門靜脈高壓癥診斷與治療

1、門靜脈高壓癥的 診斷與治療 Diagnosis and treatment of Portal Hypertension,,目的要求,掌握門脈高壓癥的診斷和外科治療原則掌握★,復(fù) 習(xí),1 個數(shù)值：正常門靜脈壓力:（13～24cmH2O）,平均1.76kPa（18cmH2O）2 大病因：血吸蟲、肝炎3 個病理改變：3 大表現(xiàn),診斷(diagnosis)★,病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查,診斷(diag

2、nosis)★★★,病史（History）兩點提示 中年男性 肝炎病史,診斷(diagnosis)★,臨床表現(xiàn)(Clinic presentation) 脾腫大 側(cè)枝循環(huán)開放 （Splenomegaly）

3、 （Collateral circulation）,診斷(diagnosis)★★★,臨床表現(xiàn)（Clinic presentation),腹水 （Ascites ）,診斷(diagnosis) ★,體格檢查（Examination） 陽性體征 視 Ins

4、pection 腹部膨隆、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張 聽 Auscultation 靜脈性的血管雜音 觸 Palpation 脾大 叩 Percussion 移動性濁音、液波振顫,,,,,,,,,,,診斷(diagnosis)★,實驗室檢查 Blood test (血細(xì)胞分析） Liver function （肝功能）,診斷(diagnosis)

5、★★★,影像學(xué)檢查 (Radiography)：B超(B-ultrasonography),劍突下斜向掃描顯示擴(kuò)張的胃左靜脈縱切面及門靜脈橫切面,超聲波檢查,脾臟厚度及上下徑明顯增大,超聲波檢查,腹水：腹腔內(nèi)大量無回聲區(qū)， 腸管浮于其中,重開的臍靜脈,診斷(diagnosis)★,影像學(xué)檢查 (Radiography)：食管吞鋇X線檢查 barium meal examination of upper al

6、imentary tract,,,,,正常上消化道鋇餐,食管邊緣影像呈蟲蝕狀,,,上消化道鋇餐檢查,診斷(diagnosis)★★★,影像學(xué)檢查 (Radiography)：纖維胃鏡（fiberoptic gastroscope）,內(nèi)窺鏡檢查,食道靜脈曲張,,,胃底靜脈曲張,PHG,,診斷(diagnosis)★,影像學(xué)檢查 (Radiogrophy)： CT、MRI、血管造影,,肝右葉,,下腔靜脈,,門靜

7、脈,,腹主動脈,,膈腳,,脾,,胃,,脾門靜脈曲張,胃底賁門旁靜脈曲張,CT檢查,治療(Treatment),我國門脈高壓外科治療水平取得令人矚目成就，首次出血病死率由上世紀(jì)50年代的60%降至20%以下，擇期手術(shù)死亡率在5%以下，臨床治療已達(dá)世界先進(jìn)水平。 冷希圣、黃筵庭：中華外科雜志　1999.37(10):8527,,基本治療 — 內(nèi)科治療 主要治療內(nèi)容 曲張靜脈出血　　 脾臟腫大及脾功能亢進(jìn)

8、 大量而頑固性腹水 肝移植 — 最徹底,重點和難點,治療(Treatment),原則★：第一、分別對待兩種不同原因的肝硬變血吸蟲性(schistosomiasis) →竇前阻塞 →脾腫大，脾功能亢進(jìn)為主，肝功良好 →脾切除即獲得良效。肝炎后(viral hepatitis)→竇后阻塞→脾腫大 脾功能亢進(jìn)不顯著，肝功損害明顯→手術(shù)效果較差。,治療(Treatment),原則★：第二、 外科治療的目的是對癥處理

9、1．搶救食道胃底曲張V破裂所致的大出血 2．糾正脾亢 3．頑固性腹水的處理,治療(Treatment),原則★：第三、 在搶救治療中必須分別對待兩種情況 1．肝功良好 Child A,B 2．肝功不良 Child C,血清膽紅素 (umol/L) 血漿清蛋白 ＞3.5 30-35 ＜30 (g/L) 腹水 無

10、 少量，易控制 大量 肝性腦病 無 無 有 營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差，消耗性,34.2 34.2-51.3 >51.3,Child 肝功能分級,Ⅰ（A） Ⅱ（B） Ⅲ（C）,,,,(一)、門脈高壓食

11、管胃底曲張靜脈破裂 出血的治療,輸血 藥物治療 內(nèi)窺鏡治療氣囊壓迫止血經(jīng)頸內(nèi)靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù),黃疸，腹水，肝功能嚴(yán)重受損的病人（Child C, Ⅲ級）→非手術(shù)療法。,內(nèi)鏡治療,經(jīng)內(nèi)鏡注射硬化劑,經(jīng)內(nèi)鏡曲張靜脈套扎,三腔管氣囊壓迫 利用充氣的氣囊分別壓迫胃底和食管下段破裂的曲張靜脈，達(dá)到止血目的。,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPS） 是將介入放

12、射技術(shù)應(yīng)用于外科臨床的一項技術(shù)適應(yīng)證：（1）曲張靜脈破裂出血 （2）肝功能Child分級C級 （3）等待肝移植的晚期門靜脈高 壓癥病人 （4）外科手術(shù)后復(fù)發(fā)出血者,經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù),,,沒有黃疸，腹水，肝功能尚正常 {Child A，B(Ⅰ，Ⅱ)}→手術(shù)治療,兩類:

13、 分 流 術(shù) 斷 流 術(shù),1.門體分流術(shù):非選擇性分流 將入肝的門靜脈血完全轉(zhuǎn)流入體循環(huán)。,1.門體分流術(shù):選擇性分流: 保存門靜脈的入肝血流，同時降低食管胃底曲張靜脈的壓力。,2.斷流術(shù)(門奇斷流術(shù)):賁門周圍血管離斷術(shù)胃底橫斷術(shù)食管下端及胃底切除術(shù)聯(lián)合斷流術(shù),賁門周圍血管離斷術(shù),3 .肝移植術(shù) 最徹底治療門靜脈高壓癥的手 術(shù)方法。適用于其

14、他各種治療 方法失敗的病人,尤其是原發(fā)肝 病已處于終末期的病人。 國外5年生存率可達(dá)70%,參考文獻(xiàn)（Reference）,[1] 外科學(xué) 第五版 吳在德 主編 1984年10月第二版 2001年1月第五版 第30次印刷 人民衛(wèi)生出版社[2] 腹部外科學(xué) 第一版 黃潔夫 主編 2001年6月第1版 2001年6月第1版第1次印刷 人民衛(wèi)生出版社[3] 黃家駟外科學(xué) 第五版 吳階平 裘法祖 主編

15、1979年4月第1版1997、年12月第5版第10次印刷 人民衛(wèi)生出版社“門靜脈高壓癥”[4] D'Amico G, Garcia-Tsao G, Pagliaro L. Natural history and prognostic indicators of survival in cirrhosis: a systematic review of 118 studies. J Hepatol 2006;44:217-31

16、. [5] Brensing KA, Textor J, Perz J, et al. Long term outcome after transjugular intrahepatic portosystemic stent-shunt in non-transplant cirrhotics with hepatorenal syndrome: a phase II study. Gut 2000;47:288-95.,思考題,1