣胸、血胸或血?dú)庑?。膀胱和尿道損傷：由骨盆骨折所致，出

7、現(xiàn)尿外滲、血尿、排尿困難。直腸損傷：由骶骨骨折所致，出現(xiàn)下腹部疼痛和肛門(mén)出血。,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,4、重要血管損傷：多見(jiàn)于股骨髁上骨折、脛骨上端骨折、伸直型肱骨髁上骨折。5、神經(jīng)損傷： 脊髓損傷：為脊柱骨折脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于脊柱頸段和胸腰段，出現(xiàn)損傷平面以下的截癱。周?chē)窠?jīng)損傷：肱骨中下1/3交界處骨折、腓骨頸骨折。,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

8、 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,6、脂肪栓塞綜合征： 發(fā)生于成人，是由于骨折處髓腔內(nèi)血腫張力過(guò)大，骨髓被破壞，脂肪滴進(jìn)入破裂的靜脈竇內(nèi)，可引起肺、腦脂肪栓塞。多見(jiàn)于股骨、脛骨閉合性骨折或多發(fā)骨折。 臨床上出現(xiàn)呼吸功能不全，發(fā)紺，胸部拍片有廣泛性肺實(shí)變。動(dòng)脈低血氧可致煩躁不安、嗜睡，甚至昏迷和死亡。,中南大學(xué)

9、湘雅二醫(yī)院 骨科,7、骨筋室綜合征（Osteofacial compartment symdrome）由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜形成的骨筋膜室內(nèi)肌肉和神經(jīng)因急性缺血而產(chǎn)生的一系列早期征候群。多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。 瀕臨缺血性肌攣縮：缺血早期及時(shí)治療可不影響肢體功能。缺血性肌攣縮：大部分肌肉壞死，形成攣縮畸形，嚴(yán)重影響肢體功能。壞疽：大量肌肉壞死，常需截肢。有時(shí)可致休克、心律不齊和急性腎功能衰竭。,中南大學(xué)湘雅

10、二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,1、墜積性肺炎（hypostatic pneumonia）2、褥瘡（bedsore）3、下肢靜脈血栓形成（deep vanous thrombosis）4、骨化性肌炎（myositis ossificans）又稱(chēng)損傷性骨化5、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎（traumatic arthritis）6

11、、關(guān)節(jié)僵硬（anchylosis）7、急性骨萎縮（acute bone atrophy）8、缺血性骨壞死（ischemic bone necrosis）9、缺血性肌攣縮（ischemic muscle contracutre）10、骨發(fā)育障礙（malformation of the bone）,晚期并發(fā)癥,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,肱骨干骨折Fractures of Humeral Shaft,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

12、骨科,解剖要點(diǎn)： 1．肱骨外科頸下1.0cm-肱骨髁上2.0cm。 2．肱骨干中、下1/3段交界處后外側(cè)有橈 神經(jīng)溝。,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,,,肱骨干,肱骨髁上,外科頸,,,指肱骨外科頸以下至內(nèi)外髁上２cm處之骨折,常見(jiàn)于成年人,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,橈神經(jīng)繞肱骨中段行走,肱骨干骨折,應(yīng)用解剖,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,橈神經(jīng)損傷示意圖,橈神經(jīng),骨折端壓迫N,,,中南大學(xué)湘雅

13、二醫(yī)院 骨科,橈神經(jīng)損傷體征,腕下垂,伸拇受限,伸指受限,肱骨干骨折,并發(fā)癥,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,對(duì)于合并有橈神經(jīng)損傷的病人，術(shù)中探查神經(jīng)，若完全斷裂，可在一期修復(fù)橈神經(jīng)。若為挫傷，神經(jīng)連續(xù)性存在，則切開(kāi)神經(jīng)外膜，減輕神經(jīng)繼發(fā)性病理改變。,合并橈神經(jīng)損傷的處理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,肱骨髁上骨折fracture of humeral supracondylar,中南大學(xué)湘雅

14、二醫(yī)院 骨科,,,肱骨髁上,肱骨髁上骨折,骨密質(zhì)與骨松質(zhì)交界處是應(yīng)力弱點(diǎn),形態(tài)上：由園柱形轉(zhuǎn)變成三棱扁平形,解剖要點(diǎn),中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,,,,松質(zhì)骨,皮質(zhì)骨,力學(xué)上的薄弱點(diǎn),肱骨髁上骨折,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,肱動(dòng)、靜脈，正中神經(jīng)→（上臂下內(nèi)）肘前，肱二頭肌腱膜下。 橈神經(jīng)與肱骨外髁接近。尺神經(jīng)經(jīng)肱骨內(nèi)上髁后方經(jīng)過(guò)。,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,,,,肱骨髁上骨折臨床及鑒別,兒童外傷

