coc在臨床的應(yīng)用

1、1,COC在婦科及內(nèi)分泌疾病的 ---應(yīng)用進(jìn)展,2016.4.16,于 春 麗 泰安市中心醫(yī)院婦二科E-mail: chunliyu1970@163.com,復(fù)方口服避孕藥臨床應(yīng)用中國(guó)專家共識(shí) 2015年中華婦產(chǎn)科雜志,COC是20世紀(jì)的重大發(fā)明,是現(xiàn)代生殖內(nèi)分泌學(xué)進(jìn)步的標(biāo)志是生育控制最好、安全有效方法提

2、高了女性生殖健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位奠定了女性生育自我控制的人權(quán)地位,雌激素：抑制垂體FSH分泌 維持子宮內(nèi)膜穩(wěn)定性 協(xié)調(diào)孕激素防止突破性出血孕激素：抑制垂體LH分泌、抑制排卵 促進(jìn)內(nèi)膜分泌化和間質(zhì)蛻膜化 預(yù)防內(nèi)膜增生過(guò)長(zhǎng)和癌變,COC組成和作用機(jī)制,,合成的高效雌激素： 炔雌醇（EE）20ug-30ug,,COC中的雌激素,第一代 COC中EE含量> 50

3、微克第二代 COC中EE含量為30-35微克第三代 COC中EE含量為20-30微克,現(xiàn)代COC中EE 劑量,,,EE,ug,時(shí)間（年〕,COC中炔雌醇劑量變化,目前國(guó)內(nèi)COC種類,名稱 雌激素 孕激素緊急避孕藥 左炔諾孕酮0.75mg 復(fù)方左炔諾孕酮 EE30ug 左炔

4、諾孕酮0.15mg媽富隆 EE30ug 地索高諾酮150ug達(dá)英-35 EE35ug 環(huán)丙孕酮 2mg敏定偶 EE30ug 孕二烯酮75ug優(yōu)思明 EE30ug 屈螺酮3mg復(fù)方地諾孕酮 EE30ug

5、 地諾孕酮2mg 復(fù)方諾孕酯 EE35ug 諾孕酯0.25mg 三相片復(fù)方左炔諾孕酮 1-6片 EE30ug 左炔諾孕酮 50ug 7-11 EE40ug 左炔諾孕酮 75ug 12-21 EE30ug 左炔

6、諾孕酮 125ug,現(xiàn)代COC中孕激素,孕激素： 去氧孕烯 （地索高諾酮）媽富隆 孕二烯酮 環(huán)丙孕酮 達(dá)英35 地屈孕酮 地諾孕酮 抗醛固酮藥物： 屈螺酮 優(yōu)思明,,避孕藥作用機(jī)制,抑制下丘腦-垂體抑制卵

7、巢功能抑制排卵和分泌性激素,,,,OC,,,,,13,口服避孕藥的作用機(jī)理,抑制排卵 改變宮頸粘液的性狀 改變子宮內(nèi)膜的形態(tài)與功能 改變輸卵管的功能,COC中孕激素作用,促進(jìn)子宮內(nèi)膜分泌化， 避免內(nèi)膜過(guò)度增生和癌變長(zhǎng)期服用單一孕激素避孕藥 可引起子宮內(nèi)膜萎縮、閉經(jīng)或突破性出血雌、孕激素共同作用， 干擾輸卵管功能，增強(qiáng)避孕效果,避孕藥的臨床應(yīng)用,抑制排卵 避孕

8、 原發(fā)性痛經(jīng) 經(jīng)前期緊張癥,抑制激素分泌 月經(jīng)失調(diào) 內(nèi)膜異位癥 子宮肌瘤 痤瘡、多毛 輔助生育,,,,復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院統(tǒng)計(jì)COC處方情況2010年6月~9月 非避孕性診斷處方占 95.5% 避孕處方僅占 4.5%前三位分別為 1.月經(jīng)過(guò)多、頻繁而且不規(guī)則 61.4% 2.卵巢功能障礙 19.1% 3.子宮內(nèi)膜異位 6.2%,CO

9、C 臨床應(yīng)用,COC避孕以外的益處,減少異位妊娠 改善缺鐵性貧血 減少急性盆腔炎 減少卵巢癌和子宮內(nèi)膜 減少良性乳房疾病 減少卵巢功能性囊腫治療功血和黃體功能不全治療PCOS和高雄激素血癥,COC減少異位妊娠,Incidence Rate*,Per1000 woman-years. Franks, Sivin,COC避孕以外的益處,減少甲狀腺疾病改善脂溢、痤瘡和多毛改善類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎癥狀防治內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌

10、病防治PMS，減少中毒休克綜合征 調(diào)整月經(jīng)周期、防治痛經(jīng)和月經(jīng)過(guò)多預(yù)防骨質(zhì)丟失,實(shí)驗(yàn)觀察,服用優(yōu)思明后，血雌激素水平：20-30pg/ml左右，且比較平穩(wěn)停藥后會(huì)波動(dòng)上升,我們只要識(shí)別出不適合COC的女性， 就能讓COC更好地為適合的女性服務(wù),,吸煙（尤其是年齡>35歲）,VTE家族史及個(gè)人史,肥胖（BMI > 30時(shí)應(yīng)慎用）,同時(shí)伴有其它VTE危險(xiǎn)因素,VTE:靜脈血栓栓塞性癥,VTE是COC的一種罕見(jiàn)不

11、良事件，發(fā)生率9/10,000婦女年，顯著低于妊娠和產(chǎn)后 在使用COC最初幾個(gè)月內(nèi)或停藥≥4 周后重新啟用COC，VTE風(fēng)險(xiǎn)最高，此后下降到相對(duì)穩(wěn)定的水平,無(wú)排卵性功血,發(fā)病機(jī)制：孕激素缺乏臨床特點(diǎn)：無(wú)規(guī)律性無(wú)周期性無(wú)期限性,,止血 孕激素撤退 內(nèi)膜萎縮法 雌激素促內(nèi)膜生長(zhǎng) 刮宮 其它,止血后治療 調(diào)整周期周期性孕激素撤退誘導(dǎo)排卵避孕藥（避孕或治療高雄） 減少出血藥物：孕激素、避孕藥手術(shù),,

12、無(wú)排卵功血的治療,1.激素止血： 孕激素內(nèi)膜脫落法 雌激素促子宮內(nèi)膜生長(zhǎng) 子宮內(nèi)膜萎縮法2.手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除3.止血藥物：促進(jìn)止血和糾正貧血,止血治療,,貧血不重 孕激素內(nèi)膜脫落法貧血嚴(yán)重 雌激素內(nèi)膜生長(zhǎng)法 （青春期） 內(nèi)膜萎縮法,激素止血,,,,,止血：孕激素內(nèi)膜脫落法,適于任何年齡 1.黃體酮20 mg /日 X 3-5天，

13、加用TP 50-100 mg /日，以減少撤藥性出血量。 2.地屈孕酮 10—20mg /日X 7-10天 3.甲羥孕酮 8-10mg /日 X 7-10天 4.炔諾酮 5mg /日 X 7-10天 5.甲地孕酮 8 mg /日X 7-10天,,停藥后有撤退性出血！,,雌激素：苯甲酸雌二醇 2-4mg/q4-8h 肌注，至血止;補(bǔ)佳樂(lè) 4-6 mg /q6-8h 口服，至血止；倍美力 2.5-5.0mg/q6-

14、8h 口服，至血止;止血后逐漸減量，維持至血色素回升達(dá)正常；加用孕激素撤退：黃體酮 20 mg/d x 3-5天 肌注地屈孕酮 10-20mg/d x 7-10 天口服MPA 6-10mg/d x 10 天 口服,,止血：雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),雌激素 3天,,,,,,,,,,,E 維持劑量,,孕激素撤退,貧血糾正,E 劑量遞減,,止血：雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù),大劑量合成孕激素 口服避孕藥 其它（米非司酮）

15、,止血：促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮,,,COC止血：適用于 任何年齡婦女COC是治療青春期功血的 首選,,止血：促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮,,徐苓 106例的青春期功血進(jìn)行回顧性分析,肌注苯甲酸雌二醇(E2)組56例，口服結(jié)合雌激素(CEE)組30例，口服避孕藥(COCs)組20例 在控制出血方面，E2和COC優(yōu)于口服CEE，時(shí)間明顯縮短。故對(duì)于治療青春期功血合并中重度貧血患者可以選擇E2或者COCs來(lái)止血，口服CEE的止血優(yōu)勢(shì)不明顯。,優(yōu)思明的

