常見消化系統(tǒng)疾病的預(yù)防與診療綜述

1、基層常見消化系統(tǒng)疾病的預(yù)防與診療,慢性胃炎,【概念和定義】,一、慢性胃炎：主要是由幽門螺桿菌感染所引起的胃黏膜慢性炎癥，多數(shù)是胃竇為主的全胃炎，部分患者在后期可出現(xiàn)胃粘膜固有腺體萎縮和化生。二、胃黏膜萎縮：指胃固有腺體減少，組織學(xué)上有兩種：1.化生性萎縮：固有腺體被腸化或假幽門化生腺體替代2.非化生性萎縮：固有腺體被纖維組織或纖維肌性組織替代， 或炎性細(xì)胞浸潤引起胃固有腺體減少?！顕庖庖姡貉装Y

2、消退 未確定萎縮 ☆我們共識(shí)：固有腺體減少即可判斷為萎縮。,不全修復(fù)：腸化或纖維化完全修復(fù)：無萎縮,【分類】,一、按性質(zhì)分類(1)基本類型 非萎縮性(淺表性)胃炎 萎縮性胃炎,,,二、按部位分類(1)胃竇炎(2)胃體炎(3)全胃炎胃竇為主(4)全胃炎胃體為主,同時(shí)存在糜爛、出血、膽汁反流等則診斷為伴糜爛、出血

3、、膽汁反流等,化學(xué)性(2)特殊類型胃炎 放射性 淋巴細(xì)胞性 肉芽腫性 嗜酸細(xì)胞性 其他感染性,【表現(xiàn)和診斷】,一、癥狀表現(xiàn)1.無癥狀(多數(shù)）2.有癥狀：非特異性功能性消化不良癥狀 癥狀有無和嚴(yán)重程度與內(nèi)鏡所見和組織 學(xué)分級無明顯相關(guān),二、內(nèi)鏡診斷,

4、1.非萎縮性胃炎(1)紅斑(點(diǎn)狀、片狀、條狀)(2)黏膜粗糙不平(3)出血點(diǎn)、斑(4)黏膜水腫、滲出色素內(nèi)鏡、放大內(nèi)鏡對內(nèi)鏡下胃炎分類有幫助 與組織學(xué)診斷符合率 普通內(nèi)鏡 38.0％ 放大內(nèi)鏡 82.4％,2.萎縮性胃炎(1)單純萎縮 黏膜紅白相間、以白為主 皺襞變平、消失 黏膜血管顯露(2)萎縮伴增生 黏膜呈

5、顆粒或結(jié)節(jié)狀,,三、病理診斷,1.活檢取材 (1)數(shù)量：2～5塊；提供胃鏡所見、簡要病史 (2)部位：胃竇、角、體下部小彎側(cè)2.診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)淺表性胃炎：細(xì)胞浸潤、炎癥反應(yīng) (2)萎縮性胃炎：固有腺體萎縮 (3)腸腺化生：小腸型和完全型無癌變意義，大腸型發(fā)生胃 癌危險(xiǎn)性高，塊數(shù)越多，檢出率越高。

6、 近年強(qiáng)調(diào)范圍越廣危險(xiǎn)越高。 (4)異型增生(上皮內(nèi)瘤變)：分輕(低級別)、重(高級別）度,國際胃腸病理專家對異型增生的分級提出新見解：＊ 定義改為“是一種明確的上皮腫瘤性增生變化”。異型增生和上皮內(nèi)瘤變是同義詞。后者是WHO國際癌癥研究協(xié)會(huì)推薦使用的術(shù)語。分輕度和重度。＊ 指出真性異型增生已屬腫瘤性增生范疇，代表腫瘤性生長的起始階段，屬浸潤前階段。我國病理學(xué)家近年的協(xié)作研究：＊ 提

