cvp的監(jiān)測(cè)及護(hù)理

1、CVP的監(jiān)測(cè)及護(hù)理,羅孝容,一、中心靜脈壓 central venous pressure,定義：代表右心房?jī)?nèi)或胸腔內(nèi)上、下腔靜脈處的壓力。 臨床意義：測(cè)定中心靜脈壓對(duì)了解血容量，心功能、心包填塞有著重大意義。可了解原因不明的急性循環(huán)衰竭是低血容量性的還是心源性的；少尿或無(wú)尿的原因是血容量不足還是腎功能衰竭。,二、適應(yīng)癥、禁忌癥,適應(yīng)癥：1 嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、急性循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等危重病人，需定期監(jiān)測(cè)中心靜脈壓者

2、；2 脫水、失血和血容量不足，需大量輸液、輸血者；3 各類(lèi)大.中手術(shù).尤其是心血管.顱腦和胸腹部大手術(shù)；4 需長(zhǎng)期輸液或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者；5 心力衰竭；,禁忌癥：1 上、下腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈等通路不暢或損傷；2 穿刺部位局部破損、感染；3 有嚴(yán)重凝血功能障礙；4 近期放置心臟起搏器電極者。,,,常用穿刺部位,,,,,部位,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈,,圖1：鎖骨下靜脈的解剖部位,,圖2：

3、頸內(nèi)靜脈的解剖部位,,圖3：股靜脈的解剖部位,三、各部位優(yōu)、缺點(diǎn)比較,鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動(dòng)，敷料對(duì)患者是舒適的；便于置管后護(hù)理，是臨床應(yīng)用最廣泛的一種方式。,,圖4：左鎖骨下靜脈置管,缺點(diǎn)：,穿刺過(guò)深時(shí)有誤傷鎖骨下動(dòng)脈的危險(xiǎn)，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動(dòng)脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過(guò)大有穿破胸膜和肺組織的可能。,頸內(nèi)靜脈穿刺很少刺破

4、胸膜缺點(diǎn)：局部易形成血腫，易看到，適當(dāng)壓迫即可。置管后頸部活動(dòng)應(yīng)限制。,頸內(nèi)靜脈：優(yōu)點(diǎn)：,股靜脈：,缺點(diǎn)：由于距下腔靜脈較遠(yuǎn)，故置管的位置不易達(dá)到中心靜脈，所測(cè)得的壓力受腹腔內(nèi)壓力的影響，往往高于實(shí)際中心靜脈壓；由于導(dǎo)管在血管內(nèi)的行程長(zhǎng)，留置時(shí)間久時(shí)，難免引起血栓性靜脈炎；而且處于會(huì)陰部，易被污染；且易發(fā)生局部水腫；,四、用物準(zhǔn)備,靜脈切開(kāi)包或縫合包c(diǎn)vp穿刺包（探針、導(dǎo)絲、cvp管、擴(kuò)皮器）三通1個(gè)、肝素帽

5、2個(gè)肝素NS、利多卡因一支皮膚消毒物品,,圖4：常用CVP穿刺包（A：?jiǎn)吻还?；B：雙腔管）,A,B,,圖5：雙腔中心靜脈導(dǎo)管,五、中心靜脈壓的測(cè)定,零點(diǎn)調(diào)節(jié)：,將測(cè)壓管刻度上的“0”調(diào)到與右心房相平行（相當(dāng)于平臥時(shí)腋中線第四肋間）水平處，或者用水平儀標(biāo)定右心房水平在測(cè)壓管上的讀數(shù)，該讀數(shù)就是零點(diǎn)。如用儀器測(cè)壓，則可直接按調(diào)零鈕，儀器會(huì)自動(dòng)調(diào)定零點(diǎn)。,人工測(cè)壓方法：,患者平臥，關(guān)閉正在輸液的通道，取NS連接到三通管另一端。

6、放開(kāi)調(diào)速開(kāi)關(guān)，靜滴一會(huì)后拔出輸液器，看見(jiàn)輸液器中液面下降， 取中心靜脈壓力尺，以腋中線為零刻度基準(zhǔn)，下降至一定水平不再下降時(shí)，液平面的讀數(shù)即中心靜脈壓。,六、臨床意義,CVP正常值為6~12cmH2O，其變化可作為靜脈回心血量及心臟耐受輸液的參考指標(biāo)，但應(yīng)當(dāng)注意，不能孤立地觀察其變化，必須結(jié)合血壓、脈搏、尿量及臨床征象進(jìn)行綜合分析。,中心靜脈壓與血壓監(jiān)測(cè)的臨床意義,,中心靜脈壓   血壓  &

