內(nèi)科學(xué)泌尿系統(tǒng)總論

1、泌尿系統(tǒng)疾病 （Urinary System Diseases）,山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院腎臟病/血液凈化中心,第一章 總論,泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及有關(guān)的血管、神經(jīng)等組成。主要功能是生成和排泄尿液，并以此排泄人體代謝廢物，對維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定起重要作用。腎臟也是一個(gè)內(nèi)分泌器官，主要作用是調(diào)節(jié)血壓、紅細(xì)胞生成和骨骼生長等。本篇討論內(nèi)科范疇內(nèi)的常見腎臟疾病。,內(nèi) 容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、

2、腎小球?yàn)V過功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過率測定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療

3、4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,腎臟位于腹膜后脊柱兩旁，左右各一個(gè)。左腎上極平第十一胸椎，下極與第二腰椎下緣齊平。右腎上方與肝臟相鄰，位置比左腎低半個(gè)到一個(gè)椎體，右腎上極平第十二胸椎，下極平第三腰椎。中國成人腎臟的長、寬和厚度分別為10.5 - 11. 5cm、5-7.2cm和2-3cm。男性一個(gè)腎臟重量為100 -140g，女性略輕。,[一、腎臟的基本結(jié)構(gòu)],腎臟由腎單位、腎小球旁器、腎間質(zhì)、血管和神經(jīng)組成。

4、腎單位是腎臟的結(jié)構(gòu)和功能單位，每個(gè)腎臟由約100萬個(gè)（80萬-110萬）腎單位組成。連接小管將腎單位與集合管連接起來。腎單位包括腎小體和腎小管兩部分，腎小體由腎小球和腎小囊兩部分組成。,,腎小球毛細(xì)血管壁由內(nèi)皮細(xì)胞、基底膜和臟層上皮細(xì)胞（足細(xì)胞）構(gòu)成，形成具有半透膜性質(zhì)的濾過膜。內(nèi)皮細(xì)胞呈扁平狀覆蓋于毛細(xì)血管壁腔側(cè)，胞體布滿小孔（窗孔）。內(nèi)皮細(xì)胞具有抗凝、抗血栓、合成基底膜及血管活性物質(zhì)等作用。,正常腎小球,腎小球基底膜（gl

5、omerular basement membrane, GBM）厚度為310—373nm，基底膜中層為致密層，富有帶負(fù)電荷的涎酸蛋白，基底膜內(nèi)外兩層密度較稀，稱疏松層，富含陰離子硫酸肝素。IV型膠原形成基底膜基本構(gòu)架，其間充填著各種物質(zhì)包括層粘連蛋白、纖連蛋白、巢蛋白、硫酸類肝素蛋白聚糖等。,基底膜對維持正常腎小球結(jié)構(gòu)、固定臨近細(xì)胞及構(gòu)成濾過屏障起著重要作用。,足細(xì)胞是終末分化細(xì)胞，通過稀疏的足突附著于基底膜上，而足突間隙裂孔由一層裂隙

6、膜封閉。,研究顯示足細(xì)胞有多種裂隙膜蛋白，包括Nephrin、podocin等，這些蛋白質(zhì)分子相互插入構(gòu)成了腎小球?yàn)V過屏障的分子篩，是防止中、大分子量蛋白質(zhì)漏出的重要分子屏障。這些裂隙膜蛋白的缺乏或改變可引起大量蛋白尿。,腎小球毛細(xì)血管間有系膜組織，包括系膜細(xì)胞和基質(zhì)，起支持腎小球毛細(xì)血管叢、調(diào)節(jié)腎小球?yàn)V過率、修補(bǔ)基底膜、清除異物和基底膜代謝產(chǎn)物等作用。,,,正常腎小球基底膜電鏡照片,,,,,,,,分子屏障：腎小球?yàn)V過屏障 310-

