低鈉血癥hyponatremia外科營(yíng)養(yǎng)會(huì)

1、低鈉血癥: 鑒別診斷,北京協(xié)和醫(yī)院杜斌,低鈉血癥: 病例1,58歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下:Na130mmol/LK 4.9mmol/LCr135?mol/LBUN 18mmol/LPro110g/LAlb 30g/L為確定低鈉血癥的原因, 應(yīng)進(jìn)行什么檢查?,低鈉血癥: 病例2,73歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化結(jié)果如下:Na104mmol/LK

2、 4.1mmol/LCr114?mol/LBUN 15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU 78mmol/L診斷為何?,正常人體內(nèi)鈉的分布(BWt = 70 kg),低鈉血癥: 定義,血清鈉濃度< 136 mmol/L,Adrogue HJ, Madias NE. Hyponatremia. N Engl J Med 2000; 342(21): 1

3、581-1589,低鈉血癥: 患病率,低鈉血癥: 重要性,最常見的電解質(zhì)紊亂急性嚴(yán)重低鈉血癥顯著增加罹患率及病死率輕度低鈉血癥在治療過程中仍可進(jìn)展具有多種基礎(chǔ)疾病的低鈉血癥患者病死率極高過快糾正低鈉血癥可能引起神經(jīng)系統(tǒng)異常及死亡,Endocrinol Metab Clin N Am 2003; 32: 459-481,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,生理學(xué): 血漿滲透壓,Osm = 2 x [Na+] + [BUN] /

4、 2.8 + [Glu] / 18,低鈉血癥: 血漿滲透壓,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,易位性低鈉血癥: 血漿滲透壓,Osm = 2 x [Na+]

5、 + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18Osm = 2 x [Na+] + [BUN] / 2.8 + [Glu] / 18 + [X],,甘露醇甘油山梨醇,,葡萄糖,易位性低鈉血癥(Translocational Hyponatremia),局限于細(xì)胞外液中的溶質(zhì)促使水從細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外液. 例如:高血糖高張甘露醇的潴留血清滲透壓及張性升高, 張性的增加導(dǎo)致細(xì)胞脫水,易位性低鈉血癥: ICF vs. E

6、CF,,,,,,,,,,,,,,,,,,,細(xì)胞外液,細(xì)胞內(nèi)液,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,易位性低鈉血癥,血糖每增加100 mg/dl (5.6 mmol/L)血清滲透壓增加? 2.0 mOsm/kg血鈉降低? 1.6 mmol/L高張甘露醇潴留腎功能不全,Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia-calculation of e

7、xpected serum sodium depression. N EngI J Med 1973; 289: 843,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,假性低鈉血癥: 血漿成分,蛋白5.5%鹽1.0%脂肪0.5%,假性低鈉血癥: 血漿成分,如果血漿中固體相顯著增加, 將出現(xiàn)假性低鈉血癥高脂血癥(h

8、yperlipidemia)高蛋白血癥(hyperparaproteinemia),假性低鈉血癥: 常見原因,高甘油三酯血癥[> 1500 mg/dL (17 mmol/L)]糖尿病阻塞性肝臟疾病腎病綜合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血癥,高蛋白血癥[> 10 g/dL (100 g/L)]副蛋白血癥多發(fā)骨髓瘤大量應(yīng)用靜脈丙球,血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定,火焰光度計(jì)(flame photometry)1980

9、年前后常規(guī)測(cè)定血鈉的唯一方法采用稀釋的血漿或血清標(biāo)本離子特異性電極(ion-specific electrode)間接離子特異性電極: 稀釋標(biāo)本直接離子特異性電極: 未經(jīng)稀釋標(biāo)本,血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá),血鈉單位: mmol/L血漿鈉僅存在于血漿的水相中血漿水相中鈉的濃度 = 有生理意義的指標(biāo)例如鈉濃度140 mmol/L水相占血漿總?cè)萘康?3%血漿水相中具有生理意義的鈉濃度 = 140 x (100 / 93

10、) = 150 mmol/L,血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定及結(jié)果表達(dá),血漿中水相容量保持恒定血鈉濃度與血漿水相鈉濃度的差異可以忽略例外情況:血漿水含量改變, 或測(cè)定前標(biāo)本被稀釋,低鈉血癥: 血漿中固相成分的影響,低鈉血癥: 血鈉的測(cè)定方法(Clin. Chem. 31: 482-5, 1985),血鈉的實(shí)驗(yàn)室測(cè)定,間接離子選擇性電極法北京協(xié)和醫(yī)院北京同仁醫(yī)院北京復(fù)興醫(yī)院北京大學(xué)第三醫(yī)院,假性低鈉血癥: 校正方法,血漿水% = 99

11、.1 – (1.03 x 脂肪濃度 g/L) – (0.73 x 蛋白濃度 g/L),假性低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,直接ISE結(jié)果,假性低鈉血癥r/o,能否進(jìn)行直接ISE測(cè)定,直接ISE測(cè)定,假性低鈉血癥,血滲透壓測(cè)定,測(cè)定血滲透壓正常計(jì)算血滲透壓降低,Y,Y,N,N,Y,血鈉水平正常,低血鈉,病例1: 假性低鈉血癥,6歲IDDM男性患者入院時(shí)昏迷及脫水2周, 伴間斷嘔吐及腹痛眼科檢查: 視網(wǎng)膜脂血癥(嚴(yán)重高脂血癥引起)實(shí)