7、#160;           原因                       處理原則 低 

8、         低          血容量不足                  

9、;   加速輸液 低          正常       血容量相對(duì)不足               

10、 適當(dāng)輸液 高          低          心功能不全             &#

11、160;       減慢輸液 用強(qiáng)心藥 高          正常

12、60;      容量血管收縮 用擴(kuò)血管藥物           肺循環(huán)阻力大 正常        低 

13、0;  心功能不全、血容量相對(duì)不足    補(bǔ)液試驗(yàn),★補(bǔ)液試驗(yàn)：,取等滲鹽水250ml于5~10min內(nèi)靜脈滴入。若血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足。若血壓不變而中心靜脈壓升高3~5cmH2O，提示心功能不全。,七、影響中心靜脈壓的因素,病人因素：心率增快、心動(dòng)過(guò)速時(shí)，心動(dòng)周期縮短；患者躁動(dòng)、咳嗽、抽搐或用力時(shí)，使外周循環(huán)阻力和胸內(nèi)壓增高，均使中心靜脈壓升高。張力性氣胸

14、、心包填塞時(shí)引起胸腔內(nèi)壓或心包內(nèi)壓上升時(shí)，中心靜脈壓值明顯升高。 低血容量、脫水、周?chē)軓埩ο陆档饶苁怪行撵o脈壓偏低。,藥物因素:,測(cè)壓時(shí)或測(cè)壓前應(yīng)用血管收縮藥可使中心靜脈壓升高。 應(yīng)用血管擴(kuò)張藥或強(qiáng)心藥可使中心靜脈壓下降。輸入50%GS或脂肪乳劑后測(cè)壓可使中心靜脈壓下降，故一般用等滲液測(cè)壓。,其他因素:,零點(diǎn)位置不正確（高則中心靜脈壓偏低，低則中心靜脈壓偏高）；體位改變；床頭抬高或下降。

15、 插管過(guò)深至右心室則中心靜脈壓偏低，過(guò)淺則中心靜脈壓偏高。 IPPV（間歇正壓通氣）和PEEP（呼氣末正壓通氣）可使中心靜脈壓升高2~5cmH2O,,八、常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防,8.1 感染 感染是深靜脈置管最常見(jiàn)的并發(fā)癥，因此當(dāng)病人突然出現(xiàn)不明原因的寒顫、高熱，穿刺部位出現(xiàn)紅、腫、痛，就應(yīng)該考慮導(dǎo)管感染的可能，此時(shí)應(yīng)該拔除導(dǎo)管，為避免感染發(fā)生，一定要注意以下幾點(diǎn):（1）選擇高質(zhì)量的導(dǎo)管，避免導(dǎo)管的反復(fù)利用。（2）穿

16、刺過(guò)程一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作。（3）導(dǎo)管入口每日消毒并更換敷料。（4）減少導(dǎo)管留置時(shí)間。（5）肝素帽每周更換1次。,8.2 氣胸 頸內(nèi)靜脈置管較鎖骨下靜脈穿刺的氣胸發(fā)生率明顯減少。有臨床研究表明，選擇右側(cè)徑路穿刺，刺破胸膜的可能性相對(duì)較小，因右側(cè)胸膜頂較左側(cè)低，因此操作中只要針尖不超過(guò)鎖骨水平 ，就可以避免出現(xiàn)此類(lèi)并發(fā)癥。,8.3 空氣栓塞 空氣栓塞是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，發(fā)生空氣栓塞時(shí)，臨床癥狀的輕重與空氣吸入量、速度及病

17、情密切相關(guān)。在測(cè)壓過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)工作責(zé)任心，勤巡視，將肝素帽或三通管銜接固牢。,8.4 誤入動(dòng)脈 頸內(nèi)靜脈和頸總動(dòng)脈同在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)，頸內(nèi) 靜脈的內(nèi)后方即是頸總動(dòng)脈，穿刺過(guò)深或偏 向內(nèi)側(cè)容易誤傷動(dòng)脈，故在進(jìn)針過(guò)程中，切 忌針尖在深部左右擺動(dòng)或盲目向內(nèi)側(cè)穿刺， 一旦誤入動(dòng)脈，應(yīng)立即拔針，局部壓迫15分。,九、護(hù)理,1 定時(shí)觀察置管部位局部皮膚有無(wú)紅腫及病人體溫變化情況；導(dǎo)管置入部位肢體動(dòng)脈搏動(dòng)，皮溫、

18、顏色，注意有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。2 嚴(yán)密觀察血壓、心率、呼吸的變化，CVP常規(guī)每2h監(jiān)測(cè)一次。3 妥善固定導(dǎo)管，防止扭曲或脫出；如遇意識(shí) 不清或昏迷患者，應(yīng)給予約束。4 三通接頭處用無(wú)菌治療巾包好，4h更換一 次。,5 保持靜脈導(dǎo)管通暢，每次測(cè)壓所流入導(dǎo)管的血液應(yīng)沖洗干凈，防止堵塞管腔。6 測(cè)CVP時(shí)，將換能器置于右心房同一水平面，每次測(cè)量前應(yīng)校正零點(diǎn)，體位變動(dòng)時(shí)應(yīng)注意調(diào)整。7血管活性類(lèi)、急救藥物盡量不從測(cè)壓通路給藥，因測(cè)壓