情感性精神障礙周伯榮

1、情感性精神障礙,廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 精神醫(yī)學科Email: zhoubr8@aliyun.com微信訂閱號：廣醫(yī)三院心理導航,一、簡要歷史回顧,希波克拉底時代：躁狂癥和抑郁癥術(shù)語十九世紀中葉Falret和Baillarger：先后描述同一個病人交替發(fā)作躁狂和抑郁，命名為循環(huán)性精神病。,一、簡要歷史回顧,Kahlbaum(1882)：首先提出躁狂和抑郁不是兩個獨立的疾病。克雷佩林（1896）：明確劃分為一個疾病分類單元，命名

2、為躁狂抑郁性精神病?，F(xiàn)在又稱心境障礙。,,,一、 定義,情感性精神障礙（affective disorder）也稱心境障礙（mood disorder) 是以心境顯著而持久的改變（高漲或低落）為基本臨床表現(xiàn)并伴有相應(yīng)思維和行為異常的一類精神障礙。此類精神障礙通常有反復發(fā)作傾向，緩解期精神狀態(tài)基本正常，預(yù)后一般較好。,,二、心境障礙臨床特征,情緒顯著持久改變?yōu)橹?伴有相應(yīng)一致的思維和行為的異常 反復發(fā)作 緩解期正常，預(yù)后好,心

3、境障礙患病率相比其他精神障礙,終生患病率（%）,a無驚恐障礙N=9282,OCD:強迫癥；GAD：廣泛性焦慮障礙；PTSD：創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙,Kessler RC, et al. Arch Gen Psychiatry. 2005;62:593-602,6,三、流行病學研究,國內(nèi)資料：總患病率為0.76‰，城市平均為0.73‰，農(nóng)村為0.79‰。西方國家本病患者在人群中所占比例顯著高于我國。,四、分類,躁狂癥：單次發(fā)作躁狂癥少見，僅

4、有躁狂反復發(fā)作的病例罕見。抑郁癥：單次發(fā)作抑郁癥反復發(fā)作抑郁癥圍產(chǎn)期-更年期抑郁癥,雙相障礙：躁狂抑郁交替發(fā)作（躁狂抑郁性精神?。Ｔ昕裣嘁钟粝嗷旌闲?躁狂抑郁同時存在。快速循環(huán)型：躁狂抑郁快速交替出現(xiàn)，48小時。環(huán)型心境障礙其它雙相情感障礙未特定的雙相情感障礙,四、分類,雙相障礙的挑戰(zhàn),Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry. 2003;64:53; Judd LL,

5、et al. Arch Gen Psych. 2002;59:530; Judd LL, et al. J Affect Disord. 2003;73:19; Citrome L, et al. Postgrad Med. 2005;117:15; Kupka RW, et al. Bipolar Disord. 2007;9:531.,五、病因和發(fā)病機制,生物學因素遺傳因素 情感性精神障礙親屬患本病的機率為一 般人群的10

6、－30倍。血緣關(guān)系越近，患病率越高。雙相情感性精神障礙的遺傳傾向比單相明顯。,生化研究神經(jīng)遞質(zhì)代謝異常：中樞去甲腎上腺素（NE）和5－羥色胺（5-HT）。利血平耗竭中樞NE和5－HT，誘發(fā)抑郁。MAOI阻斷NE和5－HT代謝，提高突觸部位濃度，抗抑郁作用。5－HT攝取再抑制劑提高突觸濃度，抗抑郁作用。,五、病因和發(fā)病機制,受體功能改變：抑郁發(fā)作時，?和?2腎上腺能受體敏感性升高。? 抗抑郁藥物降低受體敏感性。?

