長期透析病患低血壓之處置原則

1、長期透析病患低血壓之處置原則,高雄醫(yī)學(xué)大學(xué)附設(shè)中和紀(jì)念醫(yī)院腎臟內(nèi)科 陳思嘉 主治醫(yī)師,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,常見之透析治療中併發(fā)癥,低血壓(hypotension) 20-30%抽筋(cramps) 5-20%噁心嘔吐(nausea, vomiting) 5-15 %頭痛(headache) 5 %胸痛(chest pain) 2-5 %背痛(back pain) 2-5

2、%皮膚癢(itching) 5 %發(fā)燒畏寒(fever, chills) <1 %,何謂透析低血壓？,兩種與透析治療有關(guān)之低血壓： 透析中低血壓 (intra-dialysis) 透析前低血壓 (pre-dialysis), 又稱 chronic hypotension前者只在透析中發(fā)生，臨床表現(xiàn)可有兩種型態(tài)：一為透析中血壓逐漸下降，通常在透析後半段；另一為治療中突然無預(yù)警地發(fā)生低血壓,透析低血壓,血液透析中進(jìn)行超過濾，

3、移除水分(脫水的同時，由於血管內(nèi)容積在短暫的數(shù)小時內(nèi)減少，血壓大都會下降。生理的調(diào)適代償作用：增加心輸出量、血管 收縮及自組織間水分重分佈進(jìn)入血管內(nèi) 進(jìn)入血管內(nèi) (refilling，再填充),何謂透析低血壓？,尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要靠血壓的測定和患者的臨床表現(xiàn)。血液透析中血壓下降超過30mmHg，但對於透析前即低血壓的病人（收縮壓＜100mmHg），任何於透析中血壓的下降即可定義之。,哪些病人容易造成透析低血壓呢？,糖尿病(因自主神

4、經(jīng)失調(diào))左心室肥大(尤其左心室舒張功能不全)之前有心肌梗塞、冠心癥透析間體重增加太多腎臟切除後年紀(jì)較大的病患伴有其他疾病如：肝硬化、風(fēng)濕病、血管炎、貧血、低白蛋白血癥,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,透析低血壓之癥狀,輕者：無癥狀、打哈欠、頭暈、眼睛模糊、心悸、脈搏加速、聲音沙啞、噁心、嘔吐 重者：臉色蒼白、冒冷汗、呼吸困難、胸痛、腹痛、抽筋、腦中風(fēng)、心臟缺氧、心律異常、動靜脈廔管

5、阻塞、腸胃道缺氧、失去知覺 、死亡,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,,血壓(blood pressure, BP)= 心輸出量(cardiac output, CO) ×周邊血管阻力(total peripheral vascular resistance, TPR)* C.O. = heart rate (HR) ×Stroke volume * stroke vo

6、lume:心輸出量(大約70 mL, 70kg)（決定因素：心臟收縮力及心臟回流血量）,透析低血壓之原因,有效循環(huán)血容量的減少和心臟因素有關(guān)心肌損害、心室順應(yīng)性降低血管擴(kuò)張或血管順應(yīng)性降低其他因素,決定水分進(jìn)出細(xì)胞的因素,Starling forces : oncotic pressure (滲透壓) v.s. hydrostatic pressu

7、re (靜水壓),滲透壓靜水壓,,,,,有效循環(huán)血容量的減少,透析進(jìn)行中血管內(nèi)水分移除後組織間水便會移往血管內(nèi)以填充容積之減少，但此 一現(xiàn)象受許多因素影響如體型、局部血流和滲透壓的變化等，通常無法及時代償因超過濾而減少之水份 在水分移除(UF)同時，若由組織間水分移往血管的速率趕不上因透析移除的速度，或同時又有其他機(jī)制異常，就會出現(xiàn)血壓下降,有效循環(huán)血容量的減少,太多或大量的超過濾量 (UF)、乾體重設(shè)定過低或透析液鈉離子偏低引起的

8、低血壓都與此有關(guān)滲透壓的變化： 許多具滲透壓的分子在快速透析的同時，細(xì)胞內(nèi)的變化不一定呈等速的同步變化，因而會妨礙所謂再充填 (refilling) 的作用 增加發(fā)生低血壓的機(jī)會,有效循環(huán)血容量的減少,體重增加太多，超過乾體重的5~6%。沒有平均調(diào)水，脫水集中在透析前半段，造成單位時間內(nèi)調(diào)水量過大。誤報(高報)體重或衣服太重未扣除，如發(fā)現(xiàn)體重異常或較平常增加太多應(yīng)重磅體重。食慾增加發(fā)胖了，並未適時提升乾體重。,和心臟因素有

