流行病學(xué)浙江大學(xué)

1、1,余運賢浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計學(xué)學(xué)科,流行病學(xué)緒論,2,一、流行病學(xué)、臨床流行病學(xué)概念,流行病學(xué)研究疾病或健康狀況在人群中的分布狀況以及影響分布的因素，探索病因，制定疾病防治措施并對其效果進(jìn)行評價的科學(xué)。臨床流行病學(xué)是一門將流行病學(xué)原理和方法應(yīng)用于臨床診斷、治療、預(yù)后判斷、醫(yī)療決策及臨床醫(yī)學(xué)研究等若干方面的方法學(xué)。,緒 論,3,,二、發(fā)展概況,醫(yī)學(xué),基礎(chǔ)醫(yī)學(xué),臨床醫(yī)學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué),流行病學(xué),臨床流行病學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)

2、學(xué),預(yù)防醫(yī)學(xué)創(chuàng)立于歐洲，當(dāng)時沒有專門的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育和專門從事預(yù)防醫(yī)學(xué)的人才，而是由一般醫(yī)護(hù)人員擔(dān)任。20世紀(jì)“一戰(zhàn)”之后，由于對解決人群衛(wèi)生問題的專業(yè)人員的嚴(yán)重缺乏，歐美發(fā)達(dá)國家和俄羅斯在醫(yī)學(xué)院校開設(shè)了預(yù)防與社會醫(yī)學(xué)系、公共衛(wèi)生系等，主要進(jìn)行學(xué)生時期和畢業(yè)后教育?！岸?zhàn)”之后，公共衛(wèi)生醫(yī)師的作用更加受到重視，歐美各國和俄羅斯都開設(shè)了專門的公共衛(wèi)生學(xué)院。我國的預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)創(chuàng)立于動蕩的戰(zhàn)爭年代，但在改革開放之后，預(yù)防醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也得到

3、了蓬勃發(fā)展，現(xiàn)在高校的醫(yī)學(xué)院基本上都開設(shè)了這個專業(yè)。,4,,當(dāng)代醫(yī)學(xué)主要有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)三部分組成，預(yù)防醫(yī)學(xué)作為當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)的一個重要組成部分，與基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等學(xué)科一起共同組成了完整的當(dāng)代醫(yī)學(xué)科學(xué)體系,5,流行病學(xué)發(fā)展史,萌芽 (18世紀(jì)以前）人類文明史的早期，疾病是妖魔、瘴氣說。春秋戰(zhàn)國時期：《黃帝內(nèi)經(jīng)》公元前460～375年：希臘醫(yī)生希波克拉底的《空氣、水和地點》15世紀(jì)中期，意大利威尼斯檢疫法規(guī)隋朝：

4、 癘人坊宋朝：天花預(yù)防,流行病學(xué)發(fā)展史,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：皇帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似?！疤煊兴臅r五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”春夏秋冬四時交替，金木水火土五行變化,疾病自然因素影響和季節(jié)分布,描述傳染病的流行,Hippocrates (460-377 BC)第一個流行病學(xué)家,《On Airs, Waters and Places》：無論何人欲想正確研究醫(yī)學(xué)，首先應(yīng)當(dāng)考慮氣候在疾病發(fā)生中

5、的作用，風(fēng)、熱和冷這些在所有國家都有的環(huán)境，在局部地區(qū)有可能大不相同主要貢獻(xiàn)：流行病學(xué)觀察環(huán)境在疾病發(fā)生中起著很重要的作用,8,流行病學(xué)發(fā)展史,《黃帝內(nèi)經(jīng)》有關(guān)流行病學(xué)描述：皇帝曰：余聞五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似。“天有四時五行，以生長收藏，以生寒暑燥濕風(fēng)”春夏秋冬四時交替，金木水火土五行變化,疾病自然因素影響和季節(jié)分布,描述傳染病的流行,意大利威尼斯－最早的檢疫,14世紀(jì) 外來船只必須在港外停留檢疫40天q

6、uadraginta (拉丁語，意思為40) → quarantine1423年成立了首家傳染病隔離醫(yī)院,10,中國：隋朝開設(shè)“癘人坊”以隔離麻風(fēng)病人,James Lind (1716-1794),VitC缺乏 – 壞血病病因假說 (1747) 將12名患病船員分為6組進(jìn)行不同飲食干預(yù)的對比試驗,11,開創(chuàng)了流行病學(xué)臨床試驗的先河,18世紀(jì)后半葉開始的工業(yè)革命席卷歐洲，由于工人生活貧困，營養(yǎng)不良，居住環(huán)境衛(wèi)生條件惡劣，霍亂

