麻醉

1、第一節(jié) 緒 論,麻醉最基本的任務：在于消除手術所致的疼痛問題。臨床麻醉的工作原則：安全、無痛、為手術創(chuàng)造良好的工作條件。現(xiàn)代麻醉學的范疇：現(xiàn)代麻醉雖仍以解除手術所致的疼痛為其主要任務，但其他如急救復蘇，重癥監(jiān)測治療，以及急、慢性疼痛的治療等，都屬于麻醉學的內(nèi)容和范疇。,麻醉方法及分類：,1全身麻醉 吸入全麻 靜脈全麻

2、 表面麻醉 2局部麻醉 局部浸潤麻醉 鎖骨上徑路 區(qū)域阻滯 臂叢阻滯 肌間溝徑路 神經(jīng)阻滯 腋徑路 頸叢阻滯 3椎管內(nèi)麻醉 蛛

3、網(wǎng)膜下腔阻滯 硬膜外腔阻滯 4復合麻醉5基礎麻醉,麻醉前準備和麻醉前用藥,目的：為保障手術病人在麻醉期間的安全，增強病人對手術和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術期的并發(fā)癥，我們必須認真做好麻醉前準備。,麻醉前病情評估,圍手術期潛在的危險因素：手術引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應激狀態(tài)。任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病本身所引起的病理生理改變。內(nèi)

4、科并存病所致的器官功能改變。,評估的方法和措施具體的評估方法是：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）五級分類法（表8-2）進行評估。,麻醉前準備事項,（一）體格方面的準備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。,營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。充分認識內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評價。合并心臟病者，應重視改善心臟功能。高血壓者應控制血壓，使之穩(wěn)定在<180/100mmHg較為安全?；己粑到y(tǒng)疾病者，應檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有

5、效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應控制空腹血糖<8.mmol/L，尿糖低于（++），尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術，但風險仍較大。,精神狀態(tài)的準備：胃腸道的準備：成人擇期手術前應禁食12小時，禁 飲4小時。小兒術前應禁食（奶）4—8小時，禁水2—3小時。麻醉設備、用具及藥物的準備： 麻醉前用藥,目的,消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安

6、定和充分合作。提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強全麻效果，減少副作用。抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，維持血流動力學穩(wěn)定。,藥物的選擇,麻醉前用藥應根據(jù)麻醉方法和病情來選擇用藥的種類，用量，給藥的途徑和時間。,常用藥物,,麻醉選擇的原則,總的原則是要在滿足手術要求的前提下盡量選擇對病人最為有利的麻醉方法和藥物。應根據(jù)病人的情況包括年齡、所擬行手術的部位、方式、術者的特殊要求和技術水平，以及并存病的嚴重程度，

7、重要臟器功能，病人情緒與合作程度，肥胖程度及病人的意愿等。除外還應考慮包括麻醉者的業(yè)務水平、經(jīng)驗或習慣，麻醉設備和藥品方面的條件等。,麻醉期間和麻醉恢復期的監(jiān)測和管理,麻醉期間的監(jiān)測和管理：（一）呼吸功能的監(jiān)測 : 保持呼吸功能正常是一項十分重要的任務：1.麻醉期間影響呼吸功能的重要因素：2麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險的，應及時處理。3.監(jiān)測：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功能正常的指標：氧分壓80-100毫米汞柱

8、，二氧化碳分壓35-45毫米汞柱，血液PH7.4。,其他監(jiān)測：除以上監(jiān)測還應密切觀察全身情況。如非全麻病人應注意神志和表情的變化。小兒的體溫監(jiān)測，全麻病人的尿量監(jiān)測，心功能不良者應行心電監(jiān)測。,麻醉恢復期的監(jiān)測和管理,（一）監(jiān)測：常規(guī)監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、給氧。特殊病人心電監(jiān)測，脈搏氧飽和度，尿量和體溫監(jiān)測。（二）全麻后清醒延遲的處理：（三）保持呼吸道通暢：（四）維持循環(huán)系統(tǒng)的穩(wěn)定：（五）惡心嘔吐的處理：,主要是保持呼吸道通暢，

9、維持循環(huán)功能的穩(wěn)定及注意麻醉并發(fā)癥的預防和處理。,全 身 麻 醉,定義：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制；臨床表現(xiàn)為神志消失、全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種方法稱全身麻醉。,全身麻醉藥,常用吸入麻醉藥：（1）氣態(tài)吸入性麻醉藥：（2）液態(tài)吸入性麻醉藥：安氟醚、異氟醚、七氟醚、地氟烷、氟烷。,理化性質(zhì)與藥理性能：,（1） 吸入麻醉藥的強度是以最低肺泡有效濃度（MAC）來衡量的：

10、MAC越小，其麻醉效能越強。從表8-4可見，吸入麻藥的強度與油/氣分配系數(shù)成正比關系，即油/氣分配系數(shù)越高，其麻醉強度越大，而MAC則越小。MAC也可以作為衡量麻醉深度的指標。（2） 吸入麻醉藥的可控性與其血/氣分配系數(shù)相關:血/氣分配系數(shù)越低，其誘導和蘇醒的速度則越快。,理化性質(zhì)與藥理性能：,（3）代謝與毒性：主要代謝場所是肝，細胞色素P450是重要的藥物氧化代謝酶，能加速藥物的氧化代謝過程。衡量藥物的毒性涉及到其代謝率，代

