hp感染診治

1、幽門螺旋桿菌感染的診治,首醫(yī)附屬復(fù)興醫(yī)院 胡景,一、概述,Hp（Helicobacter pylori）是定植于胃粘膜上皮表面的一種微需氧革蘭氏陰性桿菌。螺旋桿菌屬螺菌科，有螺旋形菌體和數(shù)根帶鞘鞭毛組成。1982年澳大利亞學(xué)者M(jìn)arshall和Warren發(fā)現(xiàn)，并證明該菌會(huì)導(dǎo)致胃炎和消化性潰瘍，并因此贏得2005諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎(jiǎng),二、流行病學(xué),Hp感染率Hp感染影響因素Hp感染傳播途徑Hp感染轉(zhuǎn)歸,Hp感染率,全球自然

2、人感染率50%，兒童10-80%，發(fā)展中國(guó)家＞發(fā)達(dá)國(guó)家；我國(guó)成人感染率40-60%我國(guó)不同地區(qū)、不同民族感染率30-80%年齡、種族、性別、地理位置、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響感染率；首要因素是社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況，基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、不良飲食習(xí)慣、過于擁擠的居住環(huán)境會(huì)增加Hp感染率；,Hp感染影響因素,年齡、種族、性別、地理位置、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況影響感染率；首要因素是社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況；基礎(chǔ)衛(wèi)生設(shè)施、飲水安全、基本衛(wèi)生保健缺乏、

3、不良飲食習(xí)慣、過于擁擠的居住環(huán)境會(huì)增加Hp感染率；,Hp感染傳播途徑,口-口傳播糞-口傳播醫(yī)源性傳播：胃鏡,Hp感染傳播途徑,Hp感染家族聚集性150對(duì)夫妻，平均結(jié)婚6.5年內(nèi) 一方Hp陽性者，另一方78.94%陽性 一方Hp陰性者，另一方20%陽性,Hp感染轉(zhuǎn)歸,自發(fā)清除很少見→終生感染100%胃炎15-20%消化性潰瘍＜1%胃癌,胃疾病Hp感染檢出率,慢性胃炎中50-70%胃潰瘍中70-80%十二指

4、腸潰瘍90%,三、致病機(jī)制,Hp定植： Hp水解尿素→NH3毒素引起胃粘膜損害： 空泡細(xì)胞毒素VacA、細(xì)胞毒素相關(guān)蛋白CagA宿主免疫應(yīng)答介導(dǎo)的胃粘膜損傷： 白介素-8、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)；脂多糖、蛋白酶、脂酶、磷脂酶A2、Hp感染后胃泌素和生長(zhǎng)抑素調(diào)節(jié)失衡導(dǎo)致胃酸分泌異常,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,1.慢性胃炎: ①胃炎類型：淺表性胃炎、彌漫性胃竇炎、多灶性萎縮性胃

5、炎3種類型； ②病理特點(diǎn)：粘膜上皮變性、中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)和慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腸上皮化生、非典型增生、腺體萎縮等； ③多數(shù)無癥狀，部分伴有非特異性功能性消化不良癥狀；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,2.消化性潰瘍： 胃潰瘍者Hp70-80%，十二指腸潰瘍90%； 根除Hp后顯著降低潰瘍復(fù)發(fā)率（4%vs80%）； Hp感染是潰瘍病獨(dú)立的危險(xiǎn)因素；,四、Hp感染與疾病

6、的相關(guān)性,3.胃癌： Hp感染率與胃癌發(fā)生率呈正相關(guān)； Hp根除后可阻斷或延緩萎縮性胃炎和腸化的進(jìn)一步發(fā)展； Hp根除后可降低早期胃癌術(shù)后的復(fù)發(fā)率； 胃癌發(fā)生模式：正常胃粘膜→淺表性胃炎→萎縮性胃炎→腸上皮化生→不典型增生→胃癌。 世衛(wèi)組織將Hp定為Ⅰ號(hào)致癌因子，胃癌的始動(dòng)因子。,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,4.胃粘膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）：