12、驗(yàn)室檢查:代謝性酸中毒高血糖(37 mmol/L)嚴(yán)重低血鈉(89 mmol/L)高血脂(TG 223 mmol/L, Chol 41.4 mmol/L ),病例1: 假性低鈉血癥,入院后2 hr0.9% NS入院后7 hrNa 116 mmol/L右側(cè)偏癱, 強(qiáng)直性驚厥入院后33 hr死于腦出血,入院后7 hr標(biāo)本去除血脂后重新測(cè)定Na 222 mmol/L,病例2: 假性低鈉血癥,40歲女性重癥急性胰

13、腺炎入院時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查Na 111 mmol/LChol 732 mg/LTG 4130 mg/L臨床診斷低鈉血癥與嚴(yán)重低血壓有關(guān),病例2: 假性低鈉血癥,入院前5天, 輸注大量高張及等張鹽水(“直至血鈉正?！?實(shí)際血鈉200 mmol/L患者“不合作, 爭(zhēng)執(zhí), 不講道理”主訴口渴嚴(yán)重, 曾喝下洗澡用的肥皂水試圖跳窗精神科醫(yī)生會(huì)診: 鎮(zhèn)靜及約束入院第6天, 假性低鈉血癥確診停用所有鈉自由飲水神經(jīng)系統(tǒng)癥狀恢復(fù)

14、,低鈉血癥: 鑒別診斷,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥: 鑒別診斷,低滲性低鈉血癥,ECF狀態(tài),正常,水腫,脫水,,生理學(xué): 血鈉濃度,Serum [Na+] ?,,Na+E + K+E,Total body water,,低鈉血癥: 病因,Serum [Na+] ?,,Na+E + K+E,Total bod

15、y water,,,總體水?,鈉?,,,總體水增加: 病因,水?dāng)z入增加須攝入> 20 L/d以克服腎臟清除自由水的能力腎臟清除水的能力降低,低鈉血癥: 鑒別診斷,容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)對(duì)于確定初始治療非常重要限液 vs. 輸液病史腹瀉, 嘔吐, 口渴, 多尿護(hù)理記錄每日體重, 出入量體格檢查體位性低血壓, 頸靜脈, 外周水腫, 腹水,低鈉血癥: 鑒別診斷,容量狀態(tài)的評(píng)價(jià)細(xì)胞外液容量增加外周水腫或腹水(提示總體鈉增

16、多)細(xì)胞外液容量減少循環(huán)功能障礙(如體位性低血壓或心動(dòng)過速)無水腫細(xì)胞外液容量正常,低滲性低鈉血癥: 鑒別診斷,細(xì)胞外液容量增加充血性心力衰竭, 肝硬化細(xì)胞外液容量正常SIADH, 神經(jīng)性多飲細(xì)胞外液容量減少腎性(利尿劑, 醛固酮缺乏)非腎性(惡心, 嘔吐, 第三間隙容量增加, 燒傷, 耗鹽),低鈉血癥: 尿鈉的鑒別作用,細(xì)胞外液容量減少的低鈉血癥,尿鈉,腎臟丟失鈉,腎外丟失鈉,應(yīng)用利尿劑耗鹽性腎炎(腎臟囊性疾病

17、, 止痛劑腎病, 梗阻性腎病, 慢性腎盂腎炎),胃腸道丟失(腹瀉, 嘔吐)第三間隙(胰腺炎, 燒傷, 橫紋肌溶解, 腸梗阻),> 20 mEq/L,< 20 mEq/L,等容性低鈉血癥: 鑒別診斷,SIADHUna > 20 mEq/LUosm > 100 mOsm/L H2O神經(jīng)性多飲Una < 20 mEq/LUosm < 100 mOsm/L H2O,低鈉血癥: 細(xì)胞外液

18、容量正常,SIADH腎上腺皮質(zhì)功能低下使用利尿藥酒狂神經(jīng)性多飲甲狀腺功能低下,SIADH: 病因,Verbalis. In: Diseases in Kidney and Urinary Tract. 2001; 2511-2548,低滲性低鈉血癥,低滲性低鈉血癥,低鈉血癥,評(píng)估細(xì)胞外液,正常,低,高,尿滲透壓,尿鈉,尿鈉,> 20 mEq/L,< 20 mEq/L,> 100mOsm/L,< 100

19、mOsm/L,> 20 mEq/L,< 20 mEq/L,利尿, 腎上腺功能不全,利尿,SIADH,神經(jīng)性多飲,腎功能衰竭,心衰, 肝硬化,低鈉血癥: 病例1,58歲男性多發(fā)骨髓瘤患者, 主訴腰背疼痛. 血液生化檢查結(jié)果如下:Na130mmol/LK 4.9mmol/LCr135?mol/LBUN 18mmol/LPro110g/LAlb 30g/L為確定低鈉血癥的原因,

20、 應(yīng)進(jìn)行什么檢查?,,低鈉血癥: 病例1,化驗(yàn): 血清滲透壓結(jié)果: 302 mOsm/L導(dǎo)致低鈉血癥的原因?,低鈉血癥: 病例1,低鈉血癥,滲透壓,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低鈉血癥: 病例2,73歲男性抽搐發(fā)作. 血液生化結(jié)果如下:Na104mmol/LK 4.1mmol/LCr114?mol/LBUN

21、15mmol/LSosm234mOsm/LUosm245mOsm/LNaU 78mmol/L診斷為何?,低鈉血癥: 病例2,低鈉血癥,滲透壓234,易位性例如: 甘露醇,高血糖,假性例如: 實(shí)驗(yàn)室誤差, 高脂血癥,高蛋白血癥,低滲性,高滲性,等滲性,低滲性,低滲性低鈉血癥,低鈉血癥: 病例2,診斷為何?缺乏充分的資料鑒別SIADH與耗鹽性疾病鑒別SIADH與耗鹽性疾病需要什么檢查?,低鈉血癥: 病