15、后腫脹、疼痛、功能障礙并有畸形。注意手部溫度、脈搏、運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)，以明確有無(wú)血管，神經(jīng)損傷。 和肘關(guān)節(jié)脫位鑒別:,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,肱骨髁上骨折,前臂骨筋膜室綜合征 5P征 Painlessness無(wú)痛Puleslessness脈搏消失Pallor皮膚蒼白Paresthesia感覺(jué)異常Paralysis肌肉麻痹,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,橈骨下端骨折Fracture of the Distal

16、 Radius,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,解剖要點(diǎn)： 1．橈骨下端3.0cm范圍。 2．橈骨下端與尺骨小頭構(gòu)形下橈尺關(guān)節(jié)。 3．橈骨下端關(guān)節(jié)面掌側(cè)傾斜10°-15°（掌傾角），尺側(cè)傾斜20°-25°（尺傾角）,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,病因與分類(lèi)： 間接暴力多 ⑴伸直型Colles’骨折：跌倒，前臂旋前、腕背

17、伸，掌著地所致。 ⑵屈曲型Smith骨折：少見(jiàn)，跌倒，手背著地所致，遠(yuǎn)折段向掌側(cè)、橈側(cè)移位。,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,診斷： 1．外傷史 2．腕部明顯腫脹，畸形（呈銀叉型），壓痛，功能障礙。 3．X片：確診，骨折典型。,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,伸直型（Colles骨折）最常見(jiàn)骨折,背側(cè)緣（反Barton骨折）,掌側(cè)緣（Barton骨折）,屈曲型（Smith骨折）,橈骨遠(yuǎn)端骨折,骨折分

18、型,粉碎型橈骨遠(yuǎn)端骨折,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,橈骨遠(yuǎn)端骨折,X線(xiàn)照片,骨折線(xiàn),骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,伸直型（Colles骨折）,,,,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,,骨折遠(yuǎn)端向背側(cè)移位,“銀叉樣” 畸形,特殊體征,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,“槍刺刀”畸形,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,橈骨遠(yuǎn)端骨折,X線(xiàn)照片,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,橈骨遠(yuǎn)端骨折,X線(xiàn)照片,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,治 療,

19、（一）手法復(fù)位外固定（1）超腕關(guān)節(jié)小夾板固定（2）石膏固定（二）切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定（1）手術(shù)指征 1）嚴(yán)重的粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞 2）手法復(fù)位失敗，或復(fù)位成功，外固定不能維持復(fù)位,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,股骨近端骨折,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Anatomy,The neck shaft angle:股骨頸軸線(xiàn)與股骨干軸線(xiàn)的夾角，正常范圍為110～14

20、0°，平均127°。髖內(nèi)翻： ＜ 110°;髖外翻：＞ 140°.,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,前傾角股骨頭頸長(zhǎng)軸與身體冠狀面的夾角，正常值為10±7°,Anatomy,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,股骨距：位于股骨近端頸干交界部松質(zhì)骨內(nèi)，為起于小轉(zhuǎn)子下方股骨干后外側(cè)骨皮質(zhì)，與股骨頸后外側(cè)骨皮質(zhì)連續(xù)的骨密質(zhì)縱行骨板。——負(fù)重結(jié)構(gòu)！,Anatomy,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)

21、院 骨科,1：股骨頭圓韌帶動(dòng)脈 2：旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈的分支：支持帶血管 3：股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支,股骨頭血供,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,股骨頸骨折,股骨頭與大轉(zhuǎn)子與小轉(zhuǎn)子連線(xiàn)之間部位的骨折。,,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,According to the site of fracture line,Subcapital,Trans-cervical,Basal,中南大

22、學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Pauwel’s 角小于 30 ° ：內(nèi)收型骨折，穩(wěn)定型骨折Pauwel’s 角大于 50°：外展型骨折，不穩(wěn)定型骨折,According to Pauwel’s angle,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Garden type I,Incomplete fracture,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,Complete fracture without displacement,Ga

23、rden type II,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,Complete fracture with partial displacement,Garden type III,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,Complete fracture with complete displacement,Garden type IV,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Functional Classification,穩(wěn)定型骨折 不完全骨