11、謝中間產(chǎn)物及最終產(chǎn)物的毒性。,常用靜脈麻醉藥及其優(yōu)缺點：,肌肉松弛藥：作用特點：它只能使骨骼肌麻痹，而不產(chǎn)生麻醉作用。它不能使病人的神志和感覺消失，也不產(chǎn)生遺忘作用。肌松的目的主要是便于手術操作，減少全麻藥用量，避免深麻醉帶來的危害。作用機制和分類：肌松藥的作用機制主要在神經(jīng)肌肉接合部干擾了神經(jīng)沖動的傳導。根據(jù)干擾方式的不同，主要分為兩類：一類是以琥珀膽堿為代表的去極化肌松藥，另一類是以筒箭毒堿為代表的非去極化肌松藥。,應用肌松藥的

12、注意事項：為保持呼吸道通暢，應進行氣管內(nèi)插管，并施行輔助或控制呼吸。肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，不能單獨應用。應用琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高，眼壓和顱內(nèi)壓升高，故嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。低溫降低可延長肌松藥的肌松作用。合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者，如重癥肌無力者禁忌應用非去極化肌松藥。筒箭毒堿有釋放組胺作用，有哮喘史及過敏史體質(zhì)者慎用。,麻醉機的基本結(jié)構(gòu)和應用,氣管內(nèi)插管術,全身麻醉的實施全麻的

13、誘導：病人接受全麻藥后，由清醒狀態(tài)到神態(tài)消失，并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管，這一階段稱為全麻誘導期。吸入誘導法：靜脈誘導法：全麻的維持：全麻五要素就是意識喪失或遺忘、疼痛消失、反射抑制及肌肉松弛、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。,全麻深度的判斷：乙醚吸入麻醉的典型體征：乙醚本身特點是：麻醉深度變化較慢，層次分明，臨床上易理解和掌握其分期基本點仍為當今麻醉深度的判斷參考。乙醚麻醉深度的分期標準是：以對意識、痛覺、反射活動、肌肉松弛、呼吸及循環(huán)抑

14、制的程度為標準，描述了典型的全麻過程，即全麻藥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制過程。,全麻深度的辨認要點：應根據(jù)復合應用的藥物（包括各種全麻藥、安定藥、催眠藥、肌松藥等）對意識、感官、運動、神經(jīng)反射及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性的影響程度來綜合判斷。,全麻的并發(fā)癥及處理反流與誤吸：（二）呼吸道梗阻：以聲門為界分為上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。通氣量不足：主要表現(xiàn)為CO2潴留或（和）低氧血癥，血氣分析示PaCO2>50mmHg，PH100mmHg或收縮壓

15、高于基礎值的30%。心律失常：高熱、抽搐和驚厥（常見小兒麻醉）：先行物理降溫，特別頭部降溫以防腦水腫。,局 部 麻 醉,定義：用局麻藥暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局麻的優(yōu)點是：簡便易行，安全有效，并發(fā)癥較少，病人意識清醒。,局麻藥的藥理,化學結(jié)構(gòu)和分類：按化學結(jié)構(gòu)可分為酯類和酰胺類兩大類。國內(nèi)常用的局麻藥有普魯卡因、丁卡因、利多卡因、布比卡因和羅哌卡因，前兩者屬酯類，后三者屬

16、酰胺類。,理化性質(zhì)和麻醉性能：離解常數(shù)能影響：起效時間：PKa愈大，離子部分愈多，它不具親脂性，不易透過神經(jīng)鞘和膜，故用于神經(jīng)阻滯時起效時間延長。彌散性能：PKa愈大，彌散性能愈差。脂溶性：脂溶性愈高，麻醉效能愈強蛋白結(jié)合率：結(jié)合率越高，其作用時間越長。根據(jù)麻醉性能，又可將它們歸納為三類：麻醉效能弱和作用時間短的普魯卡因。麻醉效能和作用時間均為中等的利多卡因。麻醉效能強而作用時間長的布比卡因、羅哌卡因和丁卡因。,局麻藥

17、毒性反應：局麻藥吸收入血后，當濃度超過一定閥值，就可發(fā)生毒性反應，其程度與血藥濃度有直接關系，嚴重者可致死。如用小量局麻藥即出現(xiàn)毒性反應癥狀者稱高敏反應。1．常見原因：（1）一次用量超過病人耐量。（2）誤注入血管內(nèi)。（3）注藥部位血供豐富，未酌情減量或局麻藥內(nèi)未加腎上腺素。（4）病人因體質(zhì)衰弱而耐受力降低。2.癥狀：3預防,吸收、分布、生物轉(zhuǎn)化和清除：1．吸收與分布：從作用部位 吸收 血液循環(huán) 分布 肺

18、 血流灌注較好的器官 心、腦、腎 肌肉、脂肪和皮膚。局麻藥吸收的量和速度決定血藥濃度，它受下列因素影響：藥物劑量：血藥峰值濃度與一次注藥的劑量成正比。為避免血藥峰值濃度過高而引起藥物中毒，每一局麻藥都規(guī)定了成人一次用藥的限量。作用部位：與該處血供是否豐富有直接關系，血供越豐富，局麻藥吸收越快。麻藥性能：酯類局麻藥能使注射區(qū)血管明顯擴張，故能加速局麻藥吸收。血管收縮藥：在局麻藥中添加少量腎上腺素（1：20萬）可使血管收縮，延

19、緩麻藥吸收，延長局麻藥作用時間并減少毒性作用。生物轉(zhuǎn)化和清除：,處理：（1）輕者立即停止用藥，吸氧，靜注安定5～10mg。（2）如出現(xiàn)抽搐或驚厥，可靜注硫賁妥鈉1～2mg/Kg。如驚厥反復發(fā)作，應靜注琥珀膽堿1mg/Kg，立即氣管內(nèi)插管行人工呼吸。（3）如血壓低，可用麻黃堿或間羥胺、多巴胺等升壓藥，心率<60次/分，可靜注阿托品0.5mg。（4）呼吸、心跳驟停者，立即氣管內(nèi)插管，進行心肺復蘇。,局部麻醉方法表面麻醉：將