水中毒的教學查房

1、,,,,,,,,,,,,,,,@_Stock Code: 0856.HK,病 例,,,,,,,患者楊盛玉，女性，初中文化，45歲，因“經(jīng)量增多伴經(jīng)期延長一年”門診擬 子宮肌瘤，于2011-06-20步入病區(qū)，患者有TAT過敏史。入院后完善相關檢查,陰道準備。于06-22在聯(lián)合腰硬麻醉下行HSC子宮黏膜下肌瘤電切術。手術結束時，患者出現(xiàn)頭痛，惡心，面部及眼瞼部稍水腫癥狀。急查血氣分析，電解質，患者出現(xiàn)什么問題,

2、Na+：106mmol／L，K+：3.9mmol／L，Cl-：81.0mmol／L，Ca2+：1.61mmol／L，Mg2+：0.58mmol／L，指尖血糖：29.3mmol/l,,,,,,,,,,,,,,,,@_Stock Code: 0856.HK,病 例,,,,,,,1稀釋性低鈉血癥2高血糖3低鉀血癥4手術時間1.07小時5出入量差值>2000ML,,,,,,@_St

3、ock Code: 0856.HK,,HSC小知識,,,麻 醉,體位及消毒,擴張宮頸,膨 宮,HSC檢查,HSC手術,,,,,充盈膀胱,切割組織,電凝止血,切除病變,,,,,,,,,HSC小知識,@_Stock Code: 0856.HK,,,,,,,,,,,什么是膨宮？,本病例為什么不使用生理鹽水作為膨宮液？,還有哪些液體可以做膨宮液呢？,問題,,,,,1、什么是膨宮？,@_Stock Code: 0856.HK,,又叫宮腔灌注

4、，由于子宮血運豐富，肌壁 組織較厚且宮腔狹小，HSC需要通過一定 壓力和介質將宮腔膨脹后才能進行。,,,,液體,5%葡萄糖,壓力,100 mm Hg,差值,1000-2000ml,,,,,,@_Stock Code: 0856.HK,2、本病例為什么不使用生理鹽水作為膨宮液？,,,,,,,3、還有哪些液體可以做膨宮液呢

5、？,@_Stock Code: 0856.HK,,,,,采用3．3％或5％濃度的溶液作為灌流液，不會產(chǎn)生溶血現(xiàn)象 ，糖尿病患者也可以使用 。,甘露醇溶液,,山梨醇溶液,宮腔鏡手術常用3％～5％的濃度 。其優(yōu)點與甘露醇溶液相似,甘氨酸溶液,,低導電性，國外常用之作為肌瘤電切術的膨宮液 。,,Cytal溶液,是山梨醇與甘露醇的混合液，有利尿作用，無溶血現(xiàn)象，能軟化血凝塊，血塊不易黏附在電切環(huán)上。,,,,,,@_Stock Code: 08

6、56.HK,為什么會引起水中毒？,亦稱稀釋性低鈉血癥、水中毒，又稱過度水化綜合征,是指子宮腔鏡手術(電切術)中膨宮液經(jīng)手術創(chuàng)面,大量快速吸收并在體內潴留，機體入水總量超過排水量,以血液滲透壓下降及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。,,,,焦慮， 視物模糊， 嗜睡，抽搐,,@_Stock Code: 0856.HK,低鈉血癥的有哪些癥狀呢？,,血管系統(tǒng),HR下降，BP下降或升高，肺水腫，心衰,精神神經(jīng),胃

7、腸道,惡心嘔吐,,,,,,@_Stock Code: 0856.HK,低鈉血癥的臨床怎么分度？,,血鈉130-135mmol/L,輕度 疲乏、頭暈、尿量正?；蚵栽?，尿密度降低,中度 皮膚彈性減弱，眼窩、囟門凹陷，食欲不振惡心嘔吐，尿量減少尿密度降低，表情淡漠，血壓下降至90mmHg以下,血鈉120-129mmol/L,重度 以上癥狀加重，并有休克、昏迷、少尿,重度 以上癥狀加重，并有休克、昏迷、少尿,血鈉<120mmol

