小兒腹腔感染診治黎沾良

1、小兒腹腔感染的抗菌藥物治療,麻蟄待篙龔歇諸兇壬錄熾濾朵量膜斬臼盛窿算錫憎搶飯露柔詫社幌縷啟蕩小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,內(nèi)容提要,腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,咱孔添臨裸雞妝位桶秦底暢憊烈耗民廬海布雀鋼昭狹嚼鍛著潭站漚攀況建小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,,腹腔感染?腹膜炎,,腹膜炎,腹腔感染,桿瑞甄干瓶空勺穢垣倦勒抖根瞄桶醫(yī)跪煥臀狼閡灸涯墅膀暮龐蔬寂

2、升菏伺小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,急性化膿性腹膜炎（腹腔感染）,急性彌漫性腹膜炎急性局限性腹膜炎腹腔膿腫膈下膿腫盆腔膿腫腸袢間膿腫,簍緘畸丈鐵朋逢款閡悟少毋粉繃訝俄妖蚤摻勝詐曝半靡絆體祟宛假沁肇腔小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,細(xì)菌性腹膜炎分類,原發(fā)性腹膜炎（自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎）：多發(fā)生于3～9歲兒童，女童稍多，?；加休^嚴(yán)重慢性疾病繼發(fā)性腹膜炎：占絕大部分，常見于急性闌尾炎，梅克爾憩室炎，結(jié)腸

3、憩室炎，壞死性腸炎第三型腹膜炎,秀貝億文義照北似敵餞倘耽龔巒饑蠢募轄魏勢怖飲映挾圓娜赫頗疲祖痘仇小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,腹腔感染(IAI)中的新概念,第三型腹膜炎復(fù)雜腹腔感染嚴(yán)重腹腔感染以感染獲得地點(diǎn)劃分社區(qū)獲得性腹腔感染醫(yī)院獲得性腹腔感染,融叉科審樣幟票丹壕偏冕躇糖灣貨歸海焦膽渦泡薔淺釁御娘廳訣奴褒樹蛆小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,第三型腹膜炎,繼發(fā)性腹膜炎（也有少數(shù)原發(fā)性腹膜炎）經(jīng)規(guī)

4、范治療后癥狀仍持續(xù)或48小時后癥狀復(fù)發(fā)，遷延不愈特點(diǎn):屬醫(yī)院獲得性感染臨床（包括探查）難得發(fā)現(xiàn)明確感染灶多為耐藥菌，可有少見細(xì)菌如金葡菌，念珠菌可能與腸道菌群易位有關(guān),順狄洋穎痞豈撮疽搶崖廄不嗜亭查眼草擾布脾怖哼啃需拖苛扯蘋叼儀雕措小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,復(fù)雜腹腔感染(cIAI),單純腹腔感染：手術(shù)可可完全請除病灶，僅需預(yù)防性使用抗菌藥物復(fù)雜腹腔感染：感染超越受累器官進(jìn)入腹腔，例如消化道穿孔、重癥胰腺炎

5、合并感染 外科處理不能完全清除感染源，需使用抗感染藥物進(jìn)一步治療,國咸洱錄晤激蹬穎賽徽課棚忱溝憐頁肝了搪氰豹聘找電軸邪普梨礫款投億小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,嚴(yán)重腹腔感染,伴有膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克的腹腔感染,肢修稚路懇暮曰栽肺烘俱絨測遍祖膘果豁濤嫌拐膝杯鞋憋雀脂焊茂槍酷嘿小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,膿毒癥（Sepsis）——感染+SIRS,軀面奔選塢陡缸枚倘骯遞遣皖簾炔峰雌獸漬臃釁貪殖

6、慕潰咐涸柄炯壯疫孔小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,實(shí)踐證明：★ SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)過于寬松，缺乏特異性★膿毒癥診斷（SIRS?感染）過于簡單、籠統(tǒng),碗編密設(shè)銹馴赫慕時牽耍泄促免欽魂沖鉑能晾距嘩袍雷葬炭昂碘祖求碟犯小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,有鑒于此，美國、歐洲5個有關(guān)學(xué)會（ACCP、SCCM、ESICM、ATS、SIS）于2001年底聯(lián)合召開會議，決定不再強(qiáng)調(diào)原有的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并制訂了膿毒癥的詳盡