7、373nm,電荷屏障：1上皮細(xì)胞 2基底膜 3內(nèi)皮細(xì)胞 4被濾過物質(zhì),,,,腎小管分為近端小管、細(xì)段、遠(yuǎn)端小管以及連接小管（位于遠(yuǎn)端腎小管和集合管之間）四部分。其中，近端小管直部、細(xì)段和遠(yuǎn)端小管直部連接成“U”字形，稱為髓袢或Henle袢。,腎小管不同的節(jié)段由高度分化、形態(tài)和功能截然不同的各種上皮細(xì)胞構(gòu)成，具有明顯的極性。在管腔側(cè)和基底膜側(cè)分布著不同的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，是水和溶質(zhì)定向轉(zhuǎn)運(yùn)的結(jié)構(gòu)和物質(zhì)基礎(chǔ)。,內(nèi) 容,一、腎臟基本結(jié)

8、構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過率測定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療

9、3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,二、腎臟的生理功能,,腎臟的生理功能主要是排泄代謝產(chǎn)物及調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。 （一）腎小球?yàn)V過功能 是代謝產(chǎn)物排泄的主要方式，其中含氮類廢物如尿素、肌酐等由腎小球?yàn)V過，一些有機(jī)酸如馬尿酸、苯甲酸，各種胺類及尿酸等部分經(jīng)腎小球?yàn)V過。,腎小球?yàn)V過率( glomerular filtration rate，CFR)主要取決

10、于腎小球內(nèi)毛細(xì)血管和腎小囊內(nèi)的靜水壓、膠體滲透壓、濾過膜面積以及濾過膜通透性等因素。當(dāng)平均動(dòng)脈壓在80 - 160mmHg范圍內(nèi)波動(dòng)時(shí)，由于腎血流量的自身調(diào)節(jié)機(jī)制，腎小球毛細(xì)血管壓和GFR可保持相對恒定。這種自身調(diào)節(jié)具有重要的生理意義，一方面保證了機(jī)體在血流動(dòng)力學(xué)變化時(shí)腎小球?yàn)V過仍能穩(wěn)定地進(jìn)行，體內(nèi)代謝廢物得以繼續(xù)排出，另一方面保證了體液的平衡。,（二）腎小管重吸收和分泌功能 腎小球每日濾過的原尿可達(dá)180L，其中電解質(zhì)成分與

11、血漿相同。原尿中99%的水、全部的葡萄糖和氨基酸、大部分的電解質(zhì)及碳酸氫根等被腎小管和集合管重吸收回血液，最后形成終尿約1. 5L。,近端腎小管是重吸收的主要部位，濾過的葡萄糖、氨基酸全部被重吸收；Na+通過Na+-K+-ATP酶主動(dòng)重吸收，主要陰離子HC03-和Cl-隨Na+起轉(zhuǎn)運(yùn)。近端腎小管除具有重吸收功能外，還與有機(jī)酸排泄有關(guān)。有機(jī)酸到達(dá)腎小管周邊的毛細(xì)血管時(shí)可被腎小管上皮細(xì)胞主動(dòng)攝取，然后分泌到腎小管腔中隨尿液排出。尿酸可從腎

12、小球?yàn)V過，但多數(shù)在腎小管重吸收，繼而又再分泌到腎小管腔中。除上述有機(jī)酸和尿酸外，藥物特別是一些抗生素和造影劑，也以此方式排出。,髓袢在髓質(zhì)滲透壓梯度形成中起重要作用。水在髓袢降支細(xì)段可以自由穿透，而Na+和cl-卻不能自由穿透，使管腔內(nèi)的水分在經(jīng)過內(nèi)髓的高滲區(qū)時(shí)被迅速重吸收；而降支細(xì)段一旦折為升支細(xì)段，則水不能自由穿透，而Na+和Cl-卻能自由穿透，從而維持髓質(zhì)區(qū)的高滲，故髓袢細(xì)段對尿液的濃縮功能至關(guān)重要。,遠(yuǎn)端腎小管，特別是連接小管是