8、/L,,,,,水中毒臨床分類,@_Stock Code: 0856.HK,,急性水中毒,發(fā)病急，腦細胞腫脹和腦組織水腫造成 顱內壓增高，引起各種神經(jīng)、精神癥狀，甚至昏迷，有時可發(fā)生腦疝。,慢性水中毒,可有軟弱無力、惡心、嘔吐、嗜睡等，但往往被原發(fā)疾病的癥狀所掩蓋。病人的體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤。有時唾液、淚液增多。一般無凹陷性水腫。,慢性水中毒,,,,,水中毒的危害有哪些呢？,@_Stock Code: 0

9、856.HK,,凝血功能障礙,水電解質平衡紊亂,腦水腫和肺水腫,急性左心衰竭和心臟驟停,子宮穿孔,,,,,,@_Stock Code: 0856.HK,,,怎樣預防水中毒？,宮腔壓力小于100mmHg,手術時間小于1小時,控制灌流液差值1000- 2000ml,總量小于20000ml,避免對子宮肌壁破壞過深,,,,停止手術,,@_Stock Code: 0856.HK,水中毒應立即采取哪些措施？,,1利尿脫水，嚴格控制液體入量,,,

10、,,2糾正電解質紊亂,,,3給氧、保持呼吸道通暢,,,4多次進行血氣分析的檢查,,,5監(jiān)測T 、P、R、BP、SPO2,,,,,,@_Stock Code: 0856.HK,術后護理,心理護理 對突然出現(xiàn)的手術并發(fā)癥,患者及家屬會產(chǎn)生恐懼心理,患者會出現(xiàn)煩躁、焦慮,對此,我們要安慰患者及家屬, 做好解釋工作。,,,,,,@_Stock Code: 0856.HK,術后護理,一般護理

11、 導管護理,,,飲食指導,,,,,術后護理,@_Stock Code: 0856.HK,,嚴密觀察病人生命體征,,,,,T 、P、R、BP、SPO2,神志、精神、瞳孔大小,心電圖,尿量、顏面水腫,血糖、血氣分析、血電解質,,,,,我們需要關注哪些實驗室檢查？,@_Stock Code: 0856.HK,,,,低鈉、低氯，低鈣，低鉀血癥,,酸中毒,,動脈血氣,,高血糖,,,,,,@_Stock Code: 0856.

12、HK,怎樣調節(jié)水電解質變化？計算補液量。每日入量700-1000ml以下,靜脈口服補鉀,血糖升高者可靜脈用胰島素逐步糾正。 。,關鍵在于補鈉 根據(jù)血鈉濃度及時調整用量同時要嚴密監(jiān)測血鈉及其他電解質的水平,利尿同時注意監(jiān)測尿量的變化,觀察尿量、尿色,及時記錄。,,,,,,補鈉原則,@_Stock Code: 0856.HK,,輕度低鈉血癥可用等滲氯化鈉靜脈滴注。,,,,,,,中重度低鈉血癥, 用

13、3%或5%高滲氯化鈉緩慢靜滴。（一般每次200ml）,監(jiān)測血鈉，防止補鈉過多、過快造成高滲狀態(tài)。（每小時<100-150ml）,濃度過高對血管刺激性大，可引起靜脈炎。,過快可導致中樞神經(jīng)脫髓鞘改變, 加重神經(jīng)精神癥狀。,大量補鈉，防止氯離子過多，溶液1/3改為1.9%乳酸鈉，或碳酸氫鈉，防酸中毒。,,,,,靜脈補鉀原則,@_Stock Code: 0856.HK,,見尿補鉀（尿量>30-40ml/h以上或每日尿量>

14、500ml）,,,,,,補鉀量不宜過多，每日補鉀40-80mmol（即3-6g),補鉀濃度不宜過高，<40mmol/L(即1000ml液體含鉀<3g),補鉀速度不宜過快，0.75-1.5g/h,大量補鉀，需床邊心電監(jiān)護,,,,,利尿,@_Stock Code: 0856.HK,,應立即停止水分攝入，形成水的負平衡。,,,,,,,,,一般用滲透性利尿劑，如20％甘露醇或25％山梨醇200ml靜脈內快速滴注。,也可靜脈注射袢利尿