糖尿病透析患者低血壓的護(hù)理

1、糖尿病透析患者低血壓的護(hù)理,,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)要病例介紹,,相關(guān)發(fā)病機(jī)制,護(hù)理對(duì)策,討論,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)要病例介紹,,相關(guān)發(fā)病機(jī)制,護(hù)理對(duì)策,討論,一、簡(jiǎn)要病例介紹,患者夏某某，女性，75歲。主訴：維持性血液透析1年現(xiàn)病史：每周行血液透析3次，每次4小時(shí)。既往史：患者12年前診斷為“2型糖尿病”，半年前診斷為“慢性腎臟病，CKD5期”，行血液透析1年。個(gè)人史：已婚，育有4子2女。查體：T37℃ P80次/分 R20次/分 BP127

2、/83mmHg，皮膚鞏膜無(wú)明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及羅音，心率80次/分，律齊，心音正常，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩痛，雙下肢壓陷性浮腫。,,一、簡(jiǎn)要病例介紹,輔助檢查： 血常規(guī)：HGB：122g/L; 生 化：Crea：1080 umol/L；Urea：30.15 mmol/L; K ：5.70 mmol/L; Ca ：1.94 mmol/L;

3、 P : 1.09 umol/L; Na : 137 mmol/L 臨床診斷： 1、慢性腎臟病，CKD5期 2、2型糖尿病,,一、簡(jiǎn)要病例介紹,病例特點(diǎn)：最近一個(gè)月透析情況 上機(jī)前 BP:106~142/56~86 mmHg 透析中后期BP：70~99/45~64 mmHg干體重：83.5kg 體重增長(zhǎng)：3.0~4.7kg實(shí)際脫水量：2.4~4.0kg,,一、簡(jiǎn)要病

4、例介紹,透析模式： 透析鈉濃度: 148~139us/cm 透析液溫度：35~36℃ 超濾模式：1（費(fèi)森）或者3（貝朗），即脫水量 先快后慢患者一般在透析2h后出現(xiàn)血壓下降，予以暫停超濾，輸注生理鹽水，補(bǔ)充血容量等對(duì)癥處理,,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)要病例介紹,,相關(guān)發(fā)病機(jī)制,護(hù)理對(duì)策,討論,1、透析中低血壓的概念,透析中低血壓(Intradialytic hypotension，IDH)是指透析

5、中收縮壓下降＞20mmHg 或平均動(dòng)脈壓降低10mmHg 以上，并有低血壓癥狀。透析低血壓是血液透析過程中常見的一種并發(fā)癥，其發(fā)生率約為10％～30％。糖尿病腎病透析患者低血壓發(fā)生率可達(dá)25％～ 50％。,,血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010 版）：72何長(zhǎng)民，張訓(xùn)． 腎臟替代治療學(xué)［M］．上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，1999．557．,2、透析低血壓癥狀,典型癥狀：惡心、嘔吐、脈搏加快，患者主訴頭暈眼花、出冷汗、繼而出現(xiàn)臉色蒼白、

6、呼吸困難、脈搏細(xì)速，嚴(yán)重可出現(xiàn)暈厥、意識(shí)障礙；早期癥狀：打哈欠、腹痛、便意、腰酸背痛等,,3、糖尿病患者透析低血壓原因,1、 容量相關(guān)性因素：包括超濾速度過快（0.35ml/Kg·min）、設(shè)定的干體重過低、透析機(jī)超濾故障或透析液鈉濃度偏低等。2、大多數(shù)DN患者有自主神經(jīng)功能紊亂→血壓調(diào)節(jié)反射功能下降3、廣泛血管病變→血管順應(yīng)性下降→管腔的再充盈減弱4、低血糖可導(dǎo)致機(jī)體的心臟迷走神經(jīng)反射降低，對(duì)低血壓的壓力反射

7、及神經(jīng)反射減弱,,4、透析患者血壓與死亡率的U型曲線,,,ZagerPG, et al. Kidney Int54: 561–569, 1998,5、透析中低血壓對(duì)死亡率的影響,,,Shoji T. ASN 2005,死亡率,死亡率,透析中收縮壓,透析中舒張壓,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)要病例介紹,,相關(guān)發(fā)病機(jī)制,護(hù)理對(duì)策,討論,三、護(hù)理對(duì)策,1、準(zhǔn)確評(píng)估干體重，控制脫水量2、各種透析模式的合理應(yīng)用3、血管活性藥物的合理應(yīng)用4、患者的飲食

8、指導(dǎo),,1、準(zhǔn)確評(píng)估干體重，控制脫水量,有效血容量減少有效血容量的減少是最常見的原因，超濾量過多超過體重的6%～7％或體重低于干體重或超濾速度過快致使超濾率大于毛細(xì)血管再充盈率(0.25ml/kg·min)，就會(huì)引起有效循環(huán)血量不足、心臟灌注及心輸出量下降從而發(fā)生低血壓。準(zhǔn)確評(píng)估“干體重”　控制透析間期飲水量,體量增加不超過“干體重”的4 %～5 % ,控制透析間期體重的增加每天不超過1kg，根據(jù)患者情況全面評(píng)估,避免在透