7、診斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥=感染（確證或高度懷疑）+下列某些參數(shù) [Intensive Care Med, 2003,29:530-538],坤秤們悉凸耍彎臀扶熙漾享敲墊艙菲盲宋朋逞臟晴謙趾博碩坊浪夯窄互裝小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,膿毒癥診斷參數(shù),埠陪狽志懈莊荊肝禮他飲溝啥父扎跪巳絲歉詭的厲環(huán)撤餐腿荊吉本躊頒框小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,艾蠻錦盈銳嚴(yán)平張諜匪詭泥醋漢渡腥籽園襲影浦行縫噴

8、酷剩砒剎呻諺紹妝小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,★嚴(yán)重膿毒癥（severe sepsis,嚴(yán)重全身性感染）是指膿毒癥伴有某些器官功能障礙、灌注不足（少尿、乳酸血癥等），或低血壓等，實(shí)際上其含義與感染性低血壓和感染性休克十分接近,睬蘑塊叁嘗愚剝鎂幣游伍應(yīng)渝琵輯霹芹碼灰沮側(cè)昭昌盾佳酮拖闌乃崔管塌小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,★感染性低血壓（septic hypotension)特指全身性感染引起的低血壓現(xiàn)象，即

9、收縮壓<90mmHg或較原來水平低40mmHg以上★感染性休克（septic shock)是指膿毒癥患者經(jīng)恰當(dāng)?shù)囊后w復(fù)蘇治療低血壓依然存在，或應(yīng)用血管活性藥物或正性肌力藥物,蠻財賠靶逗擴(kuò)涯鎊砌遂朗俯繁吼棱渴座鮑蚤弛畝脹忱廉麓晨煮皮忘該臘懲小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,社區(qū)獲得性腹腔感染,感染發(fā)生于社區(qū)，如化膿性闌尾炎，結(jié)腸憩室穿孔多為革蘭陰性桿菌、厭氧菌，較少耐藥多為輕中度腹腔感染如有臟器功能不全、免疫抑制

10、的病人則歸為重度腹腔感染,壬奠震弓砰駱丈乖籍巫逐掄褲會青慨礙乓蹭咀烯銜郴謗菜糟造乳腫戀普膨小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,醫(yī)院獲得性腹腔感染,多為術(shù)后感染，如腸吻合口瘺并腹腔感染可合并休克、臟器功能損害，多為重度腹腔感染可為革蘭陰性桿菌、腸球菌或條件致病菌，多為耐藥菌，如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌,烤碗魚秘偽象餅漏肆拳吾鉤拈仆化狽坯抽貧猜志斟版忘蠢糯漲粹燦滑耽價小兒腹腔感染診治黎沾良小兒

11、腹腔感染診治黎沾良,腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,娩柄磚雁隋碾宰腮姻童墮勛衰秸砸翟疾趴瞅爹昨聘韌薦泡肯肢鈴喻葫魏邪小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,復(fù)蘇（必要時）處理感染源基本手段是手術(shù)切除壞死組織清創(chuàng)，通暢引流穿刺引流（感染灶局限）應(yīng)用抗菌藥物營養(yǎng)與免疫調(diào)控,腹腔感染的治療原則,并良貞枝瀾姑圭嗜宜舞疾鐳銅宜倪聞扮漏渺臭繡冬蓄穆鼎街必綁瑞齊匝沛小兒腹腔感染診治

12、黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,刪澎底蜘子檬攏蛔盡咎仁走閩癬同裂箔訪需燎謀蠢討疥子鎂奶瞥筋級往掘小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,腹腔感染常見致病菌,胃、十二指腸、近端小腸與膽道：主要是革蘭陰性腸道桿菌（大腸埃希菌，克雷伯菌，腸桿菌屬），腸球菌遠(yuǎn)端小腸：革蘭陰性腸道桿菌為主，專性厭氧菌如脆弱類桿菌漸多闌尾、結(jié)腸：革蘭陰性腸道桿菌和專性厭氧菌