7、、結(jié)核等傳染病流入城市，使居民死亡率迅速增加。1842年在英國工人的孩子中有一半不滿5歲即死亡，倫敦工人、商人和貴族的平均死亡年齡分別為22、33、44歲。1848年，英國設(shè)立了全國衛(wèi)生局，并制定了世界上最早的衛(wèi)生立法《公共衛(wèi)生法》，立法規(guī)定，城市必須設(shè)立上下水道，采用專家參與地方衛(wèi)生行政部門。從1858-1871年，英國實行全國衛(wèi)生狀態(tài)年報，其中包含霍亂、痢疾、結(jié)核、職業(yè)性肺疾患的發(fā)病狀況、居民的飲食、住房及醫(yī)院衛(wèi)生狀況。英國公

8、共衛(wèi)生理論和實踐影響了整個歐洲和美國。,流行病學(xué)發(fā)展史,形成期(18世紀(jì)末--20世紀(jì)40年代),1850年國際上首次在倫敦成立流行病學(xué)學(xué)會，標(biāo)志著流行病學(xué)學(xué)科的形成。形成期大事件1796年英國Jenner：接種牛痘預(yù)防天花；1848--1854年英國Snow：對霍亂流行的調(diào)查等；1861-1953年巴斯特：微生物理論開始建立。,流行病學(xué)發(fā)展史,14,Edward Jenner (1749-1823),(1796)接種牛痘預(yù)

9、防天花,開創(chuàng)了主動免疫的先河,15,Ignaz Semmelweis (1818-1865),醫(yī)務(wù)人員在臨床操作前用漂白粉洗手—預(yù)防產(chǎn)褥熱（1847）,16,John Snow (1813-1858),倫敦寬街－霍亂爆發(fā)標(biāo)點地圖法霍亂是介水傳播流行病學(xué)現(xiàn)場調(diào)查、分析與控制的經(jīng)典實例,John Snow經(jīng)過流行病學(xué)調(diào)查推論：“霍亂患者的糞便含有能繁殖的‘病毒’，霍亂在人群中的傳播途徑主要是被患者糞便污染的水源”1883年

10、，Robert Koch 最終發(fā)現(xiàn)了霍亂弧菌（Vibrio cholera ）,霍 亂,18,Louis Pasteur (1822-1895),微生物理論 (germ theory)主張改革臨床實踐，減少微生物相關(guān)疾病的傳播開發(fā)了雞霍亂、炭疽、豬丹毒疫苗減毒的微生物可以用作免疫提出狂犬病是由一種顯微鏡看不到的物質(zhì)傳播的（即病毒），并開發(fā)疫苗治療和預(yù)防狂犬病巴斯德殺菌法,19,Robert Koch (1843-1910

11、),確定了結(jié)核桿菌和霍亂弧菌1905年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎確定了水凈化在疾病預(yù)防過程中的重要性確定微生物為致病因子時，Henle-Koch提出4條原則：,在相應(yīng)疾病患者中總是能檢出該病病原體(必要病因)在其他疾病患者中不能檢出該病原體(效應(yīng)特異性)能從相應(yīng)疾病患者中分離到該病原體，傳過幾代的培養(yǎng)物能引起實驗動物患相同疾病(充分病因)能從患該病的動物中分離到相同病原體,流行病學(xué)發(fā)展史,20世紀(jì)三四十年代至今，現(xiàn)代流行病學(xué)時期,

12、其主要特點是：研究內(nèi)容由傳染病擴展到一切疾病、傷害和健康狀態(tài)，研究方法由簡單的描述和分析擴展到一整套科學(xué)規(guī)范的方法，學(xué)科的分支層出不窮、應(yīng)用范圍空前廣泛。,21,Joseph Goldberger (1914-1930),糙皮?。嬍橙狈?煙酸缺乏),而非傳染病,,飲水加氟預(yù)防齲齒(1930s－)水中高氟?氟斑牙?不易得齲齒臨床觀察?流行病學(xué)調(diào)查?公共衛(wèi)生干預(yù),22,第二次流行病學(xué)革命(現(xiàn)代流行病學(xué))－非傳染性疾病,Richard

13、 Doll & Austin Bradford Hill,吸煙-肺癌開創(chuàng)了生活方式的研究領(lǐng)域開辟了慢性病病因?qū)W研究的新天地,Framingham Heart Study,At the time, little was known about the general causes of heart disease and stroke, but the death rates for CVD had been increasi

14、ng steadily since the beginning of the century and had become an American epidemic. The Framingham Heart Study became a joint project of the National Heart, Lung and Blood Institute and Boston University.The objective