24、折(Garden I)無(wú)移位 (Garden II)不穩(wěn)定型骨折移位型(Garden III and IV)股骨頭移位程度越大股骨頭血運(yùn)破壞越厲害骨折并發(fā)癥發(fā)生率越高,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Complications: 骨折不愈合 股骨頭缺血壞死,FRACTURE OF FEMORAL NECK,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨折不愈合發(fā)生率：20-30%，多發(fā)生于移位骨折。,

25、Complications,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,股骨頭缺血壞死發(fā)生率10-35%，隨著骨折移位程度增加而加重。,Complications,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,Conservative treatmentIndications:無(wú)明顯移位的骨折外展型或嵌插型骨折手術(shù)禁忌Methods:下肢皮牽引丁字鞋長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥的防治,FRACTURE OF FEMORAL NECK,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

26、 骨科,FRACTURE OF FEMORAL NECK,Surgical treatmentIndications:移位或不穩(wěn)定老年患者，無(wú)手術(shù)禁忌陳舊性骨折不愈合Methods:空心螺釘內(nèi)固定DHS或解剖鋼板半髖關(guān)節(jié)或全髖關(guān)節(jié)置換,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,FRACTURE OF FEMORAL NECK,Surgical treatment,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,FRACTURE OF FE

27、MORAL NECK,Surgical treatment,,,,,,,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,轉(zhuǎn)子間骨折,股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上的骨折,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,INTERTROCHANTERIC FRACTUREClassification,Evans classification,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Conservative treatment 骨牽引 長(zhǎng)期臥床并發(fā)

28、癥的防治,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Surgical treatment DHS, DCS 解剖鋼板 PFN 關(guān)節(jié)置換,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Surgical treatment,DHS,DCS,解剖鋼板,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,Surgical treatment,PFN,關(guān)節(jié)置換,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,股骨干骨折,直接暴力（打擊、擠壓）：橫斷、粉碎骨折,間接暴力（扭轉(zhuǎn)、杠桿）

29、：斜形、螺旋形骨折,兒童受傷：青枝骨折,,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨折移位機(jī)理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,臨床表現(xiàn)與診斷,合并多發(fā)傷或內(nèi)臟傷失血性休克（常達(dá)1000-1500毫升）疼痛劇烈、壓痛、脹腫、畸形和骨擦音和肢體短縮、功能障礙。X線(xiàn)片注意合并傷：脂肪栓塞、神經(jīng)、血管損傷,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,治療,全身情況處理：如有合并傷，經(jīng)常必須考慮優(yōu)先處理。（一）非手術(shù)療法 

30、 牽引,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,懸吊牽引法,用于4-5歲以?xún)?nèi)兒童不強(qiáng)求解剖復(fù)位，如成角不超過(guò)10°重疊不超過(guò)2厘米，功能一般不受影響,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,動(dòng)滑車(chē)皮膚牽引（羅索氏Russell牽引法）,適用于5歲至12歲兒童,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,平衡牽引法,用于青少年及成人股骨干骨折,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,髓內(nèi)針固定,開(kāi)放復(fù)位 閉合復(fù)位,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,術(shù)前

31、,術(shù)中,術(shù)后,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,鋼板,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,鋼板,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,外固定架,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛腓骨干骨折,常見(jiàn)，13.7%直接暴力多見(jiàn)，雙骨折多見(jiàn)，開(kāi)放性骨折多見(jiàn)，骨不連多見(jiàn)。承重骨、下段細(xì)、肌肉少、前內(nèi)方皮包骨、滋養(yǎng)動(dòng)脈自上后段入骨下行-中下1/3血供減少,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,骨筋膜室綜合癥解剖,腓骨小頭與腓總神經(jīng)

32、的關(guān)系四個(gè)間室前間室——三塊肌肉 脛前動(dòng)靜脈 脛前神經(jīng)外側(cè)間室——腓骨長(zhǎng)短肌 腓動(dòng)靜脈 腓總神經(jīng)后淺間室——腓腸肌、比目魚(yú)肌后深間室——三塊肌肉 脛后動(dòng)靜脈 脛神經(jīng),中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,治療,無(wú)移位：小夾板或石膏單純腓骨中上段骨折：石膏固定有移位的脛腓骨骨折：先行跟骨牽引，再手術(shù)治療（鋼板、加鎖髓內(nèi)針）開(kāi)放性骨折：清創(chuàng)＋外固定器固定或適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定,

33、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛骨中下端骨折鋼板內(nèi)固定,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛骨帶鎖髓內(nèi)釘,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛骨交鎖髓內(nèi)針,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛骨交鎖髓內(nèi)針,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,脛骨交鎖髓內(nèi)針,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 骨科,These fractures consume a large part of the hea