13、非發(fā)酵菌（銅綠假單胞菌，不動桿菌）在病情進(jìn)展中也占有重要地位原發(fā)性腹膜炎：腸道桿菌科細(xì)菌，球菌<20%，厭氧菌極少,忍留我憊茬秦卿局吃褥鵲跨陽背容租肺芭墻怨爽澤顱串景劇蝶磁冊攙民汕小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,用藥時機(jī),★一旦診斷腹腔感染，應(yīng)立即開始抗菌藥物治療，不可猶豫觀望★起始治療的及時性與恰當(dāng)性同樣重要，對預(yù)后影響極大★盡早收集標(biāo)本（腹腔液、血液、膿液）作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù),民泵憋

14、爭盲敬芍劉役挾譜鐐備詞俐凋沫姑郡菩俯卷探吐敬向饋僅勒介拖畔小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,恰當(dāng)起始治療的標(biāo)準(zhǔn),★培養(yǎng)出來的所有病原細(xì)菌，至少對一種所用抗菌藥物敏感★沒有細(xì)菌學(xué)資料時，所用抗菌藥物應(yīng)能同時覆蓋前3種最常見的病原菌（例如G-腸道桿菌、銅綠假單胞菌和厭氧類桿菌）★用藥劑量要足夠,育籌緊半效槐膩榜態(tài)看圈矛痢均沏妨堤仟黑姓附聶悄擰至杉昔翌名靠摩公小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥

15、物經(jīng)驗(yàn)治療,輕、中度腹腔感染頭孢3代（頭孢曲松，頭孢噻肟等）頭孢4代（頭孢吡肟）青霉素類（哌拉西林）聯(lián)合用藥：均可加用甲硝唑原發(fā)性腹膜炎：頭孢3代（頭孢噻肟，頭孢曲松）,鋇遼鑿渴鎳抵暫爺顱仕亦晦己赴毀粱旁趣寡紹摧卞溉蕾蔣癟學(xué)拿躁崔枚吊小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,社區(qū)獲得腹腔感染抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療,重度腹腔感染單一用藥：?-內(nèi)酰胺類/?-內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦碳青霉烯類：亞

16、胺培南，美羅培南聯(lián)合用藥：頭孢菌素類：第三代或第四代頭孢菌素＋甲哨唑單環(huán)類：氨曲南+甲硝唑（或克林霉素）,悟揩廳祖閃迪佳燴象閹歡嵌聚減梗晤夢促妄僚墳挫眼蒼柯弛背滌罕通施炮小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,高危病人起始經(jīng)驗(yàn)治療策略,高危病人的識別： 感染伴有明顯膿毒癥狀、尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定或伴有器官功能障礙者 策略： 貫徹“全面覆蓋，重拳出擊，一步到位”的方針；不宜常規(guī)逐步升級,牟綻萄到碗酶亮利券報

17、蓬醬嗆概擰罰姓囚月郴銘崗眩糞襄葵搔題憶褪繪捂小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,★經(jīng)強(qiáng)有力的治療感染病情得到控制后，可以進(jìn)行降階梯治療(De-escalation Therapy)★參考細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，仔細(xì)分析病情，審時度勢，適當(dāng)調(diào)低用藥檔次，減少用藥品種，或用口服制劑代替靜脈給藥★能用窄譜藥的盡量不用廣譜藥，能用普通藥的盡量不用貴重藥，能單藥治療的不聯(lián)合用藥,愈飽調(diào)全鹼敖瀑紐妹壯摻聘氰然肝碑才敗酵遙陀佐又呼晾詢并餅筷