7、 長期服抗抑郁藥，降低突觸后5－HT2受體密度。? 長期服抗抑郁藥，降低突觸后5－HT2受體敏感。碳酸鋰對GP和Gs 蛋白都具有抑制作用，調(diào)節(jié)第二信使系統(tǒng)，對情感具有雙向作用。 第二信使系統(tǒng)功能失調(diào)：? 環(huán)磷酸腺苷（cAMP）和磷脂酰肌醇（PI）是第二信使。? 鳥苷酸結(jié)合蛋白（G蛋白）調(diào)控第二信使。躁狂病人GP蛋白活動性增強。? 抑郁發(fā)作時Gs蛋白功能亢進。,五、病因和發(fā)病機制---生化研究,五、病因和發(fā)病機制---生化研

8、究,神經(jīng)內(nèi)分泌：? 下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA）。? 下丘腦－垂體－甲狀腺軸（HPT）。,心理社會因素生活事件：分嚴重和一般。? 嚴重：親屬死亡、自然災(zāi)害、意外事故。? 一般：家庭矛盾、人際糾紛、失業(yè)和慢性病。? 半年內(nèi)遭受嚴重打擊者患抑郁和自殺的危險率是一般人群的6－7倍。? 長期持續(xù)存在可以誘發(fā)抑郁。? 老年人承受力下降，容易發(fā)生抑郁。? 女性容易發(fā)生。,五、病因和發(fā)病機制,六、臨床表現(xiàn),（１）躁狂發(fā)作典型

9、的表現(xiàn)是情感高漲、思維活動加速和言語動作增加（三高）。情緒：情感高漲，易激惹，轉(zhuǎn)怒為喜，時過境遷，可引起周圍共鳴。行為：精力充沛，混身是勁，整日忙碌，做事有頭無尾，半途而廢。思維：思維奔逸，夸大妄想。,軀體：面色紅潤、目光炯炯有神，話過多而舌干唇裂，興奮不顧飲 食，體重多下降。自我感覺良好，很少有軀體不適訴說。 其它：重度興奮狀態(tài)，可無指向性，無目的性，攻擊行為，意識障礙，錯覺，幻覺，思維不連貫。自知力：無自知力或部分自

10、知力。,躁狂發(fā)作的臨床表現(xiàn),（２）抑郁發(fā)作典型的表現(xiàn)是情感低落、思維活動遲緩和言語動作減少（三低）。情緒：情緒低落，悲觀失望，憂心重重，哀聲嘆氣，興趣索然，對前途喪失信心。思維：思維抑制，語量減少，說話緩慢，聲音底弱，自罪妄想。行為：動減少，被動，不參加社會活動，回避，行動緩慢，生活懶散，自殺企圖和行為。,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),軀體：面容憔悴，目光呆滯、胃納差，體重下降，汗液和唾液分泌減少，便秘。早醒。自知力：無自知力，或部分自

11、知力。其它：幻覺、人格解體、現(xiàn)實解體、強迫和恐怖癥狀，記憶減退，“抑郁性假性癡呆”。,抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn),七、發(fā)病、病程和預(yù)后,16~25歲最多47％；26~35歲32％。躁狂好發(fā)季節(jié)為春末夏初；抑郁為秋冬季。躁狂發(fā)作多急性或亞急性；抑郁發(fā)作常緩慢起病。 發(fā)作次數(shù)以1－2次為多，少數(shù)發(fā)作頻繁，間歇期精神活動保持正常。預(yù)后較好，經(jīng)過多次發(fā)作后約有15~20％的病人轉(zhuǎn)為慢性。,雙相情感障礙具有多面性,,,,亞綜合征躁狂 (輕躁狂

12、),躁狂發(fā)作,抑郁發(fā)作,復發(fā)(躁狂),亞綜合征抑郁,,,,Vieta & Goikolea 2005.,,還包括：混合發(fā)作快速循環(huán)發(fā)作其他,雙相障礙診斷困難,最常見的誤診是抑郁癥2超過1/3的患者至少10年或以上才被確診為雙相障礙，其中60%的患者曾被誤診為抑郁癥因合并精神病性癥狀較多，癥狀重疊，增加了診斷的復雜程度1,1.Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-552.Hi

13、rsch reld Rm, et al.J Clin Psychiatry 2003:64:53-59,,,,,雙相：癥狀長期存在且以抑郁相為主,,,,,Judd et al, 2002,,無癥狀,抑郁相,,輕躁狂或躁狂相,,環(huán)性或混合相,周數(shù)百分比,146例雙相I型患者 隨訪12.8 年,86例雙相II型患者隨訪13.4年,Judd et al, 2003,6%,9%,32%,53%,46%,50%,2%,1%,Judd LL,