7、 感染Hp后，胃粘膜出現(xiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)、淋巴濾泡—獲得性的粘膜相關(guān)性淋巴樣組織出現(xiàn)—淋巴瘤發(fā)生提供組織學(xué)背景； 根除Hp后可治愈早期低度惡性的胃MALT淋巴瘤；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,5.胃食管反流?。簝烧哧P(guān)系不肯定 Hp感染與GERD發(fā)生呈負(fù)相關(guān)； 目前的觀點(diǎn)傾向于兩者之間不存在因果關(guān)系； -根除Hp與多數(shù)GERD發(fā)生無關(guān)，也不加重已存在的GERD；

8、 -根除Hp不影響GERD者應(yīng)用PPI的療效； 對(duì)于需長(zhǎng)期應(yīng)用PPI維持治療的Hp陽性的GERD者，主張根除Hp；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,6.功能性消化不良： 上胃腸道動(dòng)力障礙和感覺異常是FD的病生基礎(chǔ)； Hp感染致胃粘膜炎癥可導(dǎo)致胃運(yùn)動(dòng)和感覺異常； FD患者Hp感染率35-87%；,四、Hp感染與疾病的相關(guān)性,7.其它胃腸外疾?。焊鼿p能不

9、同程度緩解某些疾病的癥狀和臨床指標(biāo)。機(jī)理尚無定論。 炎癥性腸病、胰腺炎、肝臟疾病； 特發(fā)性血小板減少性紫癜、不明原因的缺鐵性貧血； 缺血性心臟病、神經(jīng)紊亂性疾病、肥胖和糖尿病、皮膚疾病、青光眼等,五、診斷,診斷方法診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷方法,侵入性方法 -快速尿素酶試驗(yàn) -胃粘膜直接涂片染色鏡檢 -胃粘膜組織切片染色鏡檢 -細(xì)菌培養(yǎng) -基因檢測(cè)方法

10、 -免疫快速尿素酶試驗(yàn),診斷方法,非侵入性方法 -13C-或14C-尿素呼氣試驗(yàn) -糞便Hp抗原檢測(cè) -血清和分泌物抗體檢測(cè) -基因芯片和蛋白芯片檢測(cè),診斷方法,,診斷標(biāo)準(zhǔn),2012HP感染若干問題的共識(shí)意見現(xiàn)癥感染的診斷 ①胃粘膜組織快速尿素酶法、組織切片染色、幽門螺旋桿菌培養(yǎng)3項(xiàng)中任意1項(xiàng)陽性； ②13C或14C陽性； ③糞便Hp抗原檢測(cè)（單克隆法）陽性； ④血清H

11、p抗體檢測(cè)陽性（從未治療者）。,診斷標(biāo)準(zhǔn),注： 血清抗體檢測(cè)陽性提示曾經(jīng)感染，Hp根除后，抗體滴度在5-6個(gè)月后降至正常。從未治療者，視為現(xiàn)癥感染。,Hp根除標(biāo)準(zhǔn),在根除治療結(jié)束至少4周后復(fù)查。符合下述3項(xiàng)之一者可判斷幽門螺桿菌根除。 ①13C或14C呼氣試驗(yàn)（UBT）陰性； ②糞便Hp抗原檢測(cè)（HpSA，單克隆法）陰性； ③基于胃竇、胃體兩個(gè)部位取材的快速尿素酶試驗(yàn)均陰性。,診斷注意事項(xiàng),不同的試劑準(zhǔn)確

12、性有差異，檢測(cè)試劑盒方法需經(jīng)過驗(yàn)證；操作人員和操作方法的差異；某些藥物對(duì)檢測(cè)結(jié)果的影響：抗菌藥物、鉍劑、抑酸藥。（前兩者停藥4周，后者停藥2周進(jìn)行檢測(cè)）；不同疾病狀態(tài)對(duì)檢測(cè)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生影響，消化性潰瘍活動(dòng)性出血、嚴(yán)重萎縮性胃炎、胃惡性腫瘤可能會(huì)導(dǎo)致尿素酶試驗(yàn)假陰性。不同時(shí)間、采用多種方法或采用非尿素酶依賴試驗(yàn)的方法檢測(cè)可取的更可靠的結(jié)果。,診斷注意事項(xiàng),殘胃者用UBT檢測(cè)Hp結(jié)果不可靠，推薦用呼氣試驗(yàn)、組織切片法或 HpSA方法。