9、關(guān),心律無法正常增加 使用β-阻斷劑、尿毒癥相關(guān)之自律神經(jīng)異常、老化心臟收縮異常（如發(fā)生心肌梗塞、心包膜積水）心肌疾病如心衰竭、瓣膜疾病等限制性心包膜炎(constrictive pericarditis)尿毒性心肌病變:類澱粉堆積、副甲狀腺機(jī)能亢進(jìn),心肌損害、心室順應(yīng)性降低,高血壓貧血動靜脈廔管分流甲狀腺功能亢進(jìn)左心室肥厚及左心室舒張功能異常?左心室舒張末期壓力上升? 擴(kuò)張充盈受限? 心輸出量降低? 低血壓,

10、血管擴(kuò)張或血管順應(yīng)性降低,自律神經(jīng)失調(diào) 周邊靜脈不正常擴(kuò)張 透析中進(jìn)食 透析液溫度過高 服用降血壓藥物 組織缺氧 (tissue ischemia)自身血管條件：糖尿病、風(fēng)濕病、血管炎、SLE,其他因素,透析液成分 : 使用acetate 會使靜脈擴(kuò)張，心臟回流減少(preload減少) 使用低鈉透析液會降低滲透壓 使用低鈣透析液會導(dǎo)致心肌收縮力下降及血管收縮機(jī)制受影響，造成血壓下降,其他因素,透析膜成分

11、: 生物相容性(biocompatibility)較差的透析 膜和血液接觸後會產(chǎn)生一些細(xì)胞激素 (cytokines)及介質(zhì) 及介質(zhì)(mediators),造成血管擴(kuò)張，進(jìn)而使血壓下降,其他少見之低血壓的原因,?心包膜填塞?心肌梗塞?不明顯之出血?敗血癥?心律不整?透析膜效應(yīng)?溶血?空氣栓塞,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,透析低血壓之處置原則,立即處理: (1)暫?；蚪?/p>

12、低脫水速率，緩慢血流量(2)不論發(fā)生低血壓的原因如何，即刻增加體液容積(volume expansion) 是快速而有效的方法，通常利用注射生理食鹽水即可達(dá)成。其他替代溶液 :高張的鹽水 (如7.5% saline, 3% saline, 6% dextran, 50%葡萄糖水 ) 也 可選擇,透析低血壓之處置原則,(3)採頭低腳高體位調(diào)整改變；或使用壓迫性繃帶，都可使下肢血流加速趕回心臟 (4)氧氣的使用:可維持心臟收縮力，也可

13、幫助某些病患維持血壓穩(wěn)定,透析低血壓之處置原則,(5) 其他藥物 :白蛋白(albumin) 注射可以預(yù)防低血壓發(fā)生，並增加 UF的量，對全身水腫的病患較有助益；L-carnitine (左旋肉酸),DOPA, 皮質(zhì)類固醇或非類固醇類抗炎藥(NSAID), Sertraline (Zoloft)也可嘗試 (6) 血管收縮劑 如: norepinephrine, phenylepinephrine, caffeine, midod

14、rine, Amezinium,透析低血壓之處置原則,預(yù)防(病患) 避免透析間體重增加太多限制鹽分及水分 攝取太多 制定合理的乾體重、超濾量及超濾速度糖尿病病患需血糖嚴(yán)格控制 高血壓患者調(diào)整使用之降血壓藥物 治療貧血(使Hct > 25-30%) 均衡飲食以改善營養(yǎng)避免透析治療中進(jìn)食,改善透析方式,預(yù)防(透析步驟)採用較長時間的透析，減少超過濾避免使用不適當(dāng)?shù)耐肝銎?(廓清率太高)調(diào)整超過濾的方式：透析過程先”

15、乾脫”採用階梯式調(diào)降透析鈉濃度調(diào)高透析液鈣的濃度降低透析液溫度 (37? 35℃)更改透析方式：血液透析過濾(HDF) 、血液透析過濾(HF)、腹膜透析(PD),,中心體溫升高,透析低血壓之處置原則,補(bǔ)充L-Carnitine使用生物相容性好的透析器藥物的應(yīng)用: Ephedrine、Fludrocortisone、Caffeine、Vasopressin、Sertaline (Zoloft) 、Midodine (Gutro

16、n) 、Risumic,,前言透析低血壓之癥狀透析低血壓之原因透析低血壓之處置原則 結(jié)論,透析低血壓的不良後果,影響透析的順利進(jìn)行，降低透析療效誘發(fā)心律不整、心絞痛等併發(fā)癥因腎血流量減少導(dǎo)致殘餘腎功能進(jìn)一步降低導(dǎo)致動靜脈廔管功能喪失死亡率較高,結(jié)論,隨著伴隨有心血管問題的透析腎友日漸增加，同時透析腎友的年齡也在增加，如何提供一個安全舒適的透析析治療來減少透析低血壓的發(fā)生率，有賴醫(yī)護(hù)人員與病患共同努力達(dá)成。,Thank y