呼吸機(jī)和氣管管理

1、呼吸機(jī)治療及氣道管理,,,機(jī)械通氣 利用機(jī)械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。,使用呼吸機(jī)的臨床目的,用機(jī)器幫助呼吸系統(tǒng)維持生理性換氣?？刂坪粑蛻B(tài)及呼吸道壓力，以增進(jìn)換氣和氧合效果。可減少呼吸所作之功，因而增進(jìn)換氣效果及減少心臟的工作。,使用呼吸機(jī)的原因及適應(yīng)癥,嚴(yán)重低血氧：**常見于肺葉疾病，如成人呼吸窘迫綜合征、心因性肺水腫、溺水、雙肺肺炎等。,使用呼吸機(jī)的原因及適應(yīng)癥,肺泡通氣

2、不足： **常見于肌肉神經(jīng)系統(tǒng)疾病與呼吸道疾病，如頭部或頸部外傷、有機(jī)磷中毒、運動神經(jīng)疾病、上呼吸道阻塞或哮喘持續(xù)狀態(tài)。**有急性二氧化碳蓄積，且PH值小于7.30時就得考慮使用呼吸機(jī)。,使用呼吸機(jī)的原因及適應(yīng)癥,呼吸肌肉力量不夠或作用功太大：**病人的肺活量很低，最大吸氣量也小，因此常伴隨肺泡通氣不足或肺葉萎縮，而需要使用呼吸機(jī)。**病人呼吸快，每分鐘通氣量也大，但無效腔與潮氣量比增加，導(dǎo)致呼吸肌肉疲勞，肺部擴(kuò)張不全、肺葉萎

3、縮，而需要使用呼吸機(jī)。,使用呼吸機(jī)的原因及適應(yīng)癥,1) 心肺復(fù)蘇 (2)治療嚴(yán)重的急、慢性呼吸衰竭， 如COPD、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴(yán)重通氣不足；嚴(yán)重肺部感染；ARDS所致的嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙等。(3) 預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生或加重，如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機(jī)幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負(fù)擔(dān)，以減輕心肺和體力上的負(fù)擔(dān)，緩解呼吸困難癥狀。,呼吸機(jī)的使用指針,意識障礙，呼吸不規(guī)則嚴(yán)重低氧

4、血癥和（或）CO2潴留，如PCO2≤45mmHg,PaCO2≥70mmHg,且經(jīng)過常規(guī)給氧及保守治療后無效；或嚴(yán)重呼吸衰竭的病人經(jīng)過積極的治療，情況無改善甚至惡化者急性呼吸窘迫綜合征、重癥肺炎等,呼吸機(jī)的相對禁忌癥,伴有肺大皰的呼吸衰竭未經(jīng)引流的張力性氣胸大咯血急性心肌梗死低血容量性休克未補(bǔ)足血容量前,呼吸機(jī)參數(shù),潮氣量：成人5-15ml/kg,8-12ml/kg呼吸次數(shù)：8-20次/分吸呼比；1：1.5-2吸入氧濃度：

5、低于50%-60%觸發(fā)靈敏度：-1—-2呼氣末正壓：3-5CMH2O,通氣模式,控制通氣（CV）：容量控制、壓力控制輔助通氣（AV）間歇指令通氣（IMV）或同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）,上機(jī)前的準(zhǔn)備,搖平床頭,取下床頭架,氣管導(dǎo)管的選擇吸痰盤（滅菌注射用水、呋喃西林、密閉式吸痰管、痰液收集器、無菌剪、空針、絲綢膠布、胃管、尿管）0.1%鹽酸腎上腺素1ml加生理鹽水9ml

6、 利多卡因5ml加生理鹽水5ml.,導(dǎo)管固定,確定導(dǎo)管的位置：氣管插管后應(yīng)拍胸片，調(diào)節(jié)插管位置使之位于隆突上2-3cm，經(jīng)口插管導(dǎo)管從門齒深入的深度一般為22±2cm，經(jīng)鼻插管導(dǎo)管27±2cm（距外鼻孔）。導(dǎo)管向上移位易導(dǎo)致聲帶損傷、意外脫管或通氣障礙，向下移位易導(dǎo)致單肺通氣。,導(dǎo)管固定,好氣管切開套管的固定： 準(zhǔn)備兩根寸帶，一長一短，分別系于套管的兩側(cè)，方法同系紅領(lǐng)巾。然后將長的一根饒過頸后，在頸部左

7、側(cè)或右側(cè)打一死結(jié)，松緊度以容納一個手指為宜。注意不要打活結(jié)，以免自行松開。每周更換一次。,導(dǎo)管固定,經(jīng)口氣管插管的固定：剪一條長35cm，寬2cm的膠布，從一端剪開32cm，剪開的一端膠布以氣管插管外露部分為中心，交叉固定在另一側(cè)頰部。每天最少更換2次，發(fā)現(xiàn)被分泌物浸濕，要隨時更換,導(dǎo)管固定,經(jīng)鼻氣管插管的固定： 剪一條長10cm，寬2.5cm的膠布，從中間剪開三分之二，寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長的膠布分別環(huán)繞在氣管插管