13、調(diào)節(jié)尿液最終成分的主要場所。這些小管上皮細(xì)胞可重暖收Na+，排出K+以及分泌H+和NH4，醛固酮可加強(qiáng)上述作用。,（三）腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟具有重要的內(nèi)分泌功能，能夠合成、調(diào)節(jié)和分泌多種激素，參與血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)、紅細(xì)胞生成及骨代謝等。腎臟分泌的激素包括血管活性肽和非血管活性激素。前者作用于腎臟本身，參與腎臟的圭理功能，主要調(diào)節(jié)腎的血流動(dòng)力學(xué)和水鹽代謝，包括腎素、血管緊張素、前列腺素、激肽釋放酶一激肽系統(tǒng)、內(nèi)皮素、利鈉肽以及類花生酸

14、類物質(zhì)；后者包括1，25-(OH)2D3，和促紅細(xì)胞生成素等。,,內(nèi) 容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過率測定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功

15、能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,【三、腎臟疾病的檢查】 （一）尿液檢查 常為珍斷有無腎臟疾病的主要依據(jù)。 1．蛋白尿 每日尿蛋白定量超過150mg或尿蛋白／肌酐200mg/g，或尿蛋白定性試驗(yàn)陽性稱為蛋白尿。24小時(shí)尿白蛋白排泄在30~ 300mg稱為微量白蛋白尿。,產(chǎn)

16、生蛋白尿的原因很多，一般可分為以下4類。(1)生理性蛋白尿：無器質(zhì)性病變，常見于以下兩種情況：①功能性蛋白屢，見于劇烈運(yùn)動(dòng)、 發(fā)熱、緊張等應(yīng)激狀態(tài)所導(dǎo)致的一過性蛋白尿，多見于青少年，定性試驗(yàn)?zāi)虻鞍锥嗖怀^(+)；②體位性蛋白尿，常見于青春發(fā)育期青少年，于直立和脊柱前凸姿勢時(shí)出現(xiàn)蛋白尿，臥位時(shí)尿蛋白消失，一般蛋白質(zhì)排泄量<lg/d。 (2)腎小球性蛋白尿：腎小球?yàn)V過膜受損，通透性增高，血漿蛋白質(zhì)濾出并超過腎 吸收能力所致的蛋白

17、尿。如病變較輕，尿中出現(xiàn)以白蛋白為主的中小分子量蛋白質(zhì)，稱為選擇性蛋白尿；當(dāng)病變加重，尿中除排泄中小分子量蛋白質(zhì)外，還排泄大分子量蛋白質(zhì)，如IgG等，稱為非選擇性蛋白尿。(3)腎小管性蛋白尿：當(dāng)腎小管結(jié)構(gòu)或功能受損時(shí)，腎小管對正常濾過的小分子量蛋白質(zhì)（如B2微球蛋白、溶菌酶等）重吸收障礙，導(dǎo)致蛋白質(zhì)從尿中排出，稱之為腎小管性蛋白尿。(4)溢出性蛋白尿：血中小分子量蛋白質(zhì)，如多發(fā)性骨髓瘤輕鏈蛋白、血紅蛋白、肌紅蛋白等異常增多，從腎小球

18、濾出，超過了腎小管重吸收閾值所致的蛋白尿。,蛋白尿分類，4類：,腎小球性,腎小管性,溢出性,功能、體位性（生理性）,2.血尿分為肉眼血尿和顯微鏡下血尿兩種。新鮮尿離心沉渣檢查每高倍視野紅細(xì)胞超過3個(gè)，稱為鏡下血尿。尿外觀呈洗肉水樣、血樣、醬油樣或有血凝塊時(shí)，稱為肉眼血尿。詳見本篇第二章。,,3．管型尿尿中管型的出現(xiàn)表示蛋白質(zhì)或細(xì)胞成分在腎小管內(nèi)凝固、聚集，其形成與尿蛋白的性質(zhì)和濃度、尿液酸堿度以及尿量有密切關(guān)系，宜采集清晨尿標(biāo)