7、出五種癌前病變類型：腺瘤型、隱窩型、再生型、球樣及囊狀異型增生；＊ 不同類型的癌前病變，可發(fā)展成腺癌、印戒細(xì)胞癌等不同組織類型的胃癌。,四、病因診斷,1.Hp感染（主要病因）,W&M,,Hp檢測 快速尿素酶試驗(yàn) -----臨床常用 細(xì)菌培養(yǎng) 組織學(xué) PCR法 血清學(xué)方法------流行病調(diào)查常用 13C或14C -尿素呼氣試驗(yàn)----根除后隨訪常用 Hp糞便抗原檢測,,------科研常用,,2

8、.其他病因(1)全胃炎胃竇為主：胃酸↑、十二指腸潰瘍↑(2)全胃炎胃體為主：胃酸↓、胃潰瘍↑、胃癌↑(3)胃竇萎縮者：血清胃泌素C17 ↓、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ正常(4)胃體萎縮者：血清胃泌素C17 ↑、胃蛋白酶原Ⅰ、Ⅰ/Ⅱ↓ 同時(shí)檢測維生素B12，抗壁細(xì)胞抗體、抗內(nèi)因子 抗體等,【治療】,一、治療目的緩解癥狀，改善病變（炎癥、萎縮、腸化等）二、Hp根除治療 指

9、征：有明顯異常(炎癥、糜爛、萎縮、腸化、異型增生)者 有胃癌家族史者 常規(guī)治療療效差者 伴有十二指腸炎者 功能性消化不良癥狀明顯者 方法：PPI/RBC ＋ 兩種抗生素 鉍劑 ＋兩種抗生素 效果：炎癥消退、癥狀改善、萎縮腸化阻斷發(fā)展或逆轉(zhuǎn)？,三、常規(guī)治療1.抑酸劑★H2受體拮抗劑 ★ PPI抑制劑,奧美拉唑蘭索拉唑泮托拉唑雷貝拉唑埃索

10、美拉唑艾普拉唑,西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁,2.胃粘膜保護(hù)劑,硫糖鋁鉍劑（枸椽酸鉍鉀、麗珠得樂、果膠鉍等)米索前列醇(喜克潰)麥滋林施維舒膜固思達(dá)吉法酯鋁碳酸鎂(達(dá)喜、威地鎂),胃復(fù)安(滅吐靈)嗎丁啉(多潘立酮)西沙比利(普瑞博思)莫沙比利(新絡(luò)納)氯苯氨丁酸(TLESRS抑制劑)普卡比利(5-HT4受體激動(dòng)劑),陳香片補(bǔ)中益氣丸胃力康胃逆康六味能消六味安消（邦消安）氣滯胃痛顆粒,3.胃

11、腸動(dòng)力藥,★促胃腸動(dòng)力劑,★胃腸動(dòng)力雙向調(diào)節(jié)劑 此類藥物可直接作用于細(xì)胞膜多離子通道，對平滑肌運(yùn)動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié)作用，故適用于腹瀉型和便秘型IBS病人，馬來酸曲美布?。ㄉ唐访鸾?、援生力維、諾為等）每次0.1～0.2g，每日3次口服。,★能促進(jìn)胃腸動(dòng)力的中草藥,理 氣 藥 檳榔、大腹皮、川楝子、木香、烏藥 、枳殼和胃消導(dǎo)藥 雞金、萊菔子、代赭石、竹茹、白豆蔻活血化瘀藥 桃仁、紅花、牛膝、紅藤、三棱、元胡、

12、郁金化濕利水藥 佩蘭、紫蘇、金錢草、瞿麥、澤漆健脾益氣藥 人參、黨參、黃芪、白術(shù)溫 中 藥 川椒、高良姜補(bǔ) 腎 藥 補(bǔ)骨脂、 鹿茸、肉豆蔻,4.膽汁結(jié)合劑 消膽胺 （膽絡(luò)胺）、 甘羥鋁片 鋁碳酸鎂（威地美、達(dá)喜） 鋁碳酸鎂的藥理作用,全方位保護(hù)胃粘膜獨(dú)