15、was to identify the common factors or characteristics that contribute to CVD 。In 1948，5,209 men and women between the ages of 30 and 62 from the town of Framingham, Massachusetts. The subjects have continued to return t

16、o the study every two In 1971, the Study enrolled a second generation - 5,124 of the original participants' adult children and their spouses In April 2002 the Study entered a new phase, the enrollment of a third ge

17、neration of participants,23,,,24,25,Jonas Edward Salk,脊髓灰質(zhì)炎疫苗現(xiàn)場試驗(1954) 現(xiàn)場：美國+加拿大+芬蘭 研究對象：1-3年級兒童 觀察對照設(shè)計：近100萬人 安慰劑對照設(shè)計：40余萬人 結(jié)果：保護(hù)率 60%~90%,分析方法的發(fā)展,Cornfield （1912–1979）相對危險度、比值比（1951年）分層分析法，1959,26,N

18、athan Mantel,William Haenszel,流行病學(xué)應(yīng)用領(lǐng)域進(jìn)一步擴大,多變量分析；logistic模型 偏倚的識別與控制；隨機對照臨床試驗；安慰劑和盲法；META分析；循證醫(yī)學(xué),27,三、流行病學(xué)的基本原則,群體原則現(xiàn)場原則對比原則代表性原則,觀測對象是個體或人群，其描述、分析、判斷事物以及做出疾病預(yù)防控制都是基于人群。 人群：一定范圍和特征的人。,臨床醫(yī)學(xué)：關(guān)注病人情況進(jìn)行處理流行病學(xué)：

19、從人群觀察事物變化,群體原則,現(xiàn)場原則,人群生活的環(huán)境，可以是社會環(huán)境、自然環(huán)境。 進(jìn)行人群研究，預(yù)防控制策略和措施的研究和實施必需依賴于現(xiàn)場環(huán)境。,對比原則,流行病學(xué)的核心，任何流行病學(xué)的結(jié)論都來自于對比資料。 按結(jié)局：有病與無病、有效與無效、康復(fù)與死亡 按因素：暴露與非暴露，干預(yù)與非干預(yù)，不同地 區(qū)、人群特征對比,代表性原則,,抽 樣,推 論,,,,樣本 、 p,,研究人群,目標(biāo)人群,,,總體μ和ρ

20、,四、流行病學(xué)的研究方法,流行病學(xué)既是一門醫(yī)學(xué)應(yīng)用學(xué)科，也是一門醫(yī)學(xué)方法學(xué)。按照設(shè)計類型歸納起來有三大類：觀測法實驗法數(shù)理法,（一）觀察法,別稱：觀察性研究地位：是流行病學(xué)研究的基本方法特點：不給研究對象人為的干預(yù)措施分類：按是否有事先設(shè)立對照組常將其分為描述 性研究和分析性研究用途：主要用于提出病因假說和檢驗病因假說,1、描述性研究,別稱：描述性流行病學(xué)定義：是通過調(diào)查、觀察的方法，了解疾病或健康狀態(tài)

21、在人群中的分布情況，以揭示現(xiàn)象，為病因研究提供線索。地位：是病因?qū)W研究中最基礎(chǔ)的步驟用途：主要用于提出病因線索，研究結(jié)果也可為當(dāng) 地疾病預(yù)防與控制及健康促進(jìn)工作提供依據(jù)分類：主要包括現(xiàn)況調(diào)查、生態(tài)學(xué)研究和疾病監(jiān)測,2.分析性研究,別稱：分析流行病學(xué)（analytical epidemiology）定義：是對描述性研究所提出的病因假說或流行因 素進(jìn)行檢驗分析的一類研究方法特點：研究事先設(shè)有對照組，

22、與描述性研究不同用途：主要用于檢驗病因假設(shè)分類：主要包括病例對照研究和隊列研究兩種類型,,病例對照研究,,目標(biāo)人群（未患研究疾?。?是否暴露,隊列研究,（二）實驗法,別稱：實驗流行病學(xué)（experimental epidemiology）定義：以人群為研究對象，按隨機分配的原則將研究對象分為實驗組和對照組，并對實驗組給予某種干預(yù)措施，對照組不給予該項干預(yù)措施，前瞻性地觀察得到兩組人群的結(jié)局資料，通過比較兩組之間效應(yīng)上的差