19、本做檢查。腎小球或腎小管性疾病可引起管型尿，但在發(fā)熱、運(yùn)動(dòng)后偶可見透明管型，此時(shí)不一定代表腎臟有病變。但若有細(xì)胞管型或較多的顆粒管型與蛋白尿同時(shí)出現(xiàn)，則臨床意義較大。,4、白細(xì)胞尿、膿尿和細(xì)菌尿新鮮尿離心沉渣檢查每個(gè)高倍鏡視野白細(xì)胞超過5個(gè)，稱為白細(xì)胞尿。因蛻變的白細(xì)胞稱為膿細(xì)胞，故白細(xì)胞尿亦稱為膿尿。清潔外陰后無菌技術(shù)下采集的中段尿標(biāo)本，如涂片每個(gè)高倍鏡視野均可見細(xì)菌，或培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)超過105個(gè)／ml時(shí)，稱為細(xì)菌尿，是診斷尿路

20、感染的重要證據(jù)。,（二）腎小球?yàn)V過率測定 單位時(shí)間內(nèi)兩腎生成原尿的量稱為腎小球?yàn)V過率。GFR尚不能直接測定，臨床上只能用一些合適的內(nèi)源性或外源性物質(zhì)的清除率來間接反映GFR。既往多采取留血、尿標(biāo)本測定肌酐，計(jì)算內(nèi)生肌酐清除率的方法來評(píng)估GFR。正常值平均在100±10ml/( min.1.73m2)，女性較男性略低。以上方法評(píng)估GFR繁瑣，不適用于門診長期隨訪患者。因此，目前多采用血清肌酐值帶入公式，估計(jì)GFR ( est

21、imated CFR，eGFR)，其優(yōu)點(diǎn)是不必留24小時(shí)尿。,（三）影像學(xué)檢查 包括超聲顯像、靜脈尿路造影、CT、MRI、腎血管造影、放射性核素檢查等。,（四）腎活檢 為了明確診斷、指導(dǎo)治療或判斷預(yù)后，無禁忌證時(shí)可行腎穿刺活檢。腎活檢對明確各種原發(fā)性腎小球疾病的組織病理學(xué)診斷很有幫助；對部分繼發(fā)性腎小球疾病包括系統(tǒng)性紅斑狼瘡有無腎損害、腎臟病理學(xué)分型、活動(dòng)性和慢性化病變的評(píng)估，以及對遺傳性腎臟疾病，急性腎損傷和移植

22、腎排斥的診斷及鑒別診斷均具有重要價(jià)值。,內(nèi) 容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過率測定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、

23、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,【四、腎臟疾病常見綜合征】 腎臟及其他泌尿系統(tǒng)疾病經(jīng)常會(huì)同時(shí)出現(xiàn)一組臨床癥狀和體征，臨床上稱為綜合征。識(shí)別患者屬于哪一種綜合征對疾病診斷很有幫助。（一）腎病綜合征 各種原因所致的大量蛋白尿( >3. 5g/d)，低白蛋白血癥(<30g/L)，明顯水腫和（或）高脂血癥的臨床綜合

24、征。 （二）腎炎綜合征 以血尿、蛋白尿、水腫和高血壓為特點(diǎn)的綜合征。按起病急緩和轉(zhuǎn)歸，可分為急性腎炎綜合征、急進(jìn)性腎炎綜合征（腎功能急性進(jìn)行性惡化，于數(shù)周至數(shù)月內(nèi)發(fā)展為少尿或無尿的腎衰竭）和慢性腎炎綜合征。,（三）無癥狀尿檢異常包括無癥狀性蛋白尿和（或）血尿，是指輕、中度蛋白尿和（或）血尿，不伴有水腫、高血壓等明顯癥狀。常見于多種原發(fā)性腎小球疾?。ㄈ缒I小球輕微病變、IgA腎病等）和腎小管-間質(zhì)病變。,（四）急性腎衰竭綜合征

25、各種原因引起的血肌酐在48小時(shí)內(nèi)絕對值升高≥26. 4umol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%或尿量<0.5ml / ( kg.h)，持續(xù)超過6小時(shí)，稱為急性腎損傷（acute kidney injury AKI )。急性腎衰竭是AKI的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為少尿、無尿、含氮代謝產(chǎn)物在血中潴留、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。,（五）慢性腎衰竭綜合征 慢性腎臟病( chronic kidney disease，CKD)是指