13、特層狀網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)結(jié)合于病灶，替代受損粘膜；促進(jìn)6-氨基已糖↑、PG（前列腺素）↑、EGF（表皮生長因子）↑；抑制胃蛋白酶活性，防止自我消化。保持胃內(nèi)生理環(huán)境HCO3-“儲(chǔ)池”，當(dāng)pH5時(shí)則反應(yīng)中止，使pH保持在3~5，作用迅速，持久?？赡嫘越Y(jié)合膽酸酸性（pH7)時(shí)將其釋放，讓膽酸繼續(xù)參加腸肝循環(huán)，不影響生理功能,5.抗抑郁劑6.心理治療,正確認(rèn)知病情，樹立勝病信心調(diào)整病人心理，舒暢樂觀平和建立規(guī)律生活，適度體育鍛

14、煉,對伴有精神癥狀或反復(fù)發(fā)作者，可試用小劑量抗抑郁藥，以三環(huán)類較為常用，阿米替林10~25mg每日2~4次口服；氟西汀（百憂解）、帕羅西?。ㄙ惵逄兀咳?0mg口服。,7.中醫(yī)藥治療,辨證分型治療:慢性胃炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，常見虛中有實(shí)，寒熱夾雜，氣滯血瘀并存之證，治療時(shí)應(yīng)辨明主次。,（1）飲食停滯,主癥：胃脘脹滿疼痛拒按，噯腐吞酸，或嘔吐不消化之食物，吐后較舒，不思飲食，大便不爽，舌苔厚膩，脈滑。治法：消導(dǎo)行滯，和胃止痛。方藥：保

15、和丸。,（2）肝氣犯胃,主癥：胃脘脹滿，攻撐作痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，善太息，每因煩惱郁怒而痛作，苔多薄白，脈弦。甚則痛勢急迫，心煩易怒，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 治法：疏肝理氣，和胃止痛。方藥：柴胡疏肝散（柴胡、芍藥、香附、川芎、陳皮、枳殼、炙甘草）,（3）瘀血阻絡(luò),主癥：胃脘痛如針刺或刀割，痛處固定，拒按，可見夜間疼痛多發(fā)或加重，或見吐血、黑便，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。治法：活血化瘀，理氣止痛。方藥：失笑散合丹

16、參飲（五靈脂、蒲黃、丹參 、檀香、 砂仁）,（4）脾胃虛寒,主癥：胃脘隱隱作痛，綿綿不斷，喜暖喜按，得食則減，時(shí)吐清水，納少，乏力神疲，手足欠溫，大便溏薄，舌質(zhì)淡，脈濡弱。治法：溫胃健脾，益氣和中。方藥：黃芪建中湯。,（5）胃陰虧虛,主癥：胃脘隱隱灼痛，煩渴思飲，口燥咽干，五心煩熱，似饑而不欲食，大便干，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。治法：養(yǎng)陰益胃，泄熱和中。方藥：一貫煎合芍藥甘草湯(北沙參、麥冬、生地黃、枸杞子、當(dāng)

17、歸、川楝子 、芍藥、甘草 ),中成藥治療,氣滯胃痛顆粒三九胃泰香砂六君子丸溫胃舒養(yǎng)胃舒補(bǔ)中益氣丸等,,針灸治療（1）針刺 針刺內(nèi)關(guān)、中脘、足三里，適用于各種慢性胃炎。（2）艾灸 艾灸中脘、足三里、神闕，適用于虛寒性慢性胃炎。,預(yù) 防,1.“病從口入”，飲食以規(guī)律、清淡、松軟、有營養(yǎng)為宜，注意飲食溫度及進(jìn)食速度；2.注意激素、解熱鎮(zhèn)痛藥等易引起胃粘膜損傷的藥物的使用；3.積極治療上呼吸道炎癥、鼻咽、口腔炎癥；

18、 積極治療心、肺、腎慢性疾??；4.注意勞逸結(jié)合，避免精神過度緊張。,小 結(jié),? 慢性胃炎是臨床常見病? Hp感染是慢性淺表性胃炎的主要病因，自身免疫性胃炎與自身免疫有關(guān)。? 大多數(shù)無癥狀，部分表現(xiàn)為消化不良? 診斷依賴于胃鏡及活組織檢查? 對癥治療，部分患者須根除Hp? 中醫(yī)辨證論治有良好療效,常見中成藥的應(yīng)用,處方來源: 東漢張仲景《傷寒論》中經(jīng)典方-----四逆散> 疏肝解郁，調(diào)和肝脾的基礎(chǔ)方藥物