16、應(yīng)用,優(yōu)思明 1-2粒 q12h-q8h， 止血后遞減至1粒q.d. 連服21天停藥，撤退月經(jīng)于停藥第7天 開(kāi)始下一周期服藥， 連服2-3個(gè)周期,,,,,,38,甾體激素避孕藥的禁忌證,嚴(yán)重心血管疾病、血栓性疾病不宜應(yīng)用如高血壓、冠心、靜脈栓塞等急、慢性肝炎或腎炎者惡性腫瘤，癌前病變內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)者,,,流產(chǎn)后應(yīng)用COC的利弊,1. 抑制

17、排卵效果可靠 2. 雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)、覆蓋創(chuàng) 面，預(yù)防感染及宮腔粘連；促進(jìn)子宮 收縮 3. 孕激素促進(jìn)蛻膜組織排出、 4. 增加宮頸粘液粘稠度和預(yù)防預(yù)防感染,,15－44歲婦女使用復(fù)合型OC(%),15－44歲婦女人流率(‰),荷蘭,法國(guó),澳大利亞,英國(guó),瑞典,美國(guó),日本,36,5.1,30,28,28,23,9,1,13.3,16.6,14.2,19

18、.8,28.0,,84.0,,COC與流產(chǎn)的關(guān)系,COC與子宮內(nèi)膜息肉,COC是子宮內(nèi)膜息肉的保護(hù)性因素。 ?有避孕需求的女性，宮腔鏡子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)(TCRP)術(shù)后聯(lián)合COC治療3-6個(gè)月，可以減少子宮內(nèi)膜息肉的復(fù)發(fā),輕中度患者要求生育者術(shù)后復(fù)發(fā)者手術(shù)前后輔助治療,COC防治內(nèi)異癥和腺肌病,COC防治內(nèi)異癥和腺肌病,周期療法：21天周期治療連續(xù)療法：連續(xù)服用3－6周期-----為治療疼痛的一線用藥-----有效預(yù)防術(shù)后

19、疼痛和巧囊復(fù)發(fā),COC防治PCOS,調(diào)經(jīng)治療 COC（優(yōu)思明、DN35）、氯米芬等 注意：反復(fù)陰道流血的病人，若子宮內(nèi)膜厚，應(yīng)診刮，排除子宮內(nèi)膜增生或內(nèi)膜癌,防治PCOS的多毛癥、痤瘡,COC：優(yōu)思明、DN-35 為一線用藥安體舒通、氟他胺-對(duì)癥治療,COC防治PCOS,促排卵 先降調(diào)高LH血癥：GnRHa，COC 后促排

20、卵（COH）,COC減少子宮內(nèi)膜癌,美國(guó)每年發(fā)生子宮內(nèi)膜癌3.6萬(wàn)人COC降低子宮內(nèi)膜癌發(fā)生率50%服藥時(shí)間越長(zhǎng)（20年以上）越有益,COC減少卵巢癌,COC具有預(yù)防卵巢癌作用10項(xiàng)研究證實(shí)COC減少卵巢癌發(fā)生率50%英國(guó)4600婦女，25年隨訪發(fā)現(xiàn)， 服用COC婦女卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)減少5倍,Kuohung W et al. Contraception. 2000;61:77-82.,COC增加骨密度,服用COC婦女，

21、 骨密度增加 長(zhǎng)期服用COC（10 年）， 呈現(xiàn)對(duì)骨骼的最大保護(hù)作用服用COC早期是雌激素發(fā)揮作用， 中晚期雌、孕激素 共同呈現(xiàn)對(duì)骨骼的保護(hù)作用,Kleerekoper M et al. Arch Intern Med. 1991;151:1971-1976.,骨密度評(píng)分,(低),(高),% 婦女,,,,,,,,,,,,,,,,,,服用COC,,未服用COC,1,2,3

22、,4,,COC增加骨密度,優(yōu)思明,炔雌醇 0.03 mg屈螺酮 3 mg,,實(shí)驗(yàn)觀察,服用優(yōu)思明后，血雌激素水平：20-30pg/ml左右，且比較平穩(wěn)停藥后會(huì)波動(dòng)上升,,優(yōu)思明 對(duì)母嬰無(wú)不良影響,,,停藥后即可妊娠，不需等3－6個(gè)月真正做到 “計(jì)劃生育”,總 結(jié),規(guī)范的應(yīng)用COC，可以使避孕效果達(dá)到99%以上 禁止對(duì)有禁忌癥女性處方COC，在給予COC處方時(shí)需注意高危因素，并結(jié)合個(gè)體實(shí)際情況具體處理,?C