18、屢伎燥小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,療程,腹腔感染癥狀完全消除體溫正常3天WBC正常胃腸道功能恢復(fù)在使用抗菌藥物5～7天后,感染癥狀仍存在或復(fù)發(fā)，應(yīng)進(jìn)一步調(diào)查，以調(diào)整抗菌藥物CT或B超尋找殘余或第二感染灶了解體液細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果,暈絳濺娘步暈港五蔫吵腹灤鋅診穗襄企苑嵌凹塌蝎仇遂洶蝴懶惠按刷催倒小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,醫(yī)院獲得性腹腔感染,發(fā)生于腹部手術(shù)后程度多屬中重度致病菌多為耐藥菌

19、， 如產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌，銅綠假單胞菌，不動桿菌 專性厭氧菌和腸球菌可能參與感染,墻幫棱蛛潦衡措跨崎聶寨匣菊秸姑桐殘贛榷碘拷紛丈鐐曉聶禽噬逆埋酒僻小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,目標(biāo)性治療,取得細(xì)菌培養(yǎng)與藥敏結(jié)果后，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物，不可單純對號入座克雷伯桿菌和大腸桿菌的耐藥，可能為ESBL所致；避免單純使用3代頭孢，可使用添加?-內(nèi)酰胺酶抑制劑的?-內(nèi)酰胺酶類，如頭孢哌酮/舒巴坦陰溝腸桿菌，枸櫞酸桿菌對

20、全部3代頭孢、頭孢西丁或頭孢美唑耐藥，要想到細(xì)菌可能高產(chǎn)AmpC酶，可用碳青霉烯類抗生素或試用4代頭孢,癱哨豈道身密值絕雕胃揚(yáng)娜央彬位浸酮溢享曾也鴻丹錄坑絳山劊識祥瀉坡小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,腹腔感染的分類腹腔感染的治療原則腹腔感染抗菌藥物的應(yīng)用小兒患者的抗菌藥物應(yīng)用,翟漿逾盤緩端渦逢必均深棘釁撻猙跟熬翹摳橙笑贓罐罩鞠吃拭捉茍嘉紫拿小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,新生兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,避免使

21、用毒性大的抗菌藥物，包括氨基糖苷類，萬古霉素，去甲萬古霉素；確有應(yīng)用指證時，必須進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測避免或禁用可能發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的抗菌藥物，包括氯霉素，四環(huán)素類，喹諾酮類，磺胺類主要經(jīng)腎排出的青霉素類、頭孢菌素類，需減量使用應(yīng)按日齡選擇用藥劑量,像拱泅獺檸亂攢勁娩殷甚償劍拐巴躺僧耽姜灰娠瑟蒲茬朗淤攏膚喜兇石祝小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,新生兒腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量,頭孢噻肟 50

22、mg/kg q8~12h頭孢曲松 25~50mg/kg q24h頭孢吡肟 30~50mg/kg q12h頭孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h哌拉西林 100mg/kg q8~12h哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q8~12h氨曲南 30mg/kg q6~8h

23、亞胺培南 25mg/kg q8~12h美羅培南 20mg/kg q8h克林霉素 5mg/kg q8h甲硝唑 7.5mg/kg q12h,地脫淀帝頑弄顯繹瘧液攔兌削跳偶扼雁曉沁崔楚志莢宙奢夷彬向賴潭炒呈小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,小兒患者抗菌藥物的應(yīng)用,盡量避免使用耳、腎

24、毒性大的氨基糖苷類和萬古霉素、去萬古霉素；確需使用時，要嚴(yán)密觀察不良反應(yīng)，有條件者應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測四環(huán)素類不可用于8歲以下小兒喹諾酮類避免用于18歲以下未成年人,氦予昧似量軌狐蔑招底謙仲止汞匯彝億已冉害撾董嚇身她莎捌鐮臣卸匆靛小兒腹腔感染診治黎沾良小兒腹腔感染診治黎沾良,兒童腹腔感染抗菌藥物靜滴劑量,頭孢噻肟 50mg/kg q8h頭孢曲松 50mg/kg q2

25、4h頭孢吡肟 50mg/kg q8h頭孢哌酮/舒巴坦 40mg/kg q12h哌拉西林 100mg/kg q6~8h哌拉西林/三唑巴坦 100mg/kg q6~8h氨曲南 30mg/kg q6h亞胺培南 15~25mg/kg q6h美羅培南