19、組成：柴胡、枳殼、白芍、甘草 + 香附、延胡索功能主治：舒肝理氣，和胃止痛。用于肝郁氣滯，胸痞脹滿，胃脘疼痛,氣滯胃痛顆粒,氣滯胃痛顆粒治療胃痛氣滯證397例臨床觀察,中心:9個(gè),氣滯胃痛顆粒療效,處方組成：三椏苦、九里香、兩面針、木香、黃芩、茯苓、地黃、白芍 方解：君藥：三椏苦、九里香臣藥：兩面針、木香佐藥：黃芩、茯苓、地黃、白芍,中醫(yī)適應(yīng)癥：清熱燥濕，行氣活血，柔肝止痛,西醫(yī)適應(yīng)癥：淺表性胃炎,三九胃泰,三九胃泰顆粒

20、與奧美拉唑聯(lián)用治療功能性消化不良（慢性淺表性胃炎）的研究（2012） ——多中心、隨機(jī)、雙盲雙模擬、平行對照臨床試驗(yàn),病例選擇：功能性消化不良者：餐后飽脹不適 、早飽感、上腹痛、上腹燒灼感,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院等,總例數(shù):405例,分中心:45例,中心:9個(gè),（研究時(shí)間：2011年5月——2012年3月）,ADD YOU THIRD TOPIC,療 效 評 定 標(biāo) 準(zhǔn),單項(xiàng)癥狀治療有效率比

21、較,P=0.0796,P=0.1053,*P=0.0001,*P=0.0000,*P=0.0000,上腹疼痛程度：兩藥聯(lián)用>三九胃泰>奧美拉唑上腹疼痛頻率：三九胃泰 = 兩藥聯(lián)用的>奧美拉唑上腹燒灼感：兩藥聯(lián)用>奧美拉唑> 三九胃泰,三九胃泰與奧美拉唑兩藥聯(lián)用的綜合療效最好；,69.2%,83.7%,治療總有效率,中醫(yī)學(xué)脾胃病奠基人之一——金元時(shí)期名醫(yī)李東垣—?jiǎng)?chuàng)制“溫胃湯”全國著名消化專家金乃時(shí)、蘇

22、椿榔教授以之為基礎(chǔ)研制成,溫胃舒,方解 溫胃止痛,附子、肉桂、砂仁 辛熱或辛溫暖胃止痛 肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂 溫腎陽起到溫補(bǔ)脾陽的作用,補(bǔ)氣 黨參、黃芪、山藥、白術(shù) 扶正固本,消食 陳皮、山楂、烏梅 理氣消食生津,溫中,脾胃虛寒證兼有腎陽虛者,,典型癥狀,中醫(yī)適應(yīng)癥,適應(yīng)人群,用于慢性胃炎，胃脘涼痛，飲食生冷，受寒痛甚。胃部冷痛，胃寒患者；體虛怕冷的中老年胃病患者可長期服用,舌淡苔白，胃痛隱隱，綿綿不休，喜溫喜按

23、，勞累或受涼后發(fā)作加重。,脾胃虛寒兼有腎陽虛者,中醫(yī)學(xué)脾胃病奠基人之一——金元時(shí)期名醫(yī)李東垣—?jiǎng)?chuàng)制“溫胃湯”全國著名消化專家金乃時(shí)、蘇椿榔教授以之為基礎(chǔ)研制成,養(yǎng)胃舒,,主要用于治療慢性胃炎，（特別是老年人慢性萎縮性胃炎）胃脘灼熱，隱隱作痛。,,典型癥狀,舌紅少津或有裂紋，苔少或無，胃脘灼熱疼痛，大便干結(jié)，似饑而不欲食，口干舌燥,中醫(yī)適應(yīng)癥,用胃陰不足證兼有氣虛適用于慢性胃病表現(xiàn)為口干、乏力、苔少或無苔的中老年患者久服,適宜人群,,