26、腎臟損傷或腎小球?yàn)V過率3個(gè)月。慢性腎衰竭是慢性腎臟病的嚴(yán)重階段，臨床主要表現(xiàn)為消化系癥狀、心血管并發(fā)癥及貧血、腎性骨病等。,內(nèi) 容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟生理功能1、腎小球?yàn)V過功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過率測定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征

27、,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥及并發(fā)癥的治療4、腎替代治療5、中西醫(yī)結(jié)合治療七、進(jìn)展和展望,【五、腎臟疾病的診斷】 腎臟疾病的診斷應(yīng)盡可能做出病因診斷、病理診斷、功能診斷和并發(fā)癥診斷，以確切反映疾病的性質(zhì)和程度，為選擇治療方案和判定預(yù)后提供依據(jù)。,（一）病因診斷 首先區(qū)別是原發(fā)性

28、還是繼發(fā)性腎臟疾病。原發(fā)性腎臟病包括免疫反應(yīng)介導(dǎo)的腎炎、泌尿系統(tǒng)感染性疾病、腎血管疾病、腎結(jié)石、腎腫瘤及先天性腎病等；繼發(fā)性腎臟病可繼發(fā)于腫瘤、代謝、自身免疫等疾病，乜可見于各種藥物、毒物等對腎臟造成的損害。,（二）病理診斷 對腎炎、腎病綜合征、急性腎損傷及原因不明的蛋白尿和（或）血尿，可通過腎穿刺活檢明確病理類型、探討發(fā)病機(jī)制、明確病因、指導(dǎo)治療和評(píng)估預(yù)后。,正常腎小球,免疫病理,IgG粗大顆粒狀沿毛細(xì)血管壁沉積,電子致密

29、物沉積部位 a上皮下 b基底膜內(nèi) c內(nèi)皮下 d系膜區(qū),（三）功能診斷 臨床上對于診斷急性腎損傷和慢性腎臟病的患者，還要進(jìn)行腎功能的分期診斷。根據(jù)血肌酐和尿量的變化，AKI分為1-3期，詳見本篇第十二章。根據(jù)腎小球?yàn)V過率下降程度，CKD分為1-5期，詳見本篇第十三章。,（四）并發(fā)癥診斷 腎臟病特別是急、慢性腎衰竭可引起全身各個(gè)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括中樞神經(jīng)、呼吸及循環(huán)系統(tǒng)等。,,肌肉骨骼系統(tǒng)腎性骨病生長遲緩,心

30、血管系統(tǒng)高血壓心力衰竭心包炎,代謝葡萄糖耐量降低，負(fù)氮平衡，高脂血癥，代酸,內(nèi)分泌系統(tǒng)甲低，甲旁亢，垂體-性腺功能失調(diào),皮膚瘙癢、干燥、脫屑和顏色改變，尿素霜,呼吸系統(tǒng)庫氏呼吸，氨臭，纖維性胸膜炎，肺水腫,消化系統(tǒng)食欲不振、厭食、惡心、嘔吐或腹瀉，潰瘍性炎癥,神經(jīng)系統(tǒng)頭痛、頭昏、煩燥不安、抑郁、嗜睡甚至昏迷，周圍神經(jīng)病變,血液和免疫貧血出血傾向易感染,尿毒癥,,,,,,,,,,內(nèi) 容,一、腎臟基本結(jié)構(gòu)二、腎臟

31、生理功能1、腎小球?yàn)V過功能2、腎小管重吸收和分泌功能3、腎臟的內(nèi)分泌功能三、腎臟疾病的檢查1、尿液檢查2、腎小球?yàn)V過率測定3、影像學(xué)檢查4、腎活檢四、腎臟疾病常見綜合征1、腎病綜合征2、腎炎綜合征3、無癥狀尿檢異常4、急性腎衰竭綜合征5、慢性腎衰竭綜合征,五、腎臟疾病的診斷1、病因診斷2、病理診斷3、功能診斷4、并發(fā)癥診斷六、腎臟疾病的防治原則1、一般治療2、針對病因和發(fā)病機(jī)制的治療3、合并癥