8、的外露部分。每天至少更換一次，如發(fā)現(xiàn)潮濕后隨時更換。,呼吸后觀察,1、如病人意識清醒，解釋呼吸機(jī)的目的，吸痰、抽動脈血的重要性及必要性。2。示范呼吸機(jī)的報警聲，并向病人保證當(dāng)警報發(fā)生時，醫(yī)護(hù)人員會及時做適當(dāng)處理。3。裝置前做動脈血氣分析，做為治療評估的基準(zhǔn)值。4。隨時聽診雙肺呼吸音，注意呼吸情況。5。注意病人對呼吸機(jī)的耐受性，異常時及時通知醫(yī)生。6。上呼吸機(jī)30分鐘后，復(fù)查血氣分析。7。隨時保持呼吸道通暢，必要時吸痰，吸痰

9、前后提供100%的氧氣。,上機(jī)后觀察,8。注意病人體位，每1-2小時翻身一次，謹(jǐn)防插管受拉扯而移位。9。密切監(jiān)測并記錄生命體征的變化。10。評估病人皮膚及肢體溫度。11。記錄出入量。12。對于煩躁的病人遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜或肌松劑，給藥后注意呼吸是否抑制。13。床旁備急救藥、吸痰裝置、簡易呼吸器。14。依病情給予靜脈營養(yǎng)、鼻飼。15。建立說話以外的溝通方式，如紙、筆、手勢、紙板。,機(jī)械通氣效果的觀察項目,常見的呼吸機(jī)報警,氣道壓

10、力的監(jiān)測高壓限制：比吸氣峰壓高10cmH2O 原因：氣流阻力增加、肺部順應(yīng) 性降低、病人咳嗽、說話、吐管、人機(jī)對抗。吸氣壓力降低：5-10cmH2O 原因：連接管道脫落或漏氣。,常見的呼吸機(jī)報警,通氣容量的監(jiān)測呼出氣潮氣量或每分通氣量的下降： 原因：連接管脫落、漏氣 順應(yīng)性↓、氣道阻力↑、呼吸肌疲勞 氣體流量、呼吸比例不適當(dāng)

11、呼出氣潮氣量或每分通氣量的增加： 原因：呼吸頻率或潮氣量↑，焦慮、疼痛、缺氧、發(fā)熱、酸中毒 呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，呼吸頻率、潮氣量、靈敏度、壓力支持,人機(jī)對抗的原因,病人本身的原因：氣管內(nèi)插管滑出到聲帶以上氣囊脫出、氣囊破裂氣胸、支氣管痙攣、分泌物阻塞、肺水腫、急性肺栓塞身體姿勢的改變腹脹緊張不安,人機(jī)對抗的原因,呼吸機(jī)的問題：系統(tǒng)漏氣管路功能不良病人及呼吸機(jī)不協(xié)調(diào)：焦慮吸呼比不適當(dāng)

12、,人工氣道,是將導(dǎo)管經(jīng)上呼吸道置入氣管或直接置入氣管所建立的氣體通道，為氣道的有效引流、通暢及機(jī)械通氣、治療肺部疾病提供條件,人工氣道,機(jī)械通氣時，液體入量保持每日2500-3000ml。呼吸道濕化必須以全身不失水為前提，如果機(jī)體液體入量不足，即使呼吸道進(jìn)行濕化，呼吸道水分會進(jìn)入到失水的組織中，呼吸道仍然處于失水狀態(tài)。,常用的人工氣道的特點,經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點操作簡單 可置入相對較粗的導(dǎo)管 并發(fā)癥少缺點導(dǎo)管固定不安全 清醒

13、病人不易耐受 口腔護(hù)理困難 不能經(jīng)口進(jìn)食,常用的人工氣道的特點,經(jīng)鼻氣管插管 優(yōu)點 易于固定且相對安全病人多能耐受 易于口腔護(hù)理 缺點不易迅速置入導(dǎo)管 經(jīng)口進(jìn)食困難 并發(fā)癥相對較多,常用的人工氣道的特點,氣管切開 優(yōu)點易于固定且較安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理病人可經(jīng)口進(jìn)食易于吸痰氣道阻力小易于鼻咽部分泌物的引流,常用的人工氣道的特點,氣管切開缺點操作復(fù)雜創(chuàng)傷較大局部傷口需特殊護(hù)理痊愈后頸部留

14、有瘢痕并發(fā)癥較多,人工氣道的管理、護(hù)理,維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢預(yù)防可能引起的并發(fā)癥,氣道管理,加熱濕化器： 以物理加熱的方法為干燥氣體提供恰當(dāng)?shù)臏囟群统浞值臐穸?。濕化器的溫度控制?1-33攝氏度。氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化液： 氣管導(dǎo)管口覆蓋紗布并固定，將滴入針頭別在紗布上，以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴入濕化液，24小時可用250-300ml，可應(yīng)用于脫機(jī)的病人。,氣道濕化,根據(jù)痰液的性狀及吸痰時在玻

15、璃管內(nèi)壁上的附著情況，將痰液的粘稠度分為三度： Ⅰ度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。提示要適當(dāng)減少濕化量。 Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外觀較Ⅰ度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖凈。表示氣道濕化較滿意。 Ⅲ度（重度粘痰）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖凈，提示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水,人工氣道濕化的標(biāo)準(zhǔn),,正確的吸痰方法,吸痰前