23、異來判斷干預(yù)措施的效果。,（二）實驗法,特點：人為給予研究對象某干預(yù)措施分類：實驗流行病學(xué)主要包括臨床試驗、現(xiàn)場試驗 和社區(qū)干預(yù)試驗,,實驗流行病學(xué)研究原理示意圖,（三）數(shù)理法,別稱：理論性研究（theoretical study）或理論流行病學(xué)（theoretical epidemiology）定義：是利用流行病學(xué)調(diào)查所得到的數(shù)據(jù)以及各種監(jiān)測資料，借助統(tǒng)計學(xué)方法以數(shù)學(xué)符號代表病因、環(huán)境和機體影響疾病分布的各種因素，

24、建立有關(guān)的數(shù)學(xué)模型，模擬疾病流行過程，反映病因、宿主和環(huán)境之間的關(guān)系，或疾病與健康狀態(tài)分布的變化規(guī)律及其影響因素等,五、流行病學(xué)的用途,（一）描述疾病及健康狀況的分布　（二）探討影響疾病流行的因素及病因（三）研究疾病自然史，提高臨床診斷、治療水平（四）評價疾病防制效果,描述疾病及健康狀況的分布,了解疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，發(fā)現(xiàn)高危人群探索疾病病因，合理分配衛(wèi)生資源，采取預(yù)防控制措施。,人間,時間,空間,,探討疾病病因,比較疾病危險因

25、素三間分布，找出疾病發(fā)生和流行的原因,疾病,病因,,疾病自然史,疾病自然史：疾病從發(fā)生、發(fā)展到結(jié)局的過程。傳染?。簼摲凇⑶膀?qū)期、發(fā)病期、恢復(fù)期慢性非傳染性?。簛喤R床期、癥狀早期、癥狀明顯期、癥狀緩解期、恢復(fù)期。,疾病預(yù)防控制及效果評價,疫苗接種后評價新藥療效及不良反應(yīng)評價,六、應(yīng)用領(lǐng)域的擴展,流行病學(xué),傳染病,慢性非傳染病,傷害,生物恐怖防范與應(yīng)急反應(yīng),健康與亞健康狀態(tài),,,,,,,精神衛(wèi)生,流行病學(xué)分支,研究方法的深化實

26、驗流行病學(xué)分析性流行病學(xué)描述流行病學(xué) 現(xiàn)場流行病學(xué)移民流行病學(xué)理論流行病學(xué),流行病學(xué)分支,與醫(yī)學(xué)學(xué)科的結(jié)合臨床流行病學(xué)藥物流行病學(xué)腫瘤流行病學(xué)心腦血管病流行病學(xué)傳染病學(xué)流行病學(xué),與影響因素聯(lián)系環(huán)境流行病學(xué)職業(yè)流行病學(xué)營養(yǎng)流行病學(xué)遺傳流行病學(xué)行為流行病學(xué)代謝流行病學(xué),流行病學(xué)分支,與人群聯(lián)系老年流行病學(xué)婦幼流行病學(xué)軍隊流行病學(xué),在各應(yīng)用領(lǐng)域結(jié)合公共衛(wèi)生流行病學(xué)臨床流行病學(xué)管理流行病學(xué),流行病學(xué)的

27、發(fā)展,1.從黑箱到白箱，再到工具箱2.從疾病到健康，再到衛(wèi)生3.從群體到社區(qū)，再到社會,流行病學(xué)的發(fā)展,1.從黑箱到白箱，再到工具箱,黑箱理論：流行病學(xué)的研究主要集中在病因或危險因素以及防治措施與疾病發(fā)生或流行的關(guān)系。,“黑箱”變成“灰箱“，甚至“白箱”和“工具箱” 分子流行病學(xué)通過研究疾病從暴露到疾病發(fā)生發(fā)展過程中一系列相互聯(lián)系、相互依存的生物標(biāo)志的識別、測量及其相互關(guān)系。,流行病學(xué)的發(fā)展,1.從黑箱到白箱，再到工具箱,

28、流行病學(xué)的發(fā)展,2．從疾病到健康，再到衛(wèi)生,研究重點是疾?。喝缂膊〉娜g分布，疾病預(yù)防控制等。研究重點是保障和促進(jìn)人群健康：隨著社會的進(jìn)步，人們對健康的要求越來越高，社會也把健康作為一種社會資源。研究重點是醫(yī)療衛(wèi)生的各個領(lǐng)域。擴展到其他衛(wèi)生相關(guān)事件，如衛(wèi)生事業(yè)管理、災(zāi)害預(yù)防控制等。,流行病學(xué)的發(fā)展,3．從群體到社區(qū)，再到社會,從不同人群入手預(yù)?。喝缒行?、女性，兒童、青年、老年等。從環(huán)境和社會因素入手預(yù)病：如醫(yī)療衛(wèi)生保健體制、食品安