13、胃黏膜腸化生組織中Hp檢出率低?；顒?dòng)性炎癥高度提示有Hp感染，活動(dòng)性消化性潰瘍者排除NSAID或阿司匹林因素后，Hp感染的可能性大于95%。,診斷注意事項(xiàng),如Hp檢測(cè)陰性，要高度懷疑假陰性。不同時(shí)間或采用多種方法檢測(cè)可取的更可靠結(jié)果。WGO指南：治療所有幽門螺旋桿菌陽性者，但無意進(jìn)行治療就不要進(jìn)行檢測(cè)。即必須根據(jù)適應(yīng)癥進(jìn)行HP檢測(cè)，不應(yīng)任意擴(kuò)大檢測(cè)對(duì)象。,六、治療,治療適應(yīng)癥常用治療方案根除失敗的主要原因及補(bǔ)救措施,治療適應(yīng)癥,根

14、除的益處,1.促進(jìn)潰瘍愈合、降低潰瘍復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率，使絕大部分消化性潰瘍不再是一種慢性、復(fù)發(fā)性疾病，而是徹底治愈。2.約80%以上HP陽性的早期胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（病變局限于粘膜和粘膜下層）、低級(jí)別胃MALT淋巴瘤根除HP后獲得完全應(yīng)答。3.根除HP可使1/12—1/5的HP陽性FD患者癥狀得到長(zhǎng)期緩解，優(yōu)于其他任何治療；此外，可預(yù)防消化性潰瘍和胃癌。,根除的益處,4.慢性胃炎伴胃黏膜萎縮或糜爛：盡管根除HP預(yù)防胃癌的最

15、佳時(shí)機(jī)是萎縮、腸化生發(fā)生前，但在這一階段根除HP仍可消除炎癥，使萎縮減慢或停止，并有可能使部分萎縮得到逆轉(zhuǎn)。5.早期胃腫瘤鏡下切除后仍存在再次發(fā)生胃癌的風(fēng)險(xiǎn)，根除HP可顯著降低這一風(fēng)險(xiǎn)。6.長(zhǎng)期服用PPI者易從胃竇為主胃炎發(fā)展為你胃體為主胃炎，胃酸進(jìn)一步降低，胃癌危險(xiǎn)顯著升高。7.胃癌家族史：絕大部分胃癌的發(fā)生與HP感染、環(huán)境因素和遺傳共同作用的結(jié)果。根除HP消除胃癌發(fā)病的重要因素。,根除的益處,8.計(jì)劃長(zhǎng)期服用NSAID：HP感

16、染和服用NSAID（包括低劑量阿司匹林）是消化性潰瘍的2個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。根除后患消化性風(fēng)險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)降低。9.證據(jù)表明，根除HP增加血紅蛋白、血小板，對(duì)淋巴細(xì)胞性胃炎、胃增生性息肉有效。10.個(gè)人要求治療：年齡小于45歲、無報(bào)警癥狀（包括消化道出血、持續(xù)嘔吐、消瘦、吞咽困難、吞咽疼痛或腹部腫塊等），支持根除；年齡≥45歲或有報(bào)警癥狀者則不予治療，需先行內(nèi)鏡檢查。,治療方案,抑酸藥和/或鉍劑+兩種抗生素聯(lián)合治療方案；理想的治療方案：

17、 ①根除率≥90%； ②病變愈合迅速，癥狀消失快； ③患者依從性好； ④不產(chǎn)生耐藥性； ⑤療程短，治療簡(jiǎn)便； ⑥價(jià)格便宜。,目前6中藥物的耐藥率,甲硝唑60-70%-75.6%克拉霉素20-38%%左氧氟沙星30-38%阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素1-5%,常用治療方案,標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法 PPI 20mg bid+克拉霉素0.5 bid+阿莫西林1.0 bid

18、 PPI 20mg bid +克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid 過去作為沒有鉍劑時(shí)的首選方案； 目前標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的根除率已低于或遠(yuǎn)低于80%，已不在適合作為一線療法,如何提高幽門螺旋桿菌的根除率？國(guó)際新推薦,延長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)的療程：7天-10天-14天四聯(lián)療法 PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑

19、 序貫療法 PPI+三種抗生素 伴同療法 PPI+左氧氟沙星+阿莫西林 克拉霉素高耐藥地區(qū)（＞15-20%），首推鉍劑四聯(lián)方案；如無鉍劑，推薦序貫療法或伴同療法,鉍劑方案,經(jīng)典鉍劑四聯(lián)療法 PPI+四環(huán)素+甲硝唑+鉍劑經(jīng)典鉍劑四聯(lián)方案拓展 PPI

20、+阿莫西林+克拉霉素+鉍劑×2周 PPI+阿莫西林+呋喃唑酮+鉍劑×2周 PPI+阿莫西林+氟喹諾酮類+鉍劑，作為補(bǔ)救治療 加入鉍劑后根除率調(diào)高8-14%,鉍劑的安全性,Meta分析表明，含鉍劑與不含鉍劑相比，僅糞便變黑有差異，提示短期服用（1-2周）鉍劑有相對(duì)高的安全性；注意鉍劑劑量、療程和禁忌癥,如何提高幽門螺

21、旋桿菌的根除率？,序貫療法： 前5天 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0 bid 后5天 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid伴同療法： 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0 bid+克拉霉素0.5 bid+甲硝唑0.4 bid左氧氟沙星三聯(lián)療法： 標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI+阿莫西林1.0 bid+左氧氟沙星0.5/d,我國(guó)2012井岡山共識(shí)意見推薦方案,,療效肯定

22、廉價(jià),不良反應(yīng)少,青霉素過敏的推薦方案,注意事項(xiàng),6種抗菌藥物 ①阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的耐藥率低，治療失敗后不易產(chǎn)生耐藥，可重復(fù)使用； ②克拉霉素、甲硝唑、氟喹諾酮類藥物耐藥率高，治療失敗后易產(chǎn)生耐藥性，原則上不可重復(fù)應(yīng)用；對(duì)鉍劑有禁忌癥或證實(shí)耐藥率低的地區(qū)，也可選非鉍劑方案，包括標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)、序貫療法或伴同療法；一線、二線方案難以劃分，根據(jù)藥品獲得性、費(fèi)用、潛在不良反應(yīng)等因素綜合考慮；一種方案初治失敗，可

23、在剩余方案中再選一種方案進(jìn)行補(bǔ)救治療。,關(guān)于療程,鉍劑四聯(lián)療法延長(zhǎng)療程可在一定程度上提高療效；推薦療程為10天或14天，放棄7天,二次治療失敗后的推薦,需評(píng)估再次根除治療風(fēng)險(xiǎn)-效益比； ①胃MALT淋巴瘤 ②有并發(fā)癥史的消化性潰瘍 ③有胃癌危險(xiǎn)的胃炎（嚴(yán)重全胃炎、胃體為主的胃炎、嚴(yán)重萎縮性胃炎） ④有胃癌家族史有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生在全面評(píng)估、分析可能失敗的原因后，精心設(shè)計(jì)；如有條件，可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但作用有限。,根除

24、治療共識(shí)推薦總結(jié),,藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量,埃索美拉唑 20mg bid雷貝拉唑 10mg bid奧美拉唑 20mg bid蘭索拉唑 30mg bid泮托拉唑 40mg bid枸櫞酸鉍鉀 220mg bid,藥物標(biāo)準(zhǔn)劑量,阿莫西林 1000mg bid克拉霉素 500mg bid左氧氟沙星 500mg qd或200mg bid呋喃唑酮 100mg bid甲硝唑400mg bid或tid四環(huán)素750mg bid注意：PPI、鉍

25、劑餐前0.5h服，2種抗菌素餐后即服,實(shí)施中需注意的問題,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療 ①既往抗生素應(yīng)用史（克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑易耐藥） ②藥物過敏史和潛在不良反應(yīng)史 ③伴隨疾病（影響藥物代謝、排泄、增加不良反應(yīng)） ④年齡（高年齡者藥物不良反應(yīng)增加，而某些根除適應(yīng)癥獲益降低） ⑤根除適應(yīng)癥（適應(yīng)癥獲益大小有差異） ⑥吸煙（療效降低）,實(shí)施中需注意的問題,根除治療前停服PPI不少于2周，停服抗菌素、鉍劑不少于4周。如