9、析過程中超濾過快。,,Kimmel PL，Varela MP，Peterson RA，et al．Interdialytic weightgain and survival in hemodialysis patients：effects of durationof ESRD and diabetes mellitus[J].Kidney Int，2000，57(3)：141．,1、準(zhǔn)確評(píng)估干體重，控制脫水量,首次血透或長(zhǎng)期臥床患者由于

10、沒有干體重作依據(jù)，往往通過BP、平時(shí)體重、水腫程度、胸悶氣促來(lái)評(píng)估患者體內(nèi)的容量狀況帶有一定的主觀性CVP能直觀反映右心功能和血容量，CVP正常值5～12cmH2O。當(dāng)CVP12 cmH2O提示心臟負(fù)荷過重根據(jù)CVP來(lái)評(píng)估容量指導(dǎo)透析脫水為治療提供科學(xué)依據(jù),,汪敏利，袁靜．中心靜脈壓測(cè)定在血液透析中的應(yīng)用[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5(9)：803—804．,2、各種透析模式的合理應(yīng)用,高- 低鈉透析聯(lián)合超濾模式

11、 透析液鈉濃度在透析治療中前3.25h設(shè)定為148mmol/L，后0.75h 調(diào)整為136mmol/L），同時(shí)在設(shè)定合理的脫水量后，采用超濾程序脫水，即脫水超濾率先快后慢(適時(shí)調(diào)整超濾率，分別在透析的第1h、2h、3h、4h 超濾設(shè)定脫水量的40%、30%、20%、10%,,吳限,姚剛.超濾程序配合高-低鈉序貫透析對(duì)透析低血壓的防治作用[J].中國(guó)血液凈化，2007，6(9):505-506,2、各種透析模式的合理應(yīng)用,序貫透析聯(lián)合可

12、調(diào)鈉透析 先行單純性超濾，然后進(jìn)行透析，可以清除大量液體，序貫透析時(shí)血漿滲透濃度下降較血透少而緩慢，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。鈉濃度148~141mmol/L。研究提示序貫透析聯(lián)合可調(diào)鈉透析可有效預(yù)防透析相關(guān)性低血壓的發(fā)生。,,朱小華．血液透析相關(guān)性低血壓的防治[J]．淮海醫(yī)藥，2010，28(2)：144—145,2、各種透析模式的合理應(yīng)用,血液濾過(HF) 與HD 比較, 接受HF 患者有更穩(wěn)定的

13、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài),單純血液濾過可減少透析治療低血壓的發(fā)生。,,劉琳,血液濾過及透析濾過對(duì)癥狀性低血壓的作用[J].臨床研究,2007,4(3):64-65,3、血管活性藥物的合理應(yīng)用,在透析開始時(shí)即使用生脈注射液可預(yù)防低血壓的發(fā)生或減輕低血壓的程度, 即使發(fā)生了低血壓,也可以及時(shí)使用生脈注射液, 改善癥狀,減少干預(yù)次數(shù)。每次于血液透析前30~ 45 分鐘給予鹽酸米多君5mg，治療血液透析中低血壓有效和安全,,周世菊. 生脈注射液防治血

14、液透析中低血壓的臨床觀察[ J ]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合急救雜志, 2007, 14 (2) : 120,徐樹人,勵(lì)益.鹽酸米多君治療血液透析中低血壓的療效觀察[J.]中國(guó)血液凈化,2004,3(9):491-492,4、患者的飲食指導(dǎo),使用無(wú)糖透析液透析時(shí)機(jī)體每4小時(shí)丟失葡萄糖(30±9)g,糖尿病透析患者在透析后期易出現(xiàn)低血糖,從而導(dǎo)致低血壓的發(fā)生。指導(dǎo)患者正確用餐,開始透析前進(jìn)食碳水化合物，在透析2～3 h 后讓患者進(jìn)食

15、少量甜食或含糖分的水果、糖果等,能有效地預(yù)防低血糖的發(fā)生。,,王質(zhì)剛．血液凈化學(xué)[M]．2版．北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2003：84．,4、患者的飲食指導(dǎo),保證足夠的熱量，主食以淀粉類食物為主；攝入優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食合理食用膳食纖維合理水分?jǐn)z入，應(yīng)根據(jù)尿量多少及失液量，嚴(yán)格控制進(jìn)水量。糖尿病腎病每日飲食一日少食多餐，規(guī)律進(jìn)食，控制體重。,,內(nèi)容提要,簡(jiǎn)要病例介紹,,相關(guān)發(fā)病機(jī)制,護(hù)理對(duì)策,討論,四、討論,問題1：針對(duì)案例中