14、 et al. Arch Gen Psychiatry. 2002.59:530-537.Judd LL, et al. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:261-269.,,近80%的雙相患者易被誤診/漏診,Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003; 64(1):53-59.,一項關(guān)于美國普通人群的大規(guī)模篩查研究采用情感障礙問卷調(diào)查，共調(diào)查127800例成人,八

15、、診斷,要點：精神癥狀特點以情緒高漲或低落為主，伴有思維奔逸或遲緩，意志增強或減少。情感、思維、行為三者協(xié)調(diào)，與現(xiàn)實環(huán)境保持密切聯(lián)系。青壯年起病，可反復發(fā)作，間歇期精神狀態(tài)完全正常。軀體檢查，實驗室檢查一般無陽性所見。有家族史者，可作診斷參考。,DSM-V 心境障礙分類,雙相障礙,抑郁障礙,雙相I型,雙相II型,環(huán)性心境,物質(zhì)所致雙相障礙,軀體疾病所致雙相障礙,他處無法分類的雙相障礙,爆發(fā)性心境失調(diào)障礙,抑郁癥單次發(fā)作,抑郁癥

16、再次發(fā)作,惡劣心境,經(jīng)前期緊張障礙,物質(zhì)所致抑郁障礙,軀體疾病所致抑郁障礙,他處無法分類的抑郁障礙,診斷標準1、躁狂發(fā)作的診斷標準（癥狀學標準）以情緒高漲和/或易激惹為主要特征，且癥狀至少持持續(xù)1周。在情緒高漲期間至少下列癥狀中三項：,躁狂發(fā)作的診斷標準,躁狂發(fā)作的診斷標準,（1）言語比平時顯著增多，或滔滔不絕。 （2）聯(lián)想加快，或觀念飄忽，或自感言語跟不上思維活動的速度。 （3）注意力不集中或集中不能持久，或隨

17、境轉(zhuǎn)移。,（4）自負，自我評價過高，可達到妄想程度。（5）自我感覺良好，感到頭腦靈活，身體特別強壯 或精力充沛。（6）睡眠需要減少，且無疲乏感。（7）活動增多，或精神運動性興奮。（8）行為輕率任性或追求享樂，而且不顧后果，或具有冒險性。（9）性欲明顯亢進。,躁狂發(fā)作的診斷標準,嚴重程度標準臨床癥狀必須到達下列嚴重程度之一：社交能力明顯受損。給別人造成困難或麻煩。給本人造成危險或不良后果。排除標準 不符合腦

18、器質(zhì)性精神障礙、軀體疾病所致精神障礙和精神活性物質(zhì)所致精神障礙的診斷?？纱嬖诰穹至寻Y的某些癥狀，但不符合精神分裂癥的診斷標準。,躁狂發(fā)作的診斷標準,癥狀學標準以心境低落為主要特征且持續(xù)至少2周，在此期至少有下述癥狀中的4項：（1）對日?；顒訂适d趣或無愉快感。（2）精力明顯減退，無原因的持續(xù)的疲乏感。（3）精神運動性遲鈍或激越。（4）自我評價過低，或自責，或有內(nèi)疚感，可達妄想程度 （5）聯(lián)想困難，或自覺思考能力顯著下

19、降。（6）反復出現(xiàn)死亡的念頭，或有自殺行為或企圖（7）失眠、早醒或睡眠過多。（8）食欲不好，或明顯體重下降。（9）性欲減退。,抑郁發(fā)作診斷標準,嚴重程度標準 臨床癥狀必須到達下列嚴重程度之一（1）社會能力明顯受損（2）給本人造成痛苦或不良后果。排除標準 同躁狂發(fā)作相同。,抑郁發(fā)作診斷標準,DSM-V 雙相障礙譜系,雙相I 型 ≥1 次的躁狂發(fā)作雙相II 型≥1次的輕躁狂發(fā)作，且至少有 ≥1 次的抑郁發(fā)作從無躁

20、狂或混合發(fā)作環(huán)性心境至少2年(兒童/青少年至少1年) 存在無數(shù)周期的輕躁狂癥狀或抑郁癥狀，但并不滿足各自疾病的診斷標準物質(zhì)所致的雙相障礙軀體疾病所致的雙相障礙 他處無法分類的雙相障礙躁狂或輕躁狂以及抑郁癥狀并不滿足各自的疾病診斷標準，也不是物質(zhì)或軀體疾病帶來的直接生理效應(yīng),躁狂,輕躁狂,抑郁,正常波動,雙相疾病,正常,Goodwin FK, Jamison KR. Manic-Depressive

21、Illness; 1990.,環(huán)性人格,環(huán)性心境,雙相II 型,單相躁狂,雙相I 型,嚴重抑郁,雙相障礙譜系,（1）躁狂發(fā)作的鑒別診斷精神分裂癥明顯的不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮。即往史中過去有類似發(fā)作而緩解良好。軀體疾病所致精神障礙原發(fā)病的軀體癥狀和體征。實驗室陽性檢查結(jié)果。藥物所致精神障礙：苯丙胺，類固醇等用藥史。,九、鑒別診斷,（2）抑郁發(fā)作的鑒別診斷抑郁性神經(jīng)癥程度輕病程長有人格的問題有明顯的精神因素無顯著的

22、生物學癥狀（情緒的晝重夜輕變化、早醒和體重減輕等）工作學習社會功能受損不明顯,九、鑒別診斷,精神分裂癥緊張型表現(xiàn)與抑郁性木僵類似。軀體疾病和藥物所致精神障礙甲狀腺功能低下、慢性乙肝等。腦器質(zhì)性疾病所致精神障礙帕金森病、腦血管疾病、顱內(nèi)腫瘤等。,九、鑒別診斷,非典型癥狀：嗜睡；食欲/體重增加；灌鉛樣麻痹、無力情緒不穩(wěn)定，季節(jié)性變化精神病性癥狀精神運動性遲滯發(fā)病早（首次抑郁發(fā)作年齡＜25歲）抑郁反復發(fā)作（ ≥5次）雙

23、相障礙家族史病前具有情感旺盛 / 循環(huán)氣質(zhì) / 邊緣型人格障礙產(chǎn)后抑郁抗抑郁療效差，或者治療后情緒變化快，誘發(fā)轉(zhuǎn)躁,雙相障礙的高危因素,應(yīng)用篩查量表提高雙相障礙檢出率,全國13個中心的橫斷面研究以MDQ和HCL-32為篩查工具，以MINI為確診工具，對目前診斷為單相抑郁障礙的患者進行調(diào)查，共完成問卷數(shù)1726例,MDQ，HCL-32量表幫助識別雙相障礙患者,,,雙相抑郁正確診斷的重要性,誤診會導致無效治療-更壞的結(jié)局存在抗抑郁劑

24、治療導致轉(zhuǎn)相的潛在風險治療途徑不一樣,Peris RH. Amer J Managed Care. 2005,11:S271; Singh T. Psychiatry.2006,3:57; Awad AG, et al. Prim Care Comp J Clin Psychiatry.2007,9:195.,42,（1）抑郁發(fā)作（藥物治療為主） 三環(huán)類：阿米替林（50～150ｍｇ）、多慮平 四環(huán)類：麥普替林五羥色

25、胺再攝取抑制劑SSRI 百憂解、賽樂特、左洛復、蘭釋、喜普妙SNRI 度洛西汀、文拉法辛,十、治療,抑郁治療策略（周期）,抑郁發(fā)作的非藥物治療,電休克心理治療經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS）：TMS是一種無電極刺激形式的治療。利用脈沖磁場作用于大腦組織，磁場脈沖誘發(fā)出一定強度的感應(yīng)電流，使大腦神經(jīng)元細胞去極化，產(chǎn)生動作電位。經(jīng)顱磁刺激可促進腦缺血神經(jīng)功能的改

26、善及對受損神經(jīng)的修復及對神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)節(jié)作用為其在心境障礙的治療中的運用提供了理論依據(jù),（2）躁狂發(fā)作碳酸鋰： ０.８～１.５克/日，療效一般在用藥二周后出現(xiàn)，注意藥物中毒，血鋰濃度上限1.4mmol/L?？咕癫∷帲?氯丙嗪（200-500mg），氟哌啶醇（10-30mg）,十、治療,第二代抗精神病藥,非典型抗精神病藥物(APP)：思瑞康,奧氮平,阿立哌唑,齊拉西酮,維思通等抗癲癇藥 卡馬西平，丙戊酸鈉，利必通

27、等電抽搐治療胰島素低血糖治療,十、治療,中國雙相障礙防治指南 2007,雙相Ⅰ型的急性躁狂及混合性發(fā)作，雙相Ⅱ型輕躁狂發(fā)作的治療流程,第Ⅰ步驟：心境穩(wěn)定劑單藥治療【混合型由第(2)(3)方案開始)】,第Ⅱ步驟:聯(lián)合治療,第Ⅲ步驟:強化治療,第Ⅳ步驟:重新檢討,CCMD-3、DSM-IV或ICD-10明確診斷,無效,加大原藥劑量,無效或部分緩解,緩解,繼續(xù)治療→維持治療,部分緩解或無效,緩解,緩解,繼續(xù)治療→維持治療,繼

28、續(xù)治療→維持治療,部分緩解或無效,加ECT或MECT,重新組織討論,（1）,（2）,（3）,,（4）,1~2周,,,,1~2周,,,,,,2周,（9）,（8）,,,,,,,,,,（5）,（6）,（7）,,中華醫(yī)學會. 雙相障礙防治指南 2007,CANMAT 2009,無效,步驟 1回顧一般原則&評估醫(yī)學狀態(tài),步驟 2啟動/選擇評價依從性,步驟 3加藥或換藥治療,步驟 4加藥或換藥治療,步驟 5增加傳統(tǒng)或試驗用藥,＋

29、,評價安全性/功能，建立治療方案排除抗抑郁劑，確定醫(yī)學原因排除咖啡因/酒精/毒品行為策略/節(jié)律，健康教育,非一線藥物,起始Li, DVP, AAP,或兩藥合用,一線藥物,Li或DVP,AAP,兩藥合用Li或DVP+AAP,加用或換用AAP,加用或換用Li或DVP,使用另1種一線藥物替換1-2種藥物,使用另1種一線藥物替換1-2種藥物,考慮卡馬西平或氯氮平或電休克等,考慮加用左乙拉西坦,苯妥英,他莫替芬,慢心律,Ω-

30、3-脂肪酸,降鈣素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,急性躁狂治療流程,無效,無效,-50-,Yatham LN, et al. Bipolar Disorders 2009:11:225-55,,雙相障礙治療原則,綜合治療原則個體化治療原則長期治療原則心境穩(wěn)定劑為基礎(chǔ)治療原則聯(lián)合用藥治療原則定期監(jiān)測血藥濃度原則,十一、預(yù)防,首次需長期服藥3-5年防止病復發(fā)。復發(fā)2次以上終身服藥。雙相障礙的復發(fā)率明顯高于單

31、相抑郁障礙，年復發(fā)率為45～58％和36～47％，終身復發(fā)率90%，10%轉(zhuǎn)為慢性，堅持服藥復發(fā)率下降。雙相障礙的自殺率較高15%，單項抑郁約10%。,十一、預(yù)防,雙相病人每年發(fā)作一次以上，且連續(xù)2年都有發(fā)作，應(yīng)長期服用碳酸鋰 。鋰具有雙向治療作用，可預(yù)防躁狂或抑郁的復發(fā)，有效率為85％。心理治療和患者教育增加治療依從性,思考題,躁狂癥的臨床特征抑郁癥的臨床特征雙相障礙的分型雙相抑郁與單相抑郁的診斷標準和鑒別